1、指引導管的選擇與使用上海交通大學附屬胸科醫(yī)院上海市胸科醫(yī)院 方唯一2009年1月11日 哈爾濱“If I had an enemy, I would teach him to perform angioplasty.”Andreas Gruentzig, M.D.1979器械如何選擇？什么樣的病變？指引導管？指引導絲？球囊？支架：BMS？DES？導管管腔的大小6F7F8F10F 9F .070”.078”.088”.098”.110”5F.056”1 FR = .013” = 0.33 mm指引導管的作用:作為導絲、球囊和支架的輸入通道支撐導絲、球囊和支架送入冠脈內(nèi)推注造影劑監(jiān)測動脈壓力指引導

2、管選擇的要求*主動脈根部的直徑 (wide, normal, narrow)冠脈開口的位置 (high, low; anterior, posterior)冠脈起始段的走勢 (superior, horizontal, inferior)必要的后座支撐力* MOST IMPORTANT REQUIREMENT: CO-AXIAL ALIGNMENT同軸性Non-Coaxial Coaxial常見的左冠起始段走勢HorizontalInferiorSuperior常見的右冠起始段走勢HorizontalInferiorSuperior指引導管頭端的長度3.04.05.0Judkins LeftP

3、SP = Primary CurveS = Secondary CurveTip Length = P-S distance (cm)指引導管頭端的長度Judkins RightSPTip Length = P-S distance (cm)P = Primary CurveS = Secondary Curve3.04.05.0指引導管頭端的長度SPT1.02.03.0Tip Length = P-S distance (cm)P = Primary CurveS = Secondary CurveT = Tertiary CurveAmplatz Left指引導管頭端的長度TSP1.02.

4、03.0Tip Length = P-S distance (cm)P = Primary CurveS = Secondary CurveT = Tertiary CurveAmplatz Right導管彎曲段的長度Tip OrientationShorter curve: may be useful for superior orientationLonger curve: May be useful for inferior orientation冠脈開口的變異1. RCA - normal2. RCA - high, anterior3. RCA - Left sinus, poste

5、rior4. LCA - normal5. LCA - high, anterior前后21345LAO 40RSVLSV左冠指引導管的選擇NormalJL4, EBUXB,BL主動脈根部增寬JL5, VL4,GL4, EBUXB,BL開口上移AL3, VL4,GL4, EBUXB,BL短左主干JL4 Short Tip, JL3.5旋轉(zhuǎn) JL 導管逆時針旋轉(zhuǎn)利于進入 LAD *順時針旋轉(zhuǎn)利于進入 LCX *Assumes tip is engaged in left main; clockwise rotation will turnprimary curve anteriorly, and

6、 the tip will point posteriorly左 Amplatz 導管StandardShort-tipAmplatz 撤出方法Advance catheterRotate tip away from ostiumRCA 變異水平開口向上走行向下走形右冠指引導管的選擇NormalJR4Shepherds CrookArani 75Ant. Origin (Right cusp)MultipurposeInferior OrientationModified Right AmplatzSuperior OriginMultipurposeDilated RootLeft Ampl

7、atz 2橋血管IMASVG指引導管的選擇:SVG to LCA1. 開口段向上 - HS, LCB, AL RAO 30122. 開口段水平走形 - JR, AR, AL指引導管的選擇:SVG to RCA (or LPDA)1. 水平- JR4, RCB, AR, ALMP12LAO 302. 向下- MP, AL, AR, RCB內(nèi)乳動脈（IMA）LCBIMA指引導管的選擇: IMA*IMA 專用導管: standardLCB: IMA 專用導管不能夠著時JR: 經(jīng)橈動脈途徑* Dont be “l(fā)ocked-in” to the AP projectionShallow RAO, LA

