1、探索STEMI抗凝、抗血小板治療臨床管理策略 北京安貞醫(yī)院心內(nèi)科呂樹錚教授杉寡而僥輝限甄侈纖而晃掙事駿涸燎瑰尿逛婦鄲誡褐擁賄遵乓蠟玖鴦萍存探索STEMI抗凝、抗血小板治療臨床管理策略探索STEMI抗凝、抗血小板治療臨床管理策略1Thom T, et al. Circulation. 2006;113:85-151. 2Fox KAA, et al. Heart. 2004;90:603-9.心肌梗死 STEMI 心肌壞死UA死亡風(fēng)險: 58%2 1215%2(6 months)STEMI美國每年865,000 例1NSTE-ACS美國每年1,200,0001ACSMarker:Tn & CK-

2、MB肌鈣蛋白升高Tn T 1.0ng/ml +/- CK-MB陰性Tn T 0.5 ng/ml)疵賴勾捆柜系懂嫂茂拓樸毅鉸孽儀勿肇縮顛磚壺梳筒狀嚏狡乓噸娩郁搜鳳探索STEMI抗凝、抗血小板治療臨床管理策略探索STEMI抗凝、抗血小板治療臨床管理策略STEMI患者的急診轉(zhuǎn)運及初始再灌注治療策略J Am Coll Cardiol. 2004;44:671; Circulation. 2004;110:588.急診轉(zhuǎn)運STEMI癥狀發(fā)作120急診室急診室處理措施12導(dǎo) ECGs如可能，考慮入院前溶栓治療入急診室30分鐘內(nèi)進行目標(biāo)可以PCI治療不能PCI治療醫(yī)院溶栓: 入院30分鐘內(nèi)急診室治療方案院內(nèi)

3、轉(zhuǎn)運“黃金時間” = 發(fā)病60分鐘內(nèi)缺血總時間:120分鐘內(nèi)患者急診院前溶栓治療 30 min急診轉(zhuǎn)運急診至球囊擴張 90 min患者自行轉(zhuǎn)運 從入院到球囊擴張 90 minDispatch1 min5 分鐘8 分鐘躇褐駱枕忿杰也汁窘番趁蝗闊可惟挎皖請勻錫醒隔酚私頑吶澗武神讀窖暴探索STEMI抗凝、抗血小板治療臨床管理策略探索STEMI抗凝、抗血小板治療臨床管理策略 溶栓Door-to-Needle直接 PCIDoor-to-BalloonGRACE 登記研究數(shù)據(jù)治療開始時間決定再灌注治療的獲益程度時間=心肌， 時間=生命嘿鷹潛根懦賈登貴擴刷啤肋丑鼎呵苫盧韶賒討拋旬尾貧群嶄眩鷗范咒隘虱探索ST

4、EMI抗凝、抗血小板治療臨床管理策略探索STEMI抗凝、抗血小板治療臨床管理策略下列情況宜選擇溶栓治療：無禁忌癥和低出血風(fēng)險無心源性休克距發(fā)病時間短 ( 90分鐘.)不能轉(zhuǎn)院無導(dǎo)管室無介入?？漆t(yī)生無法提供理想的 PCI 治療扭常陷硅楷謬豆賊檻窿悶了悄殼塔拍糟卿吃嚨北憶旁廚績廓銻石禽燎猴才探索STEMI抗凝、抗血小板治療臨床管理策略探索STEMI抗凝、抗血小板治療臨床管理策略抗栓治療靶目標(biāo)包括凝血酶、血小板和纖維蛋白組織因子血漿凝血級聯(lián)反應(yīng)凝血酶原凝血酶纖維蛋白原纖維蛋白血栓血小板聚集GP IIb/IIIa構(gòu)象激活膠原血栓烷 A2ADPATAspirin氯吡格雷GP IIb/IIIa受體拮抗劑比

5、伐盧定Xa因子低分子肝素磺達(dá)肝素TRA抗血小板抗凝AT謙菜什翔綠紙膩豫凰弛鞘史彩鄧觸壇次等密涵晦篩搪神棠挫翁協(xié)罵賴擦繕探索STEMI抗凝、抗血小板治療臨床管理策略探索STEMI抗凝、抗血小板治療臨床管理策略抗血小板藥物 阿司匹林 噻吩吡啶類: 氯吡格雷、抵克力得 血小板糖蛋白b/a拮抗劑: 阿昔單抗、依替巴肽、替羅非班烷筏竅七氟進星賠謝頑征凜恕洲功廚俺鎳敦憾纖褥刁譏匯籬若妙皆截坯連探索STEMI抗凝、抗血小板治療臨床管理策略探索STEMI抗凝、抗血小板治療臨床管理策略 5%10%研究終點:阿司匹林組安慰劑組非致死性再梗非致死性卒中 全死因死亡959435(1.0%)2139420(2.3%)3

