1、新生兒缺氧缺血性腦病發(fā)病機(jī)制及其治療希望【關(guān)鍵詞】新生兒缺氧新生兒缺氧缺血性腦病hypxi-isheienephalpathy,HIE是指在圍生期缺氧窒息，導(dǎo)致腦的缺氧缺血性損害。HIE不但嚴(yán)峻威脅新生兒生命康健，而且是我國(guó)傷殘兒童緊張病因之一。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)每年活產(chǎn)嬰1800萬(wàn)2000萬(wàn)，窒息產(chǎn)生率為13.6%，在窒息患兒中，產(chǎn)生差異程度傷殘者為15.6%，每年約有30萬(wàn)殘疾兒童出現(xiàn)1。重度窒息約有60%80%產(chǎn)生HIE，其病死率和神經(jīng)體系后遺癥約為30%40%2。本文就HIE的發(fā)病機(jī)制和治療希望舉行闡述。1發(fā)病機(jī)制1.1缺氧缺血時(shí)腦細(xì)胞能量代謝衰竭導(dǎo)致腦損傷新生兒腦構(gòu)造代謝最茂盛，腦的耗氧量

2、占滿身耗氧量的50%。腦在缺氧缺血時(shí)，細(xì)胞內(nèi)氧化代謝停滯，此時(shí)只能靠葡萄糖無(wú)氧酵解產(chǎn)生能量，糖酵解作用增長(zhǎng)510倍，大量丙酮酸被復(fù)原成乳酸，乳酸在腦細(xì)胞內(nèi)聚集，致腦細(xì)胞內(nèi)的酸中毒和腦水腫生長(zhǎng)快而且嚴(yán)峻。缺氧時(shí)，腦細(xì)胞的ATP和磷酸肌酸很快淘汰，使細(xì)胞能量泉源不敷，致細(xì)胞膜離子泵成效受損，不克不及維持細(xì)胞表里離子差。K+、HP4-和g2+自細(xì)胞內(nèi)排泄，Na+、l-、a2+和H2進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，腦細(xì)胞腫脹，代謝停滯，造成神經(jīng)元細(xì)胞損傷、凋亡和殞命3。1.2缺氧缺血時(shí)腦血管自主調(diào)治成效停滯導(dǎo)致腦損傷缺氧缺血可導(dǎo)致腦血管四周的星狀細(xì)胞水腫和血管內(nèi)皮水泡樣腫脹，使管腔變狹乃至閉塞。腦血流規(guī)復(fù)后，血液仍不克不

3、及流至這些缺血區(qū)，造成腦本色不成逆損害。別的，缺氧使腦血管自主調(diào)治成效粉碎，腦的小動(dòng)脈失去對(duì)灌注壓和二氧化碳濃度的反響本領(lǐng)，形成壓力被動(dòng)性腦血流。當(dāng)血壓低落時(shí)，腦血流灌注量淘汰，導(dǎo)致動(dòng)脈邊沿帶的缺血性損害，稱作分水嶺梗死4。1.3快樂(lè)性氨基酸的神經(jīng)毒性導(dǎo)致腦損傷谷氨酸是腦細(xì)胞中最重要的快樂(lè)性氨基酸EAA。當(dāng)缺氧缺血時(shí)，突觸前神經(jīng)元開(kāi)釋大量谷氨酸，而且伴有谷氨酸的回?cái)z取性能受損致再攝取本領(lǐng)低落，使突觸間隙內(nèi)谷氨酸大量聚集，谷氨酸不但自身可引起神經(jīng)元的壞死，而且誘導(dǎo)Na+和a2+內(nèi)流，當(dāng)過(guò)分激活突觸后的谷氨酸受體時(shí)，造成細(xì)胞腫脹、凋亡乃至壞死5。1.4自由基導(dǎo)致腦損傷神經(jīng)構(gòu)造的細(xì)胞膜是以雙分子層的