8、O views are very useful in “tough cases”后座支撐力 良好選擇的指引導管應該是定位性好，并能為導絲、球囊、支架等的輸送提供良好的支撐力被動支撐力（Passive Support）: 指引導管的頭尖固定在冠脈開口的位置，支撐力適中。主動支撐力（Active Support）: 通過旋轉(zhuǎn)、深插指引導管等操作方法，使指引導管提供更好的支撐力。支撐力的重要性Long LesionTortuosityTight Stenosis導管支撐力同軸性易調(diào)整，但支撐力差同軸性易調(diào)整， 依托主動脈竇可提供較好的支撐力調(diào)整同軸性后依托主動脈璧可提供很好的支撐力JR4Hockey

9、 Stick EBU/XB/BL常用的、但支撐力較弱的指引導管Left Coronary CurvesShort-Tip Left CurvesRight Coronary CurvesBypass Graft Curves支撐力較強的指引導管依托同側冠狀竇提供附加的支撐力Amplatz Coronary CurvesMultipurpose Curves強支撐力指引導管依托主動脈璧提供最大支撐力EBU (Extra Back Up) Curves /XB/BL指引導管選擇Arani 75 -Support from aortaAmplatz -Support from sinusEl Gam

10、al, Hockey Stick -Support from sinusRight Voda -Support from aortaJR4, IM -Avoid; no supportDeep-Seating Maneuver* Rarely necessary with contemporary equipment右冠常用：JR左冠常用：XB,EBU,JL用指引導管監(jiān)測壓力注意：帶側孔的指引導管可以提供部分血流灌注，但不能防止指引導管損傷冠狀動脈開口NormalVentricularizationDamped超強后坐力指引導管 Extra Backup (XB)形狀選擇 左冠狀動脈Extra

11、 Backup (XB)在歐美國家，已取代JL成為首選的指引導管型號選擇較標準JL導管小0.5：JL 4=XB 3.5較標準JL導管支撐力增加67% 可以嵌入LCX & LAD應用于橈動脈介入時支撐力較JL強形狀選擇 左冠狀動脈Extra Backup LAD (XBLAD)同樣適用于橈動脈介入，支撐力也優(yōu)越型號選擇較標準JL導管小0.5JL 4=XBLAD 3.5較標準JL導管支撐力增加50% 適用于左冠脈開口向前或向后的病例。Extra Backup Left6F JL 46F XB 3.56F XBLAD 3.5Guide Tip出色的支撐力簡單及復雜病變更柔軟的頭端可以輕柔的向下深插額

12、外支撐力簡單及復雜病變LCA - LCX一般支撐力簡單病變LCAXBC XBC 3.5 ：為處理左冠病變提供了額外的支撐力，可用于正常開口或開口向上、向下的病例，也可應用于橈動脈介入。頭端嵌入技巧: 預先將造影鋼絲伸到主動脈瓣水平，將導管也沿鋼絲向前推進到主動脈瓣。撤出鋼絲23cm，使導管恢復本來形狀。輕輕向后提拉導管即可使其嵌入LCA內(nèi)。注意：導管插入LCA時一定不要扭轉(zhuǎn)。XBC比相應的JL的尺寸小0.5 F（如果JL 4造影導管能夠充分嵌入，需選擇 XBC3.5； 同樣的，JL 5能夠充分嵌入，只需選用XBC 4.5）。XBCXBC ：開口向下走形XBC Inferior Take-off

13、 XBC 3.5 ：為處理左冠病變提供了額外的支撐力，可用于正常開口或開口向上、向下的病例，也可應用于橈動脈介入。頭端送入技巧: 預先將造影鋼絲伸到主動脈瓣水平，將導管也沿鋼絲向前推進到主動脈瓣。撤出鋼絲23cm，使導管恢復本來形狀。輕輕向后提拉導管，使頭端指向下方，即可使其嵌入向下開口的LCA內(nèi)。注意：導管插入LCA時一定不要扭轉(zhuǎn)。XBC比相應的JL的尺寸小0.5 F（如果JL 4造影導管能夠充分嵌入，需選擇 XBC3.5； 同樣的，JL 5能夠充分嵌入，只需選用XBC 4.5）。XBC Superior Take-offXBC Superior Take-off XBC 3.5 頭端嵌入技

