1、機(jī)械通氣的撤離技術(shù)韶關(guān)市第一人民醫(yī)院歐相林 主任撤離的必要性和重要性VAPVALI呼吸機(jī)依賴呼吸肌萎縮費(fèi)用增加生活質(zhì)量低下 呼吸機(jī)的撤離必須在病人病情改善時(shí)就開始。在帶呼吸機(jī)的時(shí)候就要想到呼吸機(jī)的撤離。 呼吸機(jī)的撤離是一個(gè)主動(dòng)的，有計(jì)劃的，專業(yè)的過程。影響呼吸機(jī)撤離的因素呼吸衰竭長期機(jī)械通氣病理生理因素呼吸衰竭型呼吸衰竭型呼吸衰竭或者：泵衰竭：常指CNS受抑制或神經(jīng)肌肉功能障礙，有的易恢復(fù)，中樞神經(jīng)肌肉病變者恢復(fù)慢。肺衰竭：氣道阻塞性疾病或肺組織疾病，哮喘恢復(fù)快，ARDS恢復(fù)慢，COPD很易產(chǎn)生呼吸機(jī)依賴。呼吸衰竭呼吸衰竭泵衰竭通氣功能障礙高碳酸血癥中樞功能低下肺衰竭氣體交換功能障礙低氧血癥呼

2、吸衰竭阻塞性通氣功能障礙長期機(jī)械通氣呼吸驅(qū)動(dòng)功能低下氣體交換功能障礙精神依賴呼吸肌疲勞：致泵衰竭，主要的原因同時(shí)存在：目前最好的解釋長期機(jī)械通氣營養(yǎng)和代謝功能低下電解質(zhì)紊亂內(nèi)分泌紊亂蛋白質(zhì)合成減少，分解增加慢性低氧血癥、慢性高碳酸血癥貧血呼吸功持續(xù)增加 慢性心血管功能不全 呼吸肌氧供障礙 機(jī)械通氣應(yīng)用不當(dāng)導(dǎo)致回心血量減少 鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、麻醉、肌松等麻醉藥品的使用 神經(jīng)肌肉阻滯劑的使用 神經(jīng)元病、腦損傷影響呼吸肌力量、耐力的因素：影響撤機(jī)的病理生理因素呼吸中樞驅(qū)動(dòng)障礙膈神經(jīng)功能的損害呼吸肌功能呼吸肌泵負(fù)荷增加精神心理因素：呼吸機(jī)心理依賴呼吸中樞驅(qū)動(dòng)障礙表現(xiàn)為撤機(jī)后呼吸性酸中毒降低：損害呼吸中樞功能

3、，如神經(jīng)結(jié)構(gòu)損害，中樞性睡眠呼吸暫停綜合癥，半饑餓，鎮(zhèn)靜劑使用，代堿，呼堿提高：易引起呼吸肌疲勞P0.1呼吸中樞驅(qū)動(dòng)能力常用P0.1表示，即在吸氣用力開始0.1S時(shí)對(duì)抗閉合氣道產(chǎn)生的氣道壓通常使用口腔閉合壓表示正常人1015ml/kgFEV110ml/kgPimax-25cmH2OMV2MV paO260mmHg(fiO20.35)p(A-a)O2200mmHg自主呼吸或相當(dāng)于自主呼吸時(shí)，Ph7.3通氣泵功能參數(shù)氣體交換參數(shù)P0.1正常值-20cmH2O，不能脫機(jī)1015 ml/Kg呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性(Crs)Crs =VT/ (pplat-PEEP)(無氣流時(shí),即為靜態(tài)順應(yīng)性）正常值為60100