4、多價(jià)不飽和脂肪酸為骨架，多價(jià)不飽和雙鍵易受到自由基的打擊，引起脂質(zhì)過(guò)氧化損害，天生有毒的脂質(zhì)自由基L-和脂質(zhì)過(guò)氧化物。腦缺氧缺血到達(dá)必然程度的時(shí)限時(shí)，規(guī)復(fù)血供反而加重病情。這意味著腦損傷不但產(chǎn)生于缺氧缺血其時(shí)，而且在規(guī)復(fù)供氧及側(cè)支循環(huán)重修后，使腦損傷病癥加重，這種征象稱為再灌注損傷，是由于氧自由基大量產(chǎn)生的效果6。再灌注致腦損傷歷程中，一樣平常以為不完全性缺血腦損傷較完全性缺血更嚴(yán)峻。腦缺血灌注損傷的程度與再灌注前腦缺血時(shí)間有關(guān)，腦缺血30in后再灌注大部門是可逆的；假設(shè)缺血60in后再灌注，那么可加重?fù)p傷，乃至向不成逆的標(biāo)的目的生長(zhǎng)。再灌注后23h為最嚴(yán)峻時(shí)期，以后那么落落7。Vannui等

5、8指出，由于缺氧缺血時(shí)自由基大量產(chǎn)生，可導(dǎo)致腦構(gòu)造生物膜裂解，血腦屏蔽粉碎和腦水腫加重而加重腦損傷。一氧化氮N是如今人們非常存眷的一種簡(jiǎn)樸的且不不變的自由基，是一種無(wú)色微溶于水的氣體，易被氧化粉碎，形成硝酸鹽和亞硝酸鹽，具有強(qiáng)盛的毒性。N另有介導(dǎo)谷氨酸的毒性作用9。2診斷尺度2022年11月修訂的HIE診斷尺度10，包羅：有明白的可導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)窘迫的非常產(chǎn)科病史，以及嚴(yán)峻的胎兒宮內(nèi)窘迫表示胎心100/in，連續(xù)5in以上和或羊水度污染；或在臨盆歷程中有顯著窒息史；出生時(shí)有重度窒息，指Apgar評(píng)分1in3分，并連續(xù)至5in時(shí)仍5分；或出生時(shí)臍動(dòng)脈血?dú)鈖H7。出生后不久出現(xiàn)神經(jīng)體系病癥，并連續(xù)2

6、4h以上；去除電解質(zhì)紊亂，顱內(nèi)出血和產(chǎn)傷等緣故原由引起的抽搐，以及宮內(nèi)熏染，遺傳代謝性疾病和別的先本性疾病所引起的腦損傷。同時(shí)具備以上4條者可確診，第4條臨時(shí)不克不及確定者可稱為擬診病例。本診斷尺度僅有用于足月新生兒HIE的診斷。3治療希望3.1傳統(tǒng)治療第一：要早治，最好起始于生后24h內(nèi)，最遲不凌駕48h。第二：要有全局不雅念，全面維護(hù)機(jī)體內(nèi)環(huán)鏡不變和各器官成效正常。HIE根本療法可歸納綜合為“三維持，“三對(duì)癥11。三維持：維持精良的通氣、換氣成效，使血?dú)夂蚿H值保持在正常范疇。要領(lǐng)是保持呼吸道通暢、吸痰，重癥患兒氣管插管后利用新生兒清醒氣囊?guī)椭粑蛔们槔醚醑?；酌情?yīng)用5%碳酸氫鈉改正酸

7、中毒。維持循環(huán)體系正常成效，維持各臟器血流灌注，使心率及血壓保持在正常范疇。出現(xiàn)循環(huán)衰竭可用多巴胺510g/kgin連續(xù)靜滴。維持血糖程度在正常高值，保持充足熱量，維持電解質(zhì)平衡，實(shí)時(shí)測(cè)定血糖、血鈉、血鉀及血鈣，維持內(nèi)情況不變。三對(duì)癥：抗驚厥治療：應(yīng)去除代謝紊亂所致的驚厥。藥物首選苯巴比妥鈉，負(fù)荷量1520g/kg，34in靜注，12h后給維持量5g/kgd靜滴，2次/d,共35d。也可用10%水合氯醛0.5L/kg，稀釋后保存灌腸。落顱壓：20%甘露醇可增長(zhǎng)血容量而使顱內(nèi)含水量一過(guò)性增長(zhǎng)，因此主張用小劑量0.250.5g/kg，每612h1次，35d后停用。需要時(shí)可加快尿0.51g/kg。消