14、巧: 預先將造影鋼絲伸到主動脈瓣水平，將導管也沿鋼絲向前推進到主動脈瓣。撤出鋼絲23cm，使導管恢復本來形狀。輕輕向前推送導管，使頭端向上翹起，即可使其嵌入向上開口的LCA內(nèi)。注意：導管插入LCA時一定不要扭轉(zhuǎn)。XBC比相應的JL的尺寸小0.5 F（如果JL 4造影導管能夠充分嵌入，需選擇 XBC3.5； 同樣的，JL 5能夠充分嵌入，只需選用XBC 4.5）。XB vs. XBC哪種形狀的導管能更多、更平滑的貼附升主動脈側壁？XBRCAXBRCA 通過對側壁提供了額外的后座力。 適用于開口向上的RCA。相比Amplatz而言，操作更加安全，支撐力更強，支架通過性更好。頭端嵌入技術: 預先將造

15、影鋼絲伸到主動脈瓣水平，將導管也沿鋼絲向前推進到主動脈瓣。撤出鋼絲使導管恢復本來形狀。 導管的頭端指向LCA，但位于LCA開口處的下方。緩慢順時針旋轉(zhuǎn)導管180度，導管則指向了RCA。輕輕向后提拉導管即可使其嵌入RCA內(nèi)。由于可造成主動深插的傾向，不推薦用于主動脈根部狹小的病例。XBRXBRCA 通過對側壁提供了額外的后座力，適用于開口向下的RCA。頭端嵌入技術: 預先將造影鋼絲伸到主動脈瓣水平，將導管也沿鋼絲向前推進到主動脈瓣。撤出鋼絲使導管恢復本來形狀，導管的頭端即直接指向RCA。輕輕向后提拉導管即可使其嵌入RCA內(nèi)。 注意在嵌入RCA時不要扭轉(zhuǎn)guiding。由于可造成主動深插的傾向，不

16、推薦用于主動脈根部狹小的病例。 所有的5F導管 、部分6F導管 頭端長度達16mm易于主動深插 、增強后座支撐力 在整個手術過程中改善頭端的 可視性獨特的長頭端設計5F JR4 長頭端指引導管深插在扭曲的RCA治療PDA遠端病變獨一無二的長頭端設計病 例Left Main Stenosis指引導管要求：同軸性好，不需強支撐力GUIDE:JL4LCx: 起源之角、彎曲多Right angle take offSignificant tortuosityDistal target lesion指引導管要求：同軸性好，支撐力強GUIDE: EBU, XB, ALLAD: 完全閉塞指引導管要求： 同軸

17、性好，支撐力強GUIDE: JL4、XB、EBU、APLSimple lesionRCA: 水平狀起源指引導管要求：同軸性好GUIDE: JR4 STJR 3.5AR 1RCA:水平狀起源Very tortuous vessel指引導管要求：同軸性好，支撐力強GUIDE: AR, HS, Voda-RRCA: 起源位置高、朝前指引導管要求：同軸性好GUIDE: ALHockey stickMultipurpose RCA: 簡單病變要求：同軸性好 由于開口位置高，JR4不一定能靠得上開口GUIDE: ALHockey stickMultipurpose JROstial RCA: 向下發(fā)出指引導管要求：同軸性好不必要求支撐力強操控水平要求高GUIDE: JR4JR4 STJR 3.5RCA: 直角彎曲指引導管要求：同軸性好簡單病變，不要求強支撐力病變漸進性變細，不能使用ALGUIDE: Hockey stick、AL1IMAXBRCAVerytortuousRCA:直角彎曲指引導管要求：同軸性好、支撐力強GUIDE: Hockey stickALXBRCALong shepherds crookSVG to LAD: 橋開口病變JR4ISSUES: Co-axial alignment (JR4 is OK, but slightly sho