4、ml/cmH2O撤機(jī)指標(biāo):33ml/cmH2O每分通氣量(MV)和最大通氣量MV正常值為4-10L/min,當(dāng)MV10L /min時(shí)可以預(yù)測脫機(jī)MMV是反映氣道-肺組織阻力及呼吸肌最大力量的綜合指標(biāo),正常值為50-250L/min.當(dāng)MV2*MV時(shí)即可以預(yù)測撤機(jī)成功率高淺快呼吸反映呼吸功能低下的較敏感指標(biāo)RR25次/min，則成功率下降RR35次/min，則不建議撤機(jī)RR增加與VT降低相關(guān)呼吸指數(shù)f/VT稱為淺快呼吸指數(shù)105，難于撤機(jī)是判斷撤機(jī)成功率的重要指標(biāo)，準(zhǔn)確度高胸腹運(yùn)動(dòng)同向運(yùn)動(dòng)反常運(yùn)動(dòng)三凹征綜合指標(biāo)CORPCdynPImax(PaO2/PAO2)/RRCORP綜合評(píng)價(jià)肺臟氣體交換功能

5、，能反映維持正常呼吸時(shí)呼吸系統(tǒng)的綜合能力較準(zhǔn)確預(yù)測撤機(jī)較復(fù)雜壓力時(shí)間指數(shù)(PTI)：復(fù)雜體格檢查撤機(jī)原則由呼吸機(jī)工作轉(zhuǎn)為呼吸肌獨(dú)立工作的過程適當(dāng)?shù)暮粑∮?xùn)練計(jì)劃呼吸機(jī)鍛煉，至呼吸肌輕微疲勞增加呼吸負(fù)荷或撤機(jī)時(shí)間漸進(jìn)性訓(xùn)練常規(guī)撤機(jī)方法直接停機(jī)法單獨(dú)T管法T管聯(lián)合CPAP撤機(jī)法間斷停機(jī)SIMV撤機(jī)法PSV撤機(jī)法SIMVPS法 SBT30-120分鐘，文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)觀察 30分鐘與 120 分鐘的拔管成功率無差異進(jìn)行一次SBT試驗(yàn)，沒有必要一天內(nèi)多次反復(fù)的進(jìn)行SBT 呼吸系統(tǒng)異常很少在數(shù)小時(shí)內(nèi)恢復(fù)，因此 1 天內(nèi)頻繁的 SBT 對(duì)患者沒有幫助直接停機(jī)法外科術(shù)后無基礎(chǔ)疾病單獨(dú)T管法經(jīng)T型塑料管呼吸濕化的氣體

6、不易發(fā)生心、肺功能紊亂從輔助通氣開始不預(yù)設(shè)時(shí)間，出現(xiàn)疲勞時(shí)停止T管聯(lián)合CPAP撤機(jī)法符合人體生理CPAP緩解插管的阻力，對(duì)抗PEEPi，改善氧合T管撤機(jī)法溝通調(diào)節(jié)參數(shù)，監(jiān)測生命體征醫(yī)務(wù)人員在床旁停鎮(zhèn)靜劑體位通過T管呼吸已經(jīng)加熱、濕化的氧氣，氧濃度提高10以上，流量3倍于病人的自主通氣量，監(jiān)測生命體征7天者可早期拔管，較長或基礎(chǔ)疾病、老年、COPD應(yīng)慎重改良的T管撤機(jī)法導(dǎo)管補(bǔ)償（TC）TC不是一種模式，只是一種自主呼吸方式可精確克服氣流通過人工氣道額外產(chǎn)生的阻力復(fù)合式壓力支持（更有效地抵消導(dǎo)管阻力）使預(yù)設(shè)的PEEP值在吸氣過程中病人氣管內(nèi)保持恒定導(dǎo)管補(bǔ)償（TC）設(shè)置示意圖只需要設(shè)定導(dǎo)管類型和尺寸

7、以及%支持度呼吸機(jī)自動(dòng)進(jìn)行適當(dāng)?shù)闹С种С职俜直葘?dǎo)管尺寸導(dǎo)管類型TC有哪些優(yōu)點(diǎn)？使用方便只需要設(shè)定導(dǎo)管類型和尺寸以及%支持度呼吸機(jī)自動(dòng)進(jìn)行適當(dāng)?shù)闹С趾粑ψ畹团cCPAP或T型管呼吸相比提高病人的舒適度能隨著病人呼吸驅(qū)動(dòng)的變化而變化 間斷停機(jī)法溝通調(diào)節(jié)參數(shù)，監(jiān)測生命體征醫(yī)務(wù)人員在床旁停鎮(zhèn)靜劑體位白天停機(jī)，時(shí)間逐漸延長，觀察生命體征PSV撤機(jī)法溝通醫(yī)務(wù)人員在床旁停鎮(zhèn)靜劑體位降低PS水平，每次25cmH2O，觀察生命體征當(dāng)PS在10cmH2O以下(一般57)，可以使用T管法停機(jī)如果病人情況好，在PS下46h后可以在PS下直接拔管PS用于客服呼吸機(jī)管道和氣管插管的阻力SIMVPS法溝通醫(yī)務(wù)人員在床旁停鎮(zhèn)