8、除腦干病癥：當(dāng)重度HIE臨床出現(xiàn)深昏倒，呼吸節(jié)律非常，瞳孔改變，可應(yīng)用納絡(luò)酮，劑量0.050.1g/kg參加10%葡萄糖液靜滴，12次/d，共35d。3.2藥物新希望此類藥物對(duì)腦成效規(guī)復(fù)有必然幫助作用，出生后24h即可應(yīng)用。1，6-二磷酸果糖FDP:FDP可超過(guò)細(xì)胞膜，包羅血腦屏蔽，促進(jìn)腦細(xì)胞的代謝調(diào)治成效12。用法：2.5L/(kgd)靜脈點(diǎn)滴。胞二磷膽堿：可促進(jìn)卵磷脂的合成，進(jìn)步細(xì)胞膜抗自由基的成效，進(jìn)步線粒體呼吸成效，改進(jìn)腦代謝。用法：100125g/d參加50L10%葡萄糖液體中靜脈滴注，12h滴完，1014d為1療程，可連用23個(gè)療程。腦活素麗珠賽樂(lè)：可改進(jìn)腦代謝，能通過(guò)血腦屏蔽，直

9、接進(jìn)入腦的神經(jīng)細(xì)胞中，具有抗缺氧的庇護(hù)作用。用法：5L/d,34h靜脈靜滴，1014d為1療程，可連用23個(gè)療程。單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂注射液施捷因臨床研究證明能有用的操縱因缺氧缺血所致的腦水腫，按捺快樂(lè)性氨基酸神經(jīng)毒性及神經(jīng)細(xì)胞凋亡，低落因缺氧缺血所致的繼發(fā)性損害，修復(fù)受損神經(jīng)細(xì)胞。腦構(gòu)造缺氧缺血?dú)v程中，神經(jīng)元末了會(huì)產(chǎn)生快樂(lè)性氨基酸，到達(dá)神經(jīng)突觸，產(chǎn)生神經(jīng)毒性壞死。快樂(lè)性氨基酸按捺劑可以或許減輕腦構(gòu)造損傷程度。其可防范腦血流量低落，防范窒息時(shí)氧斲喪，淘汰神經(jīng)體系損害。常用的藥物有：環(huán)氧化酶按捺劑消炎痛；黃嘌呤氧化物按捺劑羥吡唑嘧啶；復(fù)方丹參注射液、維生素及維生素E，以及人參、黃芪、川芎、紅

10、花、銀杏葉、靈芝、三七等中藥。N按捺劑。缺氧缺血后神謀劃養(yǎng)因子可以排泄不敷,使神經(jīng)元細(xì)胞受損,外源性神謀劃養(yǎng)因子可以使受損的神經(jīng)元細(xì)胞得以修復(fù)。神經(jīng)生長(zhǎng)因子NGF就是一種最緊張的神謀劃養(yǎng)因子。動(dòng)物試驗(yàn)表現(xiàn):NGF能淘汰腦構(gòu)造白細(xì)胞介素-6的排泄,大概對(duì)缺氧缺血腦損傷有病愈作用13。3.3實(shí)行性新療法HB治療新生兒HIE機(jī)制為增長(zhǎng)局部腦血流灌注和腦構(gòu)造含氧量，改進(jìn)腦細(xì)胞缺氧狀態(tài)，同時(shí)引發(fā)腦細(xì)胞的活性和代謝，從而促進(jìn)損傷的腦細(xì)胞修復(fù)。如今傾向于出生后23d機(jī)體內(nèi)情況不變后應(yīng)用,連用510次為1療程。劉小紅等14動(dòng)物實(shí)行創(chuàng)造在腦缺氧缺血后的6h之內(nèi)，應(yīng)用單次HB2.5ATA,1.5h治療，可以顯著的

