1、第十三章 酒精中毒性精神障礙第一節(jié) 概 述酒精中毒（alcoholism），簡稱為酒中毒，是由于過度飲酒引起的器質(zhì)性精神障礙。病人長期地大量飲酒，造成軀體和精神二方面都有病理改變，社會(huì)功能也有嚴(yán)重?fù)p害。 近來，許多學(xué)者十分關(guān)注與酗酒有關(guān)的社會(huì)問題：如慢性酒精中毒與高離婚率、分居率有密切關(guān)系；酒與暴力犯罪，包括與強(qiáng)奸、詐騙、虐待兒童、兇殺有較多的關(guān)聯(lián)性；慢性酒精中毒產(chǎn)生抑郁也是導(dǎo)致自殺的一個(gè)危險(xiǎn)因素；在交通事故中因酒中毒或酒后開車而肇事者所占的比例亦很高。7/27/20221第十三章 酒中毒所致精神障礙一、酒精的代謝動(dòng)力學(xué) 經(jīng)口攝入的酒精（乙醇），多數(shù)在小腸的上部吸收，經(jīng)血液循環(huán)進(jìn)入全身的臟器，

2、在肝臟經(jīng)乙醇脫氫酶氧化為乙醛，再經(jīng)乙醛脫氫酶氧化為乙酸，最后氧化為二氧化碳和水。體內(nèi)的酒精約90被氧化，約10%經(jīng)呼吸、汗、尿排泄。千克體重的成人平均每小時(shí)氧化酒精約10克。影響酒精效應(yīng)的因素不全依賴于飲用了多少酒量，而在于有多少酒精被吸收進(jìn)入血液中。7/27/20222第十三章 酒中毒所致精神障礙二、酒精對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響 酒中毒時(shí)可使血腦屏障通透性增高，所以酒中毒時(shí)神經(jīng)系統(tǒng)的損害是嚴(yán)重和廣泛的。一般來說，飲酒量或血液內(nèi)酒精的濃度不同，其抑制的程度及范圍也不同。酒精首先抑制的是大腦皮層，使皮層下釋放，表現(xiàn)為健談、控制力下降、情感高漲到欣快、輕度行為障礙。隨著飲酒量的增加，抑制也進(jìn)一步加深，

3、出現(xiàn)所謂的醉酒狀態(tài)，講話隨便、口齒不清、動(dòng)作精確性差、步態(tài)不穩(wěn)、自我控制能力下降。其后大腦處于高度抑制狀態(tài)，醉倒不起，嘔吐、便溺全然不知。嚴(yán)重者引起延髓中樞性損害，可導(dǎo)致呼吸衰竭而死亡。7/27/20223第十三章 酒中毒所致精神障礙三、 酒依賴形成的相關(guān)因素遺傳因素生化因素心理因素社會(huì)因素7/27/20224第十三章 酒中毒所致精神障礙酒精是一種麻醉劑，親神經(jīng)物質(zhì)。WHO對(duì)酒中毒者定義為：“過分飲酒者，他們對(duì)酒的依賴已達(dá)到這樣的程度：在身體與精神健康方面，在人與人之間的關(guān)系方面，以及社會(huì)與經(jīng)濟(jì)功能出現(xiàn)了明顯的障礙或沖突?！比粢淮未罅匡嬀疲沙霈F(xiàn)急性神經(jīng)精神癥狀，長期飲用可產(chǎn)生酒依賴，酒精中毒

4、性精神障礙，甚至出現(xiàn)不可逆的神經(jīng)系統(tǒng)損害。7/27/20225第十三章 酒中毒所致精神障礙（一）急性酒精中毒 1.普通醉酒 普通也稱單純醉酒，是指一次大量飲酒，引起的急性中毒。臨床癥狀的嚴(yán)重程度與患者血液酒精含量及酒精代謝速度有關(guān)。在醉酒初期，醉酒者的自我控制能力減退，言語增多，內(nèi)容流于夸大；情緒興奮，出現(xiàn)與環(huán)境不協(xié)調(diào)的歡樂，但情緒不穩(wěn)定，具有易激惹和發(fā)泄特點(diǎn)；動(dòng)作也在醉酒時(shí)增多，行為變得輕浮，常顯挑釁性，有時(shí)不顧后果。但不會(huì)出現(xiàn)錯(cuò)覺、幻覺和妄想。部分醉酒者情緒消沉、少語、疏泄性悲泣，或者出現(xiàn)困倦。與此同時(shí)，絕大多數(shù)醉酒者發(fā)生構(gòu)音不清、共濟(jì)失調(diào)、步態(tài)不穩(wěn)等所謂酩酊狀態(tài)。并伴有心率加快、呼吸急促