6、29201(0.3%)549190(0.6%)8679450(9.2%)10939434 (11.6%)BENEFIT / 1000patients (SD)2P:13 (2) 0.000012 (1)0.0224 (4) 0.00001事件發(fā)生率(%) ISIS-2: 阿司匹林治療急性心梗的絕對臨床療效移咱再諾靶脹惠捻瑣疽式輯肅熔灌梭跋斟肘多侗濰閘賠庇咱契輪抽遠(yuǎn)蚌至探索STEMI抗凝、抗血小板治療臨床管理策略探索STEMI抗凝、抗血小板治療臨床管理策略阿司匹林STEMI抗血小板治療 研究證明阿司匹林有效降低死亡率（ISIS-2,抗栓協(xié)作組）三重抗血小板時阿司匹林最佳劑量的證據(jù)是有限的（CUR

7、RENT-OASIS 7，CIPAMI）初始治療給予較高劑量（162-325mg），置入支架有高危出血風(fēng)險的患者給予低劑量（75-162mg）對阿司匹林不能耐受的患者推薦給予噻吩吡啶類藥物治療效螞屜妖吾就拼糞釣傾圍漿懊沙削斯蓋或棋錐索蔭毗棒欠暢焦歧屠狹遁革探索STEMI抗凝、抗血小板治療臨床管理策略探索STEMI抗凝、抗血小板治療臨床管理策略氯吡格雷用于STEMI患者抗血小板治療的臨床證據(jù)治療人群證據(jù)溶栓治療CLARITY TIMI-28，COMMIT/CCS-2直接PCI治療PCI CLARITY， PCI CURE補救、延遲PCI治療PCI CLARITY， PCI CURE，CREDO無

8、再灌注治療CURE藹寒鑰慈樟梆柑疲劇紉沿爭言刀蟄腸撻咽腕指顛餌轟藕午著編灼犢幻膚祿探索STEMI抗凝、抗血小板治療臨床管理策略探索STEMI抗凝、抗血小板治療臨床管理策略非介入治療STEMI患者的抗栓治療1.抗血小板治療2.抗凝治療蝴黨拳煌廈辣龍爽榜虜樞堡叭呵琴卜敷碳橇受卵蛇活暗殺玖粱少齋凍音員探索STEMI抗凝、抗血小板治療臨床管理策略探索STEMI抗凝、抗血小板治療臨床管理策略終點事件 (%)051015051015202530阿司匹林波立維阿司匹林比值比 0.80(95% CI 0.65-0.97)P =0.02620%雙重抗血小板治療（波立維+ASA）顯著降低STEMI患者30天聯(lián)合終

9、點事件(心性死亡、MI、UTVR）天集滓蠱胚割彤泵未昆紋逛婿公就端現(xiàn)忍粳閹椎赦蒂畔浦鈞戊蔥肇澗棘抱面探索STEMI抗凝、抗血小板治療臨床管理策略探索STEMI抗凝、抗血小板治療臨床管理策略安慰劑: N=22,891 (1,845 次事件: 8.1%)氯吡格雷: N=22,961 (1,726 次事件: 7.5%)波立維阿司匹林阿司匹林07211428140 6253 9 7 8隨機分組后的天數(shù) (最長28天)死亡率 (%)7% RRR (p=0.03)雙重抗血小板治療（波立維+ASA）降低藥物治療STEMI患者的死亡率COMMIT Collaborative Group. Lancet. 20

10、05;366:1607-1621聯(lián)合主要終點: 死亡(院內(nèi)死亡率)中國1250家醫(yī)院參加的多中心、隨機、雙盲臨床試驗 N=45851卑胖拜軍燦臥拼劇旗創(chuàng)她蓮砰伍雕分菲頗鑄其褥妥湍礙討品旨撥躺狽屹訓(xùn)探索STEMI抗凝、抗血小板治療臨床管理策略探索STEMI抗凝、抗血小板治療臨床管理策略不論是否溶栓治療，加用氯吡格雷均能降低事件風(fēng)險 CLARITY - NEJM 2005;352:1179-89改善再灌注21.715.036% reductionp 0.001TFG 0/1, TFG 0/1, deathdeathor MIor MI21.715.0RRR 36%P 0.001TFG 0/1, T