8、靜劑體位降低f,每小時(shí)2次/min，直至情況惡化當(dāng)f4次/min時(shí)，降低PS，方法同PSV撤機(jī)法新型通氣方法成比例輔助通氣(PAV)容量支持通氣(VSV)壓力調(diào)節(jié)容量控制通氣(PRVCV)雙向氣道正壓通氣(BIPAP)指令分鐘通氣法(MMV)自適應(yīng)支持通氣(ASV)成比例輔助通氣(PAV)呼吸機(jī)按照患者瞬間吸氣努力的大小成比例的提供壓力輔助輔助百分比成比例輔助通氣(PAV)監(jiān) 測 界 面參 數(shù) 設(shè) 置成比例輔助通氣(PAV)通過降低輔助水平實(shí)現(xiàn)4060的輔助水平最佳當(dāng)輔助水平設(shè)定 Vt VT (600 ml)VT (400 ml) 需求 降低& 自主呼吸潮氣量5ml/kg、VC、 PImax吸

9、氧30min-2h，動(dòng)脈血pH7.3，PaO260mmHg拔管前準(zhǔn)備上午拔管前1530min地米靜推(小兒)、霧化備好搶救用物吸盡口腔分泌物后，抽空氣囊吸痰適量增加吸氧濃度經(jīng)鼻氣管插管滴石蠟油拔管程序清理分泌物松cuff深吸氣拔管：動(dòng)作靈敏醫(yī)務(wù)人員在床旁坐位或半臥位拔管后觀察和處理觀察生命體征及缺氧指征喉部有無吸氣性干啰音氣道阻塞征象者地米霧化明顯喉頭水腫者密切觀察必要時(shí)面罩吸氧復(fù)查動(dòng)脈血?dú)獍喂苁“喂?日內(nèi)重新插管喉部、會(huì)厭保護(hù)功能低下，發(fā)生誤吸喉頭水腫病情變化延遲拔管指針氣道保護(hù)功能尚未恢復(fù)，易發(fā)生誤吸上氣道易于阻塞咳嗽反射能力較差，主動(dòng)咳嗽不足有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫通氣是現(xiàn)在越來越熱門的脫機(jī)技術(shù)

10、主要用于COPD病人脫機(jī)在其他疾病中也越來越廣泛可以有效的減少有創(chuàng)通氣使用的時(shí)間肺部感染控制窗當(dāng)建立人工氣道有效地引流痰液及合理地應(yīng)用抗生素后, 支氣管一肺部感染往往可以較為迅速地在短期內(nèi)得到控制, 臨床上表現(xiàn)為痰液量減少、粘度變稀、痰色轉(zhuǎn)白, 體溫下降, 白細(xì)胞計(jì)數(shù)降低, 胸片上支氣管一肺部感染影消退。我們將這一肺部感染得到控制的階段命名為“ 肺部感染控制窗”.肺部感染控制窗在感染控制后, 由于氣道阻塞狀態(tài)和呼吸肌疲勞仍然存在, 自主通氣功能不能滿足機(jī)體需要, 需繼續(xù)使用機(jī)械通氣,使機(jī)械通氣的時(shí)間延長, 而在延長的機(jī)械通氣過程中, 由于存在人工氣道, 易于發(fā)生下呼吸道感染和呼吸機(jī)相關(guān)肺(VA