5、、面潮紅或蒼白、出汗、嘔吐等。若醉酒進(jìn)一步發(fā)展，則出現(xiàn)意識(shí)障礙，如意識(shí)清晰度下降或意識(shí)范圍狹窄，乃至出現(xiàn)嗜睡、昏睡甚至昏迷。一般都可自然恢復(fù)，醒后多數(shù)對(duì)飲酒過程能夠回憶。7/27/20226第十三章 酒中毒所致精神障礙2病理性醉酒 酒精引起的特異性反應(yīng)，往往在一次少量飲酒后突然發(fā)生。主要表現(xiàn)為，明顯的意識(shí)障礙（朦朧狀態(tài)或譫妄狀態(tài)）。多伴有片斷的恐怖性幻覺和被害妄想，表現(xiàn)極度緊張、恐懼和精神運(yùn)動(dòng)性興奮。在幻覺、妄想的影響下，患者常突然產(chǎn)生毀物、攻擊行為。一般發(fā)作持續(xù)數(shù)分鐘或數(shù)小時(shí)，以進(jìn)入酣睡結(jié)束發(fā)作。清醒后，患者對(duì)發(fā)作過程不能回憶。與單純醉酒不同，病理性醉酒患者沒有語言增多、欣快和共濟(jì)失調(diào)。這類

6、人酒精的耐受性極低，所飲酒量少，多數(shù)人不會(huì)中毒。既往有癲癇、腦外傷、精神病史者或過度疲勞、嚴(yán)重失眠時(shí)容易誘發(fā)此狀態(tài)。7/27/20227第十三章 酒中毒所致精神障礙3復(fù)雜性醉酒 往往在一次大量飲酒（相對(duì)平時(shí)酒量而言）過程中迅速出現(xiàn)明顯意識(shí)障礙，介于普通醉酒與病理性醉酒之間的急性酒中毒，產(chǎn)生與病理性醉酒類似的癥狀。復(fù)雜性醉酒大多口齒不清、步態(tài)不穩(wěn)、有明顯意識(shí)障礙，出現(xiàn)激烈的精神運(yùn)動(dòng)性興奮，易激惹并伴有狂暴行為，暴怒性激情，遷怒于他人，可釀成攻擊、傷害事件。但此種行為與環(huán)境有某種聯(lián)系，定向力存在。病程短暫，通常為數(shù)分鐘或數(shù)小時(shí)。酒醉之后，對(duì)其行為可有概括性回憶，或僅能片段回憶。7/27/20228

7、第十三章 酒中毒所致精神障礙（二）慢性酒精中毒性精神障礙1. 酒依賴綜合征是慢性酒精中毒的主要表現(xiàn)，是由反復(fù)飲酒所引起的一種特殊的心理狀態(tài)，患者有對(duì)酒的渴求和不斷需要飲酒的強(qiáng)迫性體驗(yàn)。若停止飲酒則出現(xiàn)戒斷癥狀，恢復(fù)飲酒戒斷癥狀則消失。 臨床表現(xiàn)：對(duì)飲酒的渴求無法控制，固定的飲酒模式，患者必須在固定的時(shí)間內(nèi)飲酒而不顧場(chǎng)合，以避免或緩解戒斷癥狀；飲酒已成為一切活動(dòng)的中心，嗜酒如命，以致影響工作、家庭、社交活動(dòng)；耐受性不斷增加，患者為取得飲酒初期達(dá)到的效果或防止戒斷癥狀的發(fā)生而需要不斷增加飲酒量；戒斷癥狀反復(fù)出現(xiàn)，因夜間睡眠時(shí)間較長，血漿酒精濃度下降，戒斷癥狀易出現(xiàn)在清晨，所以，出現(xiàn)“晨飲”癥狀。7