11、改進(jìn)大鼠缺氧缺血早期的病理變革和遠(yuǎn)期舉動(dòng)成效。而缺氧缺血12h后HB療效不顯著。因此以為HB治療的最正確時(shí)間窗口是在缺氧缺血后的6h之內(nèi)。HB禁忌征：胎齡不滿37周，低出生體重兒，有出血病變尚未止血者，一樣平常狀態(tài)差或有嚴(yán)峻并發(fā)癥者。治療機(jī)制重要為低落與改進(jìn)腦細(xì)胞的能量代謝，低落細(xì)胞毒性因子超常開(kāi)釋，同時(shí)減輕氧自由基、炎癥介質(zhì)和過(guò)量快樂(lè)性氨基酸對(duì)腦的損害，阻斷細(xì)胞凋亡的作用15。缺氧缺血后賜與連續(xù)72h的亞低溫治療，神經(jīng)庇護(hù)作用明顯?；蛘{(diào)控在很大程度上決定細(xì)胞凋亡的產(chǎn)生與生長(zhǎng)。因此，對(duì)換治基因舉行有用的操縱，大概會(huì)改變神經(jīng)細(xì)胞凋亡的病理性希望。如今細(xì)胞凋亡的基因治療還處于試驗(yàn)階段。HIE是新

12、生兒時(shí)期危害最大的常見(jiàn)病，在圍生期神經(jīng)體系疾病中占據(jù)緊張職位。由于發(fā)病自宮內(nèi)開(kāi)始，至生后又繼承希望，既有缺氧缺血所致能量代謝停滯，又有再灌注損傷引起的病理學(xué)改變。在整個(gè)病理生理生長(zhǎng)歷程中，氧自由基損害、鈣離子內(nèi)流、快樂(lè)性氨基酸毒性作用、細(xì)胞因子到場(chǎng)的炎性反響以及神經(jīng)細(xì)胞殞命有關(guān)的種種基因，均起到必然的作用，加快和或加重神經(jīng)細(xì)胞損傷，末了導(dǎo)致細(xì)胞殞命。在治療上如能針對(duì)上述發(fā)病機(jī)制，接納有用方法，堵截病理生理歷程，防范細(xì)胞損傷加重，從而制止神經(jīng)細(xì)胞殞命，到達(dá)淘汰和防范后遺癥產(chǎn)生的目的。HIE的治療必需對(duì)峙早治和安身全局的原那么，對(duì)峙“三維持、“三對(duì)癥的根本療法，同時(shí)相識(shí)HIE治療新希望。在臨床事情

13、中，可針對(duì)HIE發(fā)病的差異階段，在綜合治療的底子上，分清主次，接納有力方法，對(duì)癥下藥地舉行治療?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】1金漢珍，黃德珉，官希吉.有用新生兒學(xué).3版.北京:人民衛(wèi)生出書(shū)社,2022:762-772.2郭銘玉，陳平，徐新獻(xiàn).兒科常見(jiàn)病癥當(dāng)代治療.成都：四川科技出書(shū)社，2022：21-23.3孫桂蓮，韓玉昆，毛健，等.新生兒缺氧缺血性腦病腦脊液氨基酸含量的變革J.中國(guó)有用兒科雜志，1998，132：85-86.4邵肖梅.新生兒缺氧缺血性腦病的發(fā)病機(jī)理及治療評(píng)價(jià)J.中華兒科雜志,1997,35(7):389-393.5郭銘玉.新生兒五種常見(jiàn)病與自由基J.新生兒科雜志,2022,18(2):92-

14、93.6郭銘玉.從細(xì)胞、亞細(xì)胞、分子程度探究HIE的發(fā)病機(jī)制及臨床意義J.有用診斷與治療雜志，2022，201：2-6.7韓玉昆，許植之，虞人杰.新生兒缺氧缺血性腦病.北京：人民衛(wèi)生出書(shū)社，2001：33-36.8VannuiR.Hypxi-isheienephalpathy.AJ.Perinatl,2000,17:113-120.9張秀明，李健齋，魏明竟，等.當(dāng)代臨床生化查驗(yàn)學(xué).北京：人民軍醫(yī)出書(shū)社，2001:896.10肖昕,王冬菊.新生兒缺氧缺血性腦病國(guó)表里診斷尺度的比力J.有用兒科臨床雜志,2022,21(2):127-128.11郭向陽(yáng),焦富勇.新生兒缺氧缺血性腦治療新希望J.中國(guó)醫(yī)刊,2022,38(2):24-28.12楊康治,吳少華,陳正珊,等.1,6二磷酸果糖團(tuán)結(jié)參麥注射液治療HIE和并心肌損害臨床研究J.兒