11、P).使治療過程反復(fù), 撤機(jī)過程亦反復(fù)和延遲, 甚至造成呼吸機(jī)依賴狀態(tài)。什么是序貫通氣肺部感染控制窗的出現(xiàn)意味著患者的主要矛盾已經(jīng)集中于通氣功能不良, 氣道分泌物引流的問題已經(jīng)退居次要位置。序貫通氣通常是指急性呼吸衰竭患者行有創(chuàng)通氣后,在未達(dá)到拔管-撤機(jī)標(biāo)準(zhǔn),但已經(jīng)出現(xiàn)肺部感染控制窗時(shí)即撤離有創(chuàng)通氣,繼之以無創(chuàng)通氣,從而減少有創(chuàng)通氣時(shí)間,與有創(chuàng)通氣相關(guān)的并發(fā)癥也因之減少。無創(chuàng)、有創(chuàng)通氣的區(qū)別在于呼吸機(jī)與患者的連接方式兩者的根本區(qū)別： 呼吸機(jī)與患者的連接方式不同， 無創(chuàng)通氣：以口/鼻面罩和患者相連有創(chuàng)通氣：需建立有創(chuàng)人工氣道 （氣管插管或氣管切開）無創(chuàng)相對(duì)于有創(chuàng)通氣的優(yōu)劣無法提供有效的氣道管理不

12、能確保高度的和精確的 通氣支持水平無創(chuàng)通氣不建立有創(chuàng)人工氣道呼吸機(jī)相關(guān)肺炎等嚴(yán)重并 發(fā)癥明顯減少患方易于接受上、停呼吸機(jī)調(diào)節(jié)余地大患者需要正壓通氣不太需要有創(chuàng)人工氣道的保護(hù)和支持時(shí)應(yīng)用無創(chuàng)通氣無創(chuàng)相對(duì)于有創(chuàng)通氣的優(yōu)劣將人工氣道與正壓通氣的作用區(qū)分開有創(chuàng)人工氣道的治療作用氣道保護(hù)（氣道分泌物引流、防止誤吸）保證強(qiáng)有力的通氣支持正壓通氣的治療作用從“插管上機(jī)、撤機(jī)拔管” 到“上機(jī)不插管、拔管不撤機(jī)”“拔管不撤機(jī)”即為序貫通氣序貫通氣實(shí)施的必要性有創(chuàng)通氣的撤離是討論和關(guān)注的焦點(diǎn)撤機(jī)的時(shí)機(jī)判斷成為難題長期上機(jī)帶來明顯不利影響上機(jī)時(shí)間越長，副作用越大VAPArtificial Airway Associ

13、ated Pneumonia過早撤機(jī)也有問題撤機(jī)-拔管失敗后再插管*HAP呈8倍病死率呈6-12倍*Evidence-Based Guidelines for Weaning and Discontinuing Ventilatory Support CHEST / 120 /6 /DECEMBER, 2001 SUPPLEMENT序貫通氣實(shí)施的必要性對(duì)肺部感染不顯著的患者可以呼吸力學(xué)試驗(yàn)作為切換點(diǎn)支氣管-肺部感染明顯的患者，以PIC窗的出現(xiàn)作為切換點(diǎn)，更符合COPD急性加重的治療規(guī)律肺部感染控制窗的判斷支氣管一肺部感染影較前明顯吸收, 無明顯融合斑片影.機(jī)械通氣支持水平可下調(diào)至SIMV,頻率

14、10-12次/分, PSV水平10-12cmH2O.痰量較前明顯減少, 痰色轉(zhuǎn)白或變淺, 粘度降低并在度以下.同時(shí)至少伴有下述指標(biāo)中的1項(xiàng):體溫較前下降并低于38 外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)低于10000個(gè)/mm3較前下降2000個(gè)/mm3以上.以肺部感染控制窗為切換點(diǎn)行序貫通氣的局限性支氣管肺部感染不是COPD急性加重的主要誘因出現(xiàn)PIC窗時(shí)患者呼吸力學(xué)狀況嚴(yán)重紊亂一般狀況過差已行氣管切開序貫通氣的關(guān)鍵這種方式實(shí)際上是將支氣管一肺部感染和通氣功能不全、呼吸肌疲勞這兩大影響上機(jī)和撤機(jī)的問題分兩個(gè)階段采取不同的方法解決.第一階段, 即機(jī)械通氣初期, 當(dāng)感染和通氣功能不全同時(shí)存在時(shí), 采用經(jīng)人工氣道有創(chuàng)通氣