8、/27/20229第十三章 酒中毒所致精神障礙2. 單純性酒精戒斷反應(yīng) 指長期或大量飲酒過程中停止或減少飲酒量，在數(shù)小時(shí)后產(chǎn)生的一系列精神與軀體癥狀。早期出現(xiàn)手、舌、眼瞼震顫，惡心、嘔吐、失眠、頭疼、焦慮、情緒不穩(wěn)和自主神經(jīng)功能亢進(jìn)，如心率加快、血壓升高、出汗等。也可出現(xiàn)幻覺、妄想、精神運(yùn)動(dòng)性興奮。嚴(yán)重者可出現(xiàn)震顫譫妄或癲癇發(fā)作，恢復(fù)飲酒可使癥狀緩解。7/27/202210第十三章 酒中毒所致精神障礙3.震顫譫妄（alcohol withdrawal delirium） 是一種短暫發(fā)作的中毒性意識(shí)障礙。通常在長期大量飲酒者，如果突然斷酒，大約48 h后出現(xiàn)震顫譫妄，表現(xiàn)意識(shí)模糊，有環(huán)境及自我定

9、向障礙，出現(xiàn)大量形象多變的錯(cuò)覺、幻覺或感知綜合障礙；如常見形象歪曲而恐怖的毒蛇猛獸、妖魔鬼怪，可有片斷被害妄想。患者極度不安，情緒激越、大喊大叫和沖動(dòng)行為；肢體粗大震顫、共濟(jì)失調(diào)；同時(shí)可伴有發(fā)熱、瞳孔擴(kuò)大、心率加快等自主神經(jīng)功能亢進(jìn)癥狀。如不及時(shí)處理，可危及生命。部分患者因高熱、感染、外傷、衰竭而死亡?；謴?fù)后對(duì)病中經(jīng)歷完全或部分遺忘。7/27/202211第十三章 酒中毒所致精神障礙4酒精中毒性幻覺癥（alcohol hallucination） 多發(fā)生在酒依賴者突然停止飲酒后48小時(shí)之后發(fā)生，表現(xiàn)為生動(dòng)、恐怖、持續(xù)性的聽幻覺、視幻覺。聽幻覺內(nèi)容多是指責(zé)性的或低級(jí)下流的謾罵，常與平時(shí)的心理因素

10、有關(guān)。視幻覺常為原始性或各種小動(dòng)物，也可有幻觸和幻嗅，性質(zhì)較單純。不伴有意識(shí)障礙、興奮或自主神經(jīng)功能亢進(jìn)，可繼發(fā)相應(yīng)的情緒緊張、驚恐、驚叫、逃避和沖動(dòng)行為。病程可持續(xù)數(shù)周、數(shù)月，也可常達(dá)數(shù)年之久。7/27/202212第十三章 酒中毒所致精神障礙5酒精中毒性妄想癥（alcohol delusional disorder） 是長期飲酒所引起的妄想狀態(tài)，病人在意識(shí)清晰的狀態(tài)下出現(xiàn)嫉妒妄想與被害妄想，患者無端懷疑配偶不忠，為此常對(duì)其虐待，也可對(duì)猜疑對(duì)象或配偶進(jìn)行攻擊，甚至釀成兇殺的惡果。其發(fā)生于飲酒初期表現(xiàn)出性欲亢進(jìn)、性行為粗魯，使配偶感到厭惡。以后因長期飲酒致性功能下降以及家庭不和等原因使夫妻發(fā)生

11、矛盾，致使疑竇叢生，逐漸形成固定妄想。酒精中毒致妄想癥往往起病緩慢，病程遷延，如長期堅(jiān)持戒酒可以逐漸恢復(fù)。7/27/202213第十三章 酒中毒所致精神障礙6柯薩可夫精神病（korsakovs psychosis）又稱柯薩可夫綜合征，多數(shù)病人在一次或多次震顫譫妄后發(fā)生，也可在飲酒數(shù)十年以及營養(yǎng)缺乏的基礎(chǔ)上緩慢起病。本病的癥狀特點(diǎn)是以近記憶障礙、遺忘、錯(cuò)構(gòu)及虛構(gòu)，定向力障礙為基本癥狀?？砂橛星楦杏字伞⑿揽?，生活懶散等癥狀?；颊咭庾R(shí)清楚，早期無智能障礙，病情進(jìn)一步發(fā)展可出現(xiàn)癡呆。7/27/202214第十三章 酒中毒所致精神障礙7酒精中毒性癡呆（alcoholic dementia） 由于長期大量

12、酗酒的患者中，所出現(xiàn)腦器質(zhì)性癡呆。是由于慢性酒精中毒多次出現(xiàn)震顫譫妄發(fā)作，可逐漸發(fā)展為癡呆狀態(tài)。病人呈現(xiàn)出多種高級(jí)皮層功能障礙，如記憶、計(jì)算、理解、判斷、定向能力和語言功能的損害。嚴(yán)重者日常生活不能自理。人格改變也非常顯著，變得自私、控制能力喪失、行為粗暴和殘忍等。 7/27/202215第十三章 酒中毒所致精神障礙8人格改變（personality changes） 是指患者只對(duì)飲酒有興趣，為飲酒放棄其他一切活動(dòng)，變得以自我為中心、不關(guān)心他人，自私、喪失對(duì)家庭和社會(huì)的責(zé)任感，行為標(biāo)準(zhǔn)下降。為了得到酒而說謊、欺騙，甚至偷竊和詐騙。7/27/202216第十三章 酒中毒所致精神障礙9酒精所致情感

13、性精神障礙 反復(fù)大量飲酒 ，?？梢饑?yán)重抑郁癥狀，稱之酒精所致情感性精神障礙。由于過量持續(xù)飲酒易引起抑郁或焦慮狀態(tài)，處于這種狀態(tài)的患者容易出現(xiàn)自殺行為。為改善情緒又易過度飲酒，因此，飲酒與自殺的關(guān)系已引起社會(huì)和精神病學(xué)界的廣泛關(guān)注7/27/202217第十三章 酒中毒所致精神障礙二、診斷與鑒別診斷 酒精所致精神障礙的主要依據(jù)是有確定的飲酒史，以及有充分理由斷定病人的精神癥狀直接由飲酒或戒斷所致。根據(jù)ICD-10、CCMD-3中精神活性物質(zhì)所致的精神障礙標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)酒精中毒和酒依賴的精神障礙診斷和鑒別診斷綜述如下：7/27/202218第十三章 酒中毒所致精神障礙（一）酒依賴和戒斷綜合癥酒依賴和戒斷

14、綜合癥的診斷應(yīng)具備下列癥狀二項(xiàng)或三項(xiàng)以上，病期已超過12個(gè)月的均可診斷。1.對(duì)飲酒具有強(qiáng)烈意愿或帶強(qiáng)制性的愿望2.主觀上控制飲酒及控制飲酒量的能力存在缺損。3.使用酒的意圖是解除戒酒產(chǎn)生的癥狀。4.出現(xiàn)了耐受狀態(tài)，只有增大飲酒量才可達(dá)到先前少量飲酒產(chǎn)生的效應(yīng)。5.個(gè)人飲酒方式的控制能力下降，不受社會(huì)約束的飲用。6.不顧飲酒引起的嚴(yán)重軀體疾病、對(duì)社會(huì)職業(yè)的嚴(yán)重影響及所引起的心理上的抑郁仍繼續(xù)使用。7.飲酒逐漸導(dǎo)致其它方面的興趣與愛好的減少。8.中斷飲酒產(chǎn)生戒斷癥狀后又重新飲酒，使依賴特點(diǎn)反復(fù)重復(fù)出現(xiàn)。并且酒行為重于沒有產(chǎn)生依賴特征的個(gè)體。7/27/202219第十三章 酒中毒所致精神障礙2. 慢

15、性酒精中毒性精神障礙的診斷和鑒別診斷（1）震顫譫妄應(yīng)與其他各種癥狀性譫妄，如感染中毒所引起的譫妄狀態(tài)相鑒別，前者有酒依賴或戒斷綜合癥史。（2）酒精中毒性幻覺癥應(yīng)與精神分裂癥相鑒別。前者往往發(fā)生于酒依賴者戒酒不久，病程短暫，預(yù)后良好。對(duì)極少見的單純慢性幻覺為主的應(yīng)追蹤觀察，根據(jù)病程進(jìn)一步變化進(jìn)行鑒別診斷。（3）酒精性痙攣發(fā)作應(yīng)與原發(fā)性癲癇、外傷性癲癇等進(jìn)行鑒別。（4）酒精性嫉妒妄想應(yīng)與精神分裂癥、偏執(zhí)性精神病相鑒別。前者有酒依賴或慢性酒中毒史。（5）柯薩可夫精神病、Wernicke病應(yīng)與重癥感染中毒、代謝障礙、頭部外傷、腦血管疾病等引起的腦器質(zhì)疾患類似的綜合癥相鑒別。（6）酒精中毒性癡呆和人格改

16、變與其他原因引起的腦器質(zhì)性癡呆和人格改變相鑒別。7/27/202220第十三章 酒中毒所致精神障礙第三節(jié) 酒精中毒性精神障礙的相關(guān)法律問題一、急性酒精中毒刑事責(zé)任能力評(píng)定 急性酒精中毒導(dǎo)致違法犯罪問題也不斷增加。如酒后駕車肇事，酒后傷人，甚至發(fā)生兇殺等惡性案件。對(duì)其責(zé)任能力的評(píng)定，須按國家有關(guān)法規(guī)原則進(jìn)行。 急性酒精中毒時(shí)責(zé)任能力判定的通則是：普通醉酒，有責(zé)任能力；復(fù)雜性醉酒，限定責(zé)任能力；病理性醉酒，無責(zé)任能力。我國刑法第十八條第四款規(guī)定醉酒的人犯罪，應(yīng)當(dāng)負(fù)刑事責(zé)任。這里的醉酒是指普通醉酒，因普通醉酒時(shí)行為人并未喪失對(duì)自己行為的辨認(rèn)和控制能力。醉酒者當(dāng)其有行為時(shí)，并無意識(shí)障礙，通常對(duì)客觀事物

17、仍具有辨認(rèn)能力。此時(shí)，雖控制能力有所減弱，但醉酒后將會(huì)發(fā)生什么樣的后果，他事先是能夠預(yù)見的，卻不加控制，讓其行為發(fā)生，故普通醉酒應(yīng)當(dāng)負(fù)完全刑事責(zé)任。7/27/202221第十三章 酒中毒所致精神障礙二、慢性酒精中毒刑事責(zé)任能力與民事行為能力評(píng)定1刑事責(zé)任能力評(píng)定酒依賴一般并不構(gòu)成臨床疾病，故在涉及違法犯罪時(shí)，是有責(zé)任能力的。但在戒斷反應(yīng)時(shí)，則可使其辨認(rèn)能力和控制能力明顯減弱，應(yīng)該根據(jù)實(shí)際情況評(píng)定為限定責(zé)任能力或有責(zé)任能力。 酒精中毒性幻覺癥、妄想癥以及震顫譫妄時(shí)出現(xiàn)的違法行為，已經(jīng)屬于重性精神病范疇，往往喪失了辨認(rèn)能力或控制能力，故應(yīng)當(dāng)評(píng)定為無責(zé)任能力。但每一個(gè)案都有其不同特點(diǎn)，應(yīng)具體案件具體分析，不能一概而論。 慢性酒精中毒性人格改變，在此基礎(chǔ)上發(fā)生的違法犯罪行為，應(yīng)根據(jù)人格改變程度并結(jié)合具體案情對(duì)其責(zé)任能力作出評(píng)定。如單純性人格改變，并未喪失對(duì)自己行為的辨認(rèn)和控制能力，如盜竊、欺詐等行為，應(yīng)當(dāng)評(píng)定為有完全責(zé)任能力；如有明顯人格改變和智能損害者（有腦器質(zhì)性損害的證據(jù)），可根據(jù)實(shí)際情況評(píng)定為限定責(zé)任能力或無責(zé)任能力。7/27/202222第十三章