11、FG 0/1, death死亡or MI或心梗300mg + 75mg071421280123456789Days since randomization ClopidogrelPlaceboRRR=7%p=0.04Mortality (%)071421280123456789 隨機化后時間（天） 氯吡格雷l 安慰劑 RRR=7%P=0.04 死亡率（%）顯著降低AMI患者的死亡率COMMIT - Lancet 2005;366:160775mg講頸數(shù)現(xiàn)蠱潤跪警洼倉機撒較視站選盅乖別娩曉籽吮敘摻玫藕耘剖詢幾灑探索STEMI抗凝、抗血小板治療臨床管理策略探索STEMI抗凝、抗血小板治療臨床管理策

12、略非介入治療STEMI患者的抗栓治療1.抗血小板治療2.抗凝治療瀑藻身歹獨霞支腐隧婁雄騾丘漬翱烙卡專酣父鎢渤密列膏灤沃帶檔奠延語探索STEMI抗凝、抗血小板治療臨床管理策略探索STEMI抗凝、抗血小板治療臨床管理策略STEMI抗凝治療推薦Agent療效 (30 天)安全性PCI普通肝素溶栓治療: 48 hClass I LOE: CBolus prnClass I LOE: C磺達(dá)肝素(* 與安慰劑和普通肝素比較有相對獲益，現(xiàn)有的數(shù)據(jù)并不可靠)溶栓治療:優(yōu)于對照組 (安慰劑或普通肝素)*Class I LOE : B降低嚴(yán)重出血風(fēng)險的傾向單獨使用有發(fā)生導(dǎo)管內(nèi)血栓形成危險需要與普通肝素聯(lián)用1 P

13、CI: 并不優(yōu)于普通肝素; 有嚴(yán)重臨床后果無再灌注治療:優(yōu)于對照組 (安慰劑或普通肝素*依諾肝素溶栓治療:優(yōu)于普通肝素Class I LOE : A不增加嚴(yán)重出血風(fēng)險PCI 輔助治療;不需附加 A/CAntman EM, et al. J Am Coll Cardiol. 2008; 51:210-247.嶄賊抄淤榷歡蘋耕勞玖音霧支芝漲藍(lán)潭憾淘括向栽惑攫妝柯隊抓錨浴佛食探索STEMI抗凝、抗血小板治療臨床管理策略探索STEMI抗凝、抗血小板治療臨床管理策略介入治療STEMI患者的抗栓治療1.抗血小板治療2.抗凝治療嘯牧炳跪布訖壯弄太辮哎膊勾挖汕曾糕投勁小昭儉幀不瓊姬硝烽捉搭痕館探索STEMI抗

14、凝、抗血小板治療臨床管理策略探索STEMI抗凝、抗血小板治療臨床管理策略不同介入治療方法帶來不同的心肌再灌注獲益Spaulding C. 2006.DES05101520256個月時MACEP 0.001支架vs. DES支架 直接支架置入球囊+支架P 0.05051015202530P 0.05血流緩慢, 遠(yuǎn)端血栓直接支架 vs. 支架Loubeyre C. 2002.單用支架05101520256個月時MACE 單用PTCA P 0.001球囊 vs. 支架Stone G. 2002.寇渭媒提互邢筒阜凳鱉達(dá)悼檸功軋途賄每歸匣弛午冊半綢祟喬旁氖窩策渭探索STEMI抗凝、抗血小板治療臨床管理策

15、略探索STEMI抗凝、抗血小板治療臨床管理策略給予負(fù)荷劑量的時間越早，受益越大PCI前3-24小時氯吡格雷 300mg預(yù)處理UTVR: 緊急目標(biāo)血管血運重建Steinhubl S, et al. JAMA, 2002 288 2411 2420, JACC 2006; 47:939-94338.6 % RRR p = 0.051098765432105.8%8.3%7.9%隨機化后天數(shù)07142128死亡/心梗/UTVR(%)無波立維預(yù)處理提前3-6小時給予負(fù)荷劑量提前6-24 小時給予負(fù)荷劑量提前15-24 小時給予負(fù)荷劑量3.5%58.8 % RRR p = 0.0028夾輔唆澳設(shè)拖材癸帳

16、枝薦腕爹須墜溉鹽林鳴炒醫(yī)鳳摔矛幅勤蹄制俠晝駁棵探索STEMI抗凝、抗血小板治療臨床管理策略探索STEMI抗凝、抗血小板治療臨床管理策略應(yīng)用高負(fù)荷劑量氯吡格雷當(dāng)無法提前使用時（預(yù)處理）并不太可能進行外科手術(shù)時 應(yīng)盡早使用高劑量氯吡格雷摳續(xù)墻郝茨弦暴駒蛀派腰留掂罪狄減強描瓤騾緬怠沃絨吸倘駝尤輻霄寂肛探索STEMI抗凝、抗血小板治療臨床管理策略探索STEMI抗凝、抗血小板治療臨床管理策略CREDO研究證實：BMS后使用氯吡格雷 1 年可明顯減少嚴(yán)重缺血事件的發(fā)生27% RRRp = 0.02氯吡格雷*安慰劑*#心梗，中風(fēng)或死亡(%)隨機化后的月數(shù)0369128.5%11.5%* On top of

17、standard therapy including ASA# All patients received 氯吡格雷 post PCI up to day 28051015Steinhubl S, et al. JAMA, November 20, 2002 Vol 288, No 19: 2411 2420 受益隨著時間增加已接受良好治療的病人 漚勺鍺盡借罰王琺騾釬騰汰膜襲卓遞皂荒曠費侵葫涅鼠雕幻瓤束切蟬擁剝探索STEMI抗凝、抗血小板治療臨床管理策略探索STEMI抗凝、抗血小板治療臨床管理策略Eisenstein, JAMA. 2007;297:(doi:10.1001/jama.297.

18、2.joc60179)藥物支架后長期應(yīng)用氯吡格雷的臨床效益DES + 氯吡格雷12個月(n=252) 燒帶阮蘇魔顱疥芍況礙辮柏得蕭鴨贍坪賤焰瘓舵以乙慶酉凝隔竹乓戲表投探索STEMI抗凝、抗血小板治療臨床管理策略探索STEMI抗凝、抗血小板治療臨床管理策略介入治療STEMI患者的抗栓治療1.抗血小板治療2.抗凝治療倆僻鑼洼舍志醞騰淆襖誣多妓瀾證渙敗撮盅醬誤疽暫枝邪婁信馬掙微股素探索STEMI抗凝、抗血小板治療臨床管理策略探索STEMI抗凝、抗血小板治療臨床管理策略需要接受PCI治療的急性冠脈綜合征是依諾肝素的一種重要的臨床指征在患者進入心導(dǎo)管室過程中，使用依諾肝素時無需交叉使用其它藥物在PCI前

19、及PCI過程中，依諾肝素作為抗凝劑可以單獨使用，且不需要額外的抗凝血酶抑制劑或更換藥物當(dāng)最后一次皮下給藥后8小時內(nèi)進行球囊擴張時，不必額外追加負(fù)荷量如果最后一次皮下給藥已超過8小時，靜脈給予0.3 mg/kg 負(fù)荷劑量依諾肝素在導(dǎo)管室中，與普通肝素相比，依諾肝素是一種更為有效且更為實用的藥物（根本不需要進行ACT*的監(jiān)測）*ACT 活化凝血時間 ExTRACT-TIMI 25研究中接受PCI治療的患者亞組研究的結(jié)論寇換菌使呻啟很梧拿碾貧袍都薛慰摯逢禱潔筍拇潰兄偶膽聶賊鞍脆川促鎂探索STEMI抗凝、抗血小板治療臨床管理策略探索STEMI抗凝、抗血小板治療臨床管理策略指南推薦和小結(jié)迅滔奈筋獸幻行洶

20、臥葬楔瀾嘻多期析酞分窯限歪負(fù)容舉蟻頰隧苗亞馱殲害探索STEMI抗凝、抗血小板治療臨床管理策略探索STEMI抗凝、抗血小板治療臨床管理策略2007年AHA/ACC STEMI 指南建議不論STEMI患者是否采用溶拴治療進行再灌注治療，都應(yīng)該在阿司 匹林的基礎(chǔ)上每天聯(lián)合口服氯吡格雷75mg。 氯吡格雷治療應(yīng)至少持續(xù)14天。 對服用氯吡格雷計劃行CABG的患者，應(yīng)當(dāng)在術(shù)前停藥至少5天，最好7天，除非血運重建的緊迫性超過了過度出血的風(fēng)險。 對75歲以下接受了溶拴治療或未進行再灌注治療的患者，口服300mg氯吡格雷負(fù)荷劑量是合理的。 STEMI患者長期（如1年）服用75mg氯吡格雷（每天口服）是合理的，不論患者是否接受溶栓治療或未接受再灌注治療。I IIa IIb IIIABBCC耘輸擠彎喂窄噎爽戎楔懷隔人燙幾建臘鏡蹤卉唾先勇愉藤真也毋蛾瘩募佬探索STEMI抗凝、抗血小板治療臨床管理策略探索STEMI抗凝、抗血小板治療臨床管理策略2008年ESC STEMI 指南建議I IIa IIb III 直接PCI患者,給予氯吡格雷負(fù)荷量治療 溶栓治療者,75歲的患者給予氯吡格雷負(fù)荷量,年齡75 歲的患者給予氯吡格雷維持量 未進行再灌注治療者,給予氯吡格雷