15、的方法, 有效地引流痰液, 改善通氣, 迅速解決感染和嚴(yán)重通氣不良問題.而當(dāng)進(jìn)人第二階段, 即當(dāng)感染一旦獲得有效控制感染控制窗出現(xiàn), 此時(shí)通氣不良雖有所緩解但仍需機(jī)械通氣輔助時(shí), 及時(shí)拔除人工氣道以避免其以后可能引起的相關(guān)感染和其它合并癥, 改用無論是從生理上還是心理上均較易撤機(jī)的無創(chuàng)機(jī)械通氣, 繼續(xù)解決呼吸肌疲勞和通氣功能不良問題。序貫通氣的關(guān)鍵采用這種序貫機(jī)械通氣方法的關(guān)鍵是及時(shí)、準(zhǔn)確地把握肺部感染控制窗。從插管上機(jī)和進(jìn)行抗感染等綜合治療開始, 即應(yīng)積極“ 朝思暮想”地尋找適宜的拔管和改用無創(chuàng)機(jī)械通氣的時(shí)機(jī)。在這里需要充分地理解“ 窗” 的概念, 因?yàn)橐坏╁e(cuò)過, 以后發(fā)生VAP將造成病情反

16、復(fù)并延長機(jī)械通氣時(shí)間, 甚至形成呼吸機(jī)依賴和最終導(dǎo)致治療失敗。本方法應(yīng)用中的另一個(gè)關(guān)鍵問題是正確操作無創(chuàng)性機(jī)械通氣.序貫通氣的監(jiān)測實(shí)行早期有創(chuàng)-無創(chuàng)機(jī)械通氣序貫撤機(jī)過程中,患者的呼吸和循環(huán)功能穩(wěn)定,能夠平穩(wěn)地接受由有創(chuàng)性機(jī)械通氣向無創(chuàng)性機(jī)械通氣治療的轉(zhuǎn)換。若在拔管后僅以鼻導(dǎo)管吸氧,則使呼吸肌吸氣負(fù)荷增加,從而導(dǎo)致呼吸功耗增加,使呼吸肌疲勞加重,通氣功能惡化,最終導(dǎo)致撤機(jī)失敗和再次插管上機(jī)。無創(chuàng)機(jī)械通氣更符合患者生理特點(diǎn),在輔助患者的通氣時(shí),能明顯減輕呼吸肌負(fù)荷,穩(wěn)定和改善呼吸肌功能,從而使COPD 患者平穩(wěn)地過渡到完全撤機(jī).序貫通氣的意義有創(chuàng)機(jī)械通氣的時(shí)間大大縮短發(fā)生VAP機(jī)會(huì)顯著減少降低IC

17、U住院日和平均住院日有效地改進(jìn)了治療效果降低了醫(yī)療費(fèi)用謝謝每一次的加油，每一次的努力都是為了下一次更好的自己。7月-227月-22Wednesday, July 27, 2022天生我材必有用，千金散盡還復(fù)來。00:16:5800:16:5800:167/27/2022 12:16:58 AM安全象只弓，不拉它就松，要想保安全，常把弓弦繃。7月-2200:16:5800:16Jul-2227-Jul-22得道多助失道寡助，掌控人心方位上。00:16:5800:16:5800:16Wednesday, July 27, 2022安全在于心細(xì)，事故出在麻痹。7月-227月-2200:16:5800:16:58July 27, 2022加強(qiáng)自身建設(shè)，增強(qiáng)個(gè)人的休養(yǎng)。2022年7月27日12:16 上午7月-227月-22擴(kuò)展市場，開發(fā)未來，實(shí)現(xiàn)現(xiàn)在。27 七月 202212:16:58 上午00:16:587月-22做專業(yè)的企業(yè)，做專業(yè)的事情，讓自己專業(yè)起來。七月 2212:16 上午7月-2200:16July 27, 2022時(shí)間是人類發(fā)展的空間。2022/7/27 0:16:5800: