1、心力衰竭治療(zhlio)進(jìn)展 蘇州大學(xué)附屬第一(dy)醫(yī)院 心內(nèi)科 劉志華共九十頁(yè) 心力衰竭（心衰）是不同原因所致的多種心臟病發(fā)展的最終(zu zhn)結(jié)果,雖然目前關(guān)于心衰的發(fā)病機(jī)制和治療取得了重要進(jìn)展,但其發(fā)病率和死亡率仍居高不下,心衰仍然是一個(gè)嚴(yán)重的臨床和社會(huì)問(wèn)題。 Braunwald教授將心衰稱作為心臟病最后的大戰(zhàn)場(chǎng)，心衰正在成為21世紀(jì)最重要的心血管病癥 共九十頁(yè) 心衰的流行病學(xué)(li xn bn xu)據(jù)國(guó)外統(tǒng)計(jì)，人群中心衰的患病率約為1.5%-2.0%, 65歲以上人群可達(dá)6%-10%。且在過(guò)去的40年中，由心衰導(dǎo)致的死亡(swng)增加了6倍。在2000年由中國(guó)心血管健康多中

2、心合作研究，于2003年首次報(bào)道了我國(guó)人群慢性心衰的流行病學(xué)結(jié)果。共隨機(jī)抽樣調(diào)查3574歲城鄉(xiāng)居民共15518人， 心衰患病率為0.9%； 隨著年齡增高，心衰的患病率顯著上升 3544歲、4554歲、5564歲、6574歲 0.4%、 1.0%、 1.3% 1.3%）女性患病率高于男性（男性為0.7% ,女性為1.0%共九十頁(yè) 據(jù)我國(guó)部分地區(qū)42家醫(yī)院1980、1990、2000年3個(gè)全年段，心衰住院病例共10714例回顧性調(diào)查顯示(xinsh):-心衰的病因： 1980年 2000年， 冠心病 36.8% 45.6% 高血壓病 5.0% 12.9%, 風(fēng)濕性心瓣膜病 34.4% 18.6%;

3、-心衰的死亡原因: 泵衰竭 59% 、 心律失常 13%、 猝死 13%共九十頁(yè)心力衰竭的發(fā)病(f bng)機(jī)制心肌重塑是心力衰竭發(fā)生發(fā)展的基本機(jī)制。在初始心肌損傷后，有各種( zhn)神經(jīng)內(nèi)分泌和細(xì)胞因子的激活，這些因素長(zhǎng)期激活促進(jìn)心室重塑，加重心肌損傷和心功能惡化，進(jìn)而又激活神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞因子等，形成惡性循環(huán)。共九十頁(yè)心肌重塑的特征：病理性心肌細(xì)胞肥大心肌細(xì)胞的凋亡與壞死心肌細(xì)胞外基質(zhì)(j zh)（ECM）的過(guò)度沉積或降解增加。臨床表現(xiàn)為:心肌肌重、心室容量的增加心室形狀的改變(橫徑增加呈球狀)共九十頁(yè)病理性心肌細(xì)胞肥大病理性心肌細(xì)胞肥大的分子生物學(xué)特征就是胚胎基因再表達(dá)，包括收縮蛋白和鈣

4、調(diào)節(jié)基因的改變。這種胚胎表型不僅有收縮功能低下，且生存時(shí)間(shjin)短，從而促進(jìn)心衰的發(fā)展。共九十頁(yè)心肌細(xì)胞的凋亡與壞死心肌細(xì)胞凋亡或壞死很可能是使心衰從“代償”向“失代償”轉(zhuǎn)折的關(guān)鍵因素。心肌細(xì)胞凋亡或壞死與調(diào)節(jié)收縮功能有關(guān)的病理性心肌細(xì)胞肥大胚胎基因再表達(dá)的改變，是產(chǎn)生進(jìn)行性心衰的兩個(gè)基本(jbn)過(guò)程。共九十頁(yè)心肌細(xì)胞外基質(zhì)（ECM）的變化心衰時(shí)，心肌細(xì)胞外基質(zhì)的變化可表現(xiàn)為纖維膠原的過(guò)度沉積(chnj)或不適當(dāng)?shù)慕到?。心衰?dòng)物模型左心室心肌間質(zhì)的基質(zhì)金屬蛋白酶MMP2的活性明顯增高，可能參與了心室擴(kuò)張。擴(kuò)張性心肌病患者心肌標(biāo)本中I、III型膠原明顯增多，有灶性或融合成片的纖維替代區(qū)

5、。共九十頁(yè)神經(jīng)內(nèi)分泌的激活：在初始的心肌損傷以后，有多種內(nèi)源性的神經(jīng)內(nèi)分泌和細(xì)胞因子的激活，例如：NE、 Ang、ALD、ET、TNF-等均有循環(huán)水平(shupng)或組織水平(shupng)的升高。神經(jīng)內(nèi)分泌-細(xì)胞因子系統(tǒng)的長(zhǎng)期、慢性激活促進(jìn)心肌重塑，加重心肌損傷和心功能惡化，后者又進(jìn)一步激活神經(jīng)內(nèi)分泌-細(xì)胞因子等，如此形成惡性循環(huán)。共九十頁(yè)心力衰竭(xn l shui ji)的臨床診斷 心力衰竭的臨床診斷是根據(jù)病史、體檢和相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)室檢查作出的綜合判斷。 歐州心臟病學(xué)會(huì)心力衰竭工作組推薦的標(biāo)準(zhǔn)(biozhn)： (1)靜息或勞力時(shí)出現(xiàn)心力衰竭的癥狀； (2)靜息時(shí)心功能不全的客觀依據(jù)； (

6、3)對(duì)心力衰竭的治療有反應(yīng)(當(dāng)心力衰竭診斷 不明確時(shí)出現(xiàn)第三條支持診斷)。 臨床上，若患者有器質(zhì)性心臟病的客觀依據(jù)，肺靜脈或體循環(huán)靜脈淤血的癥狀與體征，即可考慮心力衰竭的診斷。共九十頁(yè) 6分鐘步行試驗(yàn)(shyn)6分鐘步行 150米 重度心功能不全 150425米 中度心功能不全 426550米 輕度心功能不全共九十頁(yè) 心力衰竭的發(fā)展(fzhn)過(guò)程第一期，心衰易患期：存在發(fā)生心力衰竭的高危因素，沒(méi)有明顯的心臟結(jié)構(gòu)和功能異常，沒(méi)有心力衰竭的癥狀和體征。危險(xiǎn)因素包括：高血壓、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化、糖尿病、酗酒及吸用對(duì)心臟有毒害作用的藥物，風(fēng)濕病史，心肌病家族史。第二期，無(wú)癥狀心衰期：器質(zhì)性心臟病，無(wú)

7、心力衰竭的癥狀和體征。如左室肥厚，左室擴(kuò)大，收縮力降低，無(wú)癥狀的瓣膜性心臟病，陳舊性心肌梗死等。第三期，心力衰竭期：器質(zhì)性心臟病，近期或既往出現(xiàn)過(guò)心力衰竭的癥狀和體征。第四期，頑固性或終末期心力衰竭：器質(zhì)性心臟病嚴(yán)重，即使合理用藥，靜息時(shí)仍有心力衰竭癥狀，需特殊干預(yù)，如長(zhǎng)期或反復(fù)因心衰住院，需持續(xù)靜脈用藥緩解癥狀，需要輔助循環(huán)(xnhun)支持等。共九十頁(yè)心衰治療(zhlio)決策的演變40-60年代心腎模式：洋地黃、利尿劑70-80年代心循環(huán)模式：強(qiáng)心利尿(l nio)+血管擴(kuò)劑；同時(shí)試用非強(qiáng)心甙強(qiáng)心劑。共九十頁(yè) 大量有對(duì)照(duzho)、隨機(jī)雙盲臨床試驗(yàn)的結(jié)果卻表明：1、正性肌力藥和單純的

8、血管擴(kuò)張劑雖有短期的血液動(dòng)力學(xué)效應(yīng)，長(zhǎng)期治療卻增加死亡率和病殘率:猝死亦增加。 顯示:血液動(dòng)力學(xué)效應(yīng)和降低病死率效應(yīng)的不一致性共九十頁(yè)2、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和B-受體阻滯劑等 治療早期：對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的改變不明顯，甚至惡化: 長(zhǎng)期應(yīng)用：卻能逆轉(zhuǎn)心肌重塑:改善心肌的生物學(xué)功能: 左室射血分?jǐn)?shù)增加(zngji):臨床情況改善: 提高生活質(zhì)量; 成功地降低心衰的死亡率和病殘率“地高辛具有獨(dú)立于正性肌力作用以外的神經(jīng)內(nèi)分泌作用， 亦是唯一的不增加心衰死亡率的正性肌力藥(DIG試驗(yàn))共九十頁(yè)心衰治療概念的根本性轉(zhuǎn)變: 從短期的、血液動(dòng)力學(xué)/藥理學(xué)措施轉(zhuǎn)變?yōu)殚L(zhǎng)期的、修復(fù)性策略；目的是有利于 改變衰竭心臟

9、(xnzng)的生物學(xué)性質(zhì)90年代以來(lái)-治療的關(guān)鍵是 修復(fù)衰竭心肌的生物學(xué)性質(zhì)、 阻斷神經(jīng)內(nèi)分泌、細(xì)胞因子系統(tǒng)的激活和心肌重塑之間的惡性循環(huán) 共九十頁(yè) 慢性(mn xng)收縮性心力衰竭的藥物治療共九十頁(yè)2000年對(duì)41家城市大醫(yī)院調(diào)查(dio ch)顯示中華心血管病雜志 2002；30：2-23 1980 1990 2000利尿劑 （%） 63.7 70.2 48.6洋地黃 （%） 51.7 45.5 40.3CCB （%） 6.1 16.4 10.5受體阻滯劑（%） 8.5 9.5 19.0ACEI （%） 14.0 26.4 40.4 多巴胺類（%） 5.4 8.2 13.7共九十頁(yè)基層

10、醫(yī)院CHF治療現(xiàn)狀(xinzhung)心臟病學(xué)實(shí)踐2004:570-575利尿劑.90%洋地黃.60%洋地黃(大劑量(jling).10%收體阻滯劑.40% 收體阻滯劑(達(dá)標(biāo)).1%ACEI80% ACEI(達(dá)標(biāo))2%螺內(nèi)酯.50% 螺內(nèi)酯(大劑量).2%ARB.5%共九十頁(yè)心衰易患期的處理(chl)原則 糾正心衰的危險(xiǎn)因素，防止心肌的初始損傷，早期干預(yù)心室重塑的始動(dòng)環(huán)節(jié)，減少心衰的發(fā)病率是心衰治療的首要目標(biāo)。 1根據(jù)治療指南控制高血壓 2、根據(jù)治療指南治療血脂異常 3、控制血糖(xutng) 4、改變不良生活習(xí)慣，如吸煙、酗酒和吸毒等，控制體重 5、有AS、DM或高血壓和心血管病高危人群使用

11、ACEI 6、控制快速心律失常患者的心室率，防止心動(dòng)過(guò)速性心肌病 7、治療甲狀腺病 8、定期評(píng)價(jià)心力衰竭的癥狀和體征共九十頁(yè) 無(wú)癥狀心力衰竭的的治療(zhlio)原則 1、去除或緩解基礎(chǔ)心臟病的病因(先天、CHD、 辦膜病) 2、去除心衰誘發(fā)因素 3、神經(jīng)內(nèi)分泌拮抗劑阻斷(z dun)和逆轉(zhuǎn)心室重塑，使用ACEI和受體阻滯劑 4、無(wú)癥狀左室收縮功能不全伴竇性心律者不主張使用洋地黃 5、不主張?，F(xiàn)應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)添加劑共九十頁(yè) 有癥狀心力衰竭(xn l shui ji)的處理原則 (一)一般治療 (1)同上， (2)限制液體進(jìn)量， (3)監(jiān)測(cè)體重， (4)不必?，F(xiàn)吸氧 (二)運(yùn)動(dòng)(yndng)訓(xùn)練 ES

12、C推薦的運(yùn)動(dòng)方案： 重度心衰患者，可在床邊小坐； 其他不同程度的心衰患者，可每日多次步行，每次5- 10分鐘；心功能較好者，每周3-5次，每次步行20-30分鐘。 （三）藥物治療 共九十頁(yè)利尿劑 1、地位：是心衰治療的基石，能迅速改善血流動(dòng)力學(xué)紊亂，緩解癥狀。是其他藥物治療心衰能否成功的關(guān)鍵因素。 2、作用機(jī)制：抑制腎小管特定部位(bwi)對(duì)鈉或氯的重吸收。 噻嗪類、保鉀利尿劑作用于腎小管遠(yuǎn)端，使濾過(guò)鈉 增加5-10%，丁尿胺，速尿作用于享利氏襻，使濾過(guò)鈉增加20-25。 3、適應(yīng)征：所有心力衰竭患者，有液體潴留或曾有液體潴留者共九十頁(yè)利尿劑4、利尿劑的種類(zhngli)高效利尿劑：呋塞米，

13、利尿酸，布美他尼（丁尿胺），托拉塞米中效利尿劑：噻嗪類：氫氯噻嗪，甲氯噻嗪，環(huán)戊噻嗪，泊利噻嗪，芐氟噻嗪噻嗪類類似物：吲噠帕胺低效利尿劑：安體舒通，氨苯喋啶，阿米洛利共九十頁(yè)利尿劑 襻利尿劑 噻嗪類利尿劑利尿作用 + +降 壓 + +低血鉀 + +腎功中度(zhn d)受損 或無(wú)效GFR50ml/min 噻嗪類效果明顯減退 25ml/min 噻嗪類無(wú)利尿作用 10ml/min 速尿利尿作用共九十頁(yè)利尿劑5、利尿劑的合理應(yīng)用 (1)排鉀利尿劑間歇使用 (2)排鉀與保鉀利尿劑合用 (3)根據(jù)病情選擇： 輕度：噻嗪類或速尿間歇使用 中度：持續(xù)使用保鉀制劑，間歇使用排鉀制 重度：保鉀與排鉀持續(xù)應(yīng)用，再

14、配合一種 間歇使用 (4)根據(jù)腎功能選擇： 腎功能不全時(shí)用襻利尿劑，禁用保鉀類利尿劑 (5)根據(jù)治療反應(yīng)調(diào)整劑量 (6)注意電解質(zhì)平衡 (7)噻嗪類影響脂質(zhì)，糖代謝6、評(píng)估方法：頸靜脈壓，周?chē)[(shuzhng)，體重共九十頁(yè)利尿劑7、不良作用： (1)電解質(zhì)紊亂(wnlun) (2)神經(jīng)內(nèi)分泌激活 (3)低血壓 （4）代謝異常 尿酸升高，影響糖代謝共九十頁(yè)ACEI1、地位：心力衰竭治療的基石，但療效在數(shù)周、數(shù)月后出現(xiàn)2、作用機(jī)制： 抑制RAS系統(tǒng)，包括(boku)循環(huán)RAS和組織RAS，急性損傷時(shí)，循環(huán)RAS升高； 相對(duì)穩(wěn)定時(shí)組織RAS升高。 作用于激肽酶，抑止A1AII，使AII；抑止緩

15、解肽降解，提高緩解肽水平。 長(zhǎng)期應(yīng)用，循環(huán)Ag反跳，升高 阿斯匹林會(huì)削弱ACEI的作用共九十頁(yè)ACEI 3、適應(yīng)征：適用于所有左心收縮功能不全的病人(EF0.45)的長(zhǎng)期治療，不適(bsh)用于搶救急性左心衰或難治性心衰及正在靜脈用藥者。 4、禁忌征：(1)有嚴(yán)重不良反應(yīng)者， (2)無(wú)尿性腎功能衰竭， (3)妊娠婦女。 慎用: (1)雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄， (2)C225umol/L， (3)高血鉀癥5.5mmol/L， (4)低血壓(收縮壓90mmHg)共九十頁(yè)ACEI 5、應(yīng)用方法： 治療前應(yīng)注意利尿劑已維持在最合適劑量。 從很小劑量起始，逐漸遞增，直至目標(biāo)劑量，一般每隔3-7d倍增1次。 一旦

16、劑量調(diào)整到目標(biāo)劑量或最大耐受劑量，應(yīng)終生(zhngshng)使用共九十頁(yè) 常用ACEI的參考(cnko)劑量 起始(q sh)劑量 目標(biāo)劑量卡托普利 6.25mg , tid 25-50mg, tid依那普利 2.5mg, qd 10mg, bid培多普利 2mg, qd 4mg qd雷米普利 1.25-2.5mg ,qd 2.5-5mg, bid 苯那普利 2.5mg, qd 5-10mg bid福辛普利 10mg, qd 20-40mg, qd西拉普利 0.5mg, qd 1-2.5mg , qd賴諾普利 2.5mg qd 5-20mg, qd共九十頁(yè) 6、不良反應(yīng)： 低血壓、很常見(jiàn)，發(fā)生

17、在治療(zhlio)開(kāi)始幾天或增加劑量時(shí)， 腎功能惡化， 高血鉀， 咳嗽， 血管性水腫。共九十頁(yè) -受體阻滯劑 、治療中地位長(zhǎng)期治療能緩解慢性心衰癥狀，改善預(yù)后，減少死亡率。10項(xiàng)多中心隨機(jī)雙盲，安慰劑對(duì)照(duzho)試驗(yàn)評(píng)價(jià)阻滯劑對(duì)CHF病人的作用，隨訪6月以上。 美托洛爾，死亡率34-54% 比索洛爾，死亡率20-34% 卡維洛爾，死亡率65%共九十頁(yè) 受體阻滯劑對(duì)心衰病人(bngrn)死亡率的影響臨床試驗(yàn)病例數(shù)藥物組(%)安慰劑組(%)相對(duì)危險(xiǎn)比95%CIP美托洛爾 MDC Merit-HT比索洛爾 CiBiS-1 CiBiS-2卡維地絡(luò) ANZ US卡維地絡(luò)綜合38322006412

18、6474152094917111.87.316.511.79.73.28.811.110.820.917.312.57.813.3NA0.66NA0.660.760.350.67035-0.810.54-0.810.42-1.360.20-0.610.57-0.760.630.00620.220.001NS0.0010.001共九十頁(yè) 2 作用機(jī)制(1) 減慢心率、 降低氧耗和乳酸鹽濃度；(2）改善由于兒茶酚胺持久升高引起的代謝和心血管損害；(3)增加副交感活性，防止致命性心律失常(4)逆轉(zhuǎn)受體密度下調(diào)，恢復(fù)心肌對(duì)兒茶酚胺的敏感性；(5)抑制交感神經(jīng)介導(dǎo)的血管收縮、RAS；(6)糾正(jizh

19、ng)衰竭心肌的異常細(xì)胞內(nèi)鈣含量，即防止鈣超負(fù)(7) 糾正可能存在的由GS和GI介導(dǎo)的從腎上腺素能受體到腺苷環(huán)化酶的信號(hào)傳導(dǎo)障礙共九十頁(yè) 3、適應(yīng)征：所有NYHA心功能、級(jí)患者、病情穩(wěn)定，LVEF0.40者均可使用受體阻滯劑，除非有禁忌征或不能耐受。 病情不穩(wěn)定或NYHA級(jí)心功能者一般不用-RB；如病情已穩(wěn)定，無(wú)液體潴留，體重(tzhng)穩(wěn)定，且不需要靜脈用藥者，可考慮在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下，由?？漆t(yī)師指導(dǎo)應(yīng)用。 4、禁忌征：支氣管痙攣性疾病， 心動(dòng)過(guò)緩(心率60次/分)， 二度房室傳導(dǎo)阻滯(已安裝起搏器者例外)， 有明顯液體潴留，需大量利尿劑者暫不用共九十頁(yè) 5、應(yīng)用方法： (1)需從極低劑量開(kāi)始；

20、 (2)起始治療前和治療期間患者必須體重穩(wěn)定，已無(wú)明顯液體潴留，利尿劑已維護(hù)在合適劑量； (3)每2-3周劑量倍增至目標(biāo)劑量或最大耐受量(清醒靜息心率不宜6.0mmol/L) 5.5% vs 3.9%; 肌酐增高 5.3mmol/L vs 1.8mmol/LFDA 2003年批準(zhǔn)用于心衰共九十頁(yè)ARBARB阻斷Ang和AT1受體結(jié)合，應(yīng)用ARB后Ang水平升高，與AT2受體結(jié)合加強(qiáng)。ARB對(duì)緩激肽的代謝無(wú)影響。 ELITE、ELITE II、Val-HeFT、CHARM試驗(yàn)證實(shí)ARB治療慢性心衰有效。3、 有或過(guò)去有心衰癥狀、LVEF低、對(duì)ACEI不能耐受者應(yīng)用ARB。 （ I類： 證據(jù)A）

21、輕、中度心衰、LVEF低，尤其是由于其他原因正在服ARB者，ARB可作為一線用藥。（ IIa， 證據(jù)A） LVEF低、已經(jīng)(y jing)常規(guī)治療，癥狀仍持續(xù)者加用ARB。（ IIb類：證據(jù)B）4. 心力衰竭患者對(duì)受體阻滯劑有禁忌征時(shí)，可合用ACEIARB。（CHARM）共九十頁(yè)VALIANT研究(ynji)N Engl J Med 2003;349:1893-1906入選:AMI伴左室功能不全 平均EF 0.35時(shí)間:1998.12-2001.6AMI后發(fā)制人.5-10小時(shí)(xiosh)內(nèi)給藥纈沙坦單用組:20mg bid-160mg bid卡托普利組:6.26mg tid-50mg tid

22、纈沙坦和卡托普利 聯(lián)用組: 卡托普利組:6.26mg tid-50mg tid 纈沙坦單用組:20mg bid-80mg bid隨訪:24.7個(gè)月結(jié)果:總死亡率、心血管死亡率和病殘率的復(fù)合終點(diǎn)，三組均相似。共九十頁(yè) CHARM-Alternative研究(ynji) Lancet 2003;362:772-776入選:有癥狀的心衰,NYHA II-IV級(jí) LVEF0.40 不耐受ACEI 2028例 治療組:1013例坎地沙坦4-8mg/d-32mg/d對(duì)照組成部分:1015例平均隨訪:37.7個(gè)月,結(jié)果:心血管死亡和心衰住院(zh yun)率下降了23%,(P=0.0004);與以往ACEI

23、治療心衰的療效相似.共九十頁(yè)CHARM-Added研究(ynji)Lancet 2003；362：767-771入選(rxun):有癥狀的心衰,NYHA II-IV級(jí)LVEF0.40 已在應(yīng)用ACEI 2548例治療組:1276例坎地沙坦4-8mg/d-32mg/d對(duì)照組:1272例隨訪:37 .7個(gè)月結(jié)果:心血管死亡和心衰住院率下降了15%(P=0.011).共九十頁(yè)CHARM-preserved研究(ynji) Lancet 2003;362:777-781入選:有癥狀的心衰,NYHA II-IV級(jí) LVEF0.40 收縮功能正常(zhngchng) 3023例 治療組:1514例坎地沙坦

24、4-8mg/d-32mg/d對(duì)照組成部分:1509例隨訪:37 .7個(gè)月結(jié)果:心血管死亡和心衰住院率下降了11%,(P=0.118);而心衰住院率則顯著降低.共九十頁(yè)CHARM-Overall Propramme研究(ynji)Lancet 2003;362:769-766入選:有癥狀的心衰,NYHA II-IV級(jí)治療組:3796例坎地沙坦4-8mg/d-32mg/d對(duì)照組成部分:3793例隨訪(su fn):37 .7個(gè)月結(jié)果:總死亡率下降10%( P=0.032);心血管死亡危險(xiǎn)下降12%(P=0.012) 心血管死亡和心衰住院率下降了16%,(P90%病理生理 左室舒張期充盈壓顯著(xi

25、nzh)，左室形狀從橢園形球形 繼發(fā)性二閉 心內(nèi)膜下心肌缺血 神經(jīng)體液過(guò)度激活 心動(dòng)過(guò)速 心肌細(xì)胞壞死和凋亡 受體 LV大 內(nèi)皮功能不良共九十頁(yè)四、頑固性心衰的診斷(zhndun)主要診斷標(biāo)準(zhǔn)：LVEF0.30 NYHA心動(dòng)或級(jí)附加(fji)診斷標(biāo)準(zhǔn)：標(biāo)準(zhǔn)治療至少3個(gè)月 血去甲腎上腺素900pg/ml 肺動(dòng)脈高壓 低鈉130mmol/L(未用ACEI時(shí))共九十頁(yè)四、頑固性或終末期心衰的治療(zhlio)尋找潛在原因； 調(diào)整心衰用藥；超濾； 心室再同步起搏（LBBB）;心臟移植。1、體液潴留的治療 (1)嚴(yán)格限制水、鈉 (2)聯(lián)合應(yīng)用利尿劑，加大利尿劑的劑量 (3)使用(shyng)增加腎血流的

26、藥物，如多巴胺、多巴酚丁胺 (4)超濾或血濾共九十頁(yè)心力衰竭(xn l shui ji)伴頑固性水腫的治療限制水、鈉攝入低鈉血癥的處理： 稀釋性低鈉：甘露醇100-250ml/2-3h，輸注一半時(shí)應(yīng)用強(qiáng)心藥，10-20分鐘后注射速尿100-200mg； 真性低鈉血癥：速尿500-1000mg 同時(shí)在30分鐘內(nèi)輸入1.4%-4.6%高滲鹽水150ml，bid；（血清鈉135mEq/L時(shí)為1.4-2.4%）；補(bǔ)鈉量=(142mmol/L實(shí)測(cè)血清鈉) 0.2 體重(kg)/17。利尿劑的聯(lián)合應(yīng)用:速尿160-480mg/d+氯噻嗪0.5g/d超濾:速度100ml/min,至紅細(xì)胞壓積比基礎(chǔ)升高10%

27、后中止超濾._杜昕 劉小惠(xiohu):心臟病實(shí)踐;2003:566-572共九十頁(yè)四、頑固性或終末期心衰的治療(zhlio)2、使用神經(jīng)體液抑制劑 (1) 晚期病人使用ACEI治療更易出現(xiàn)低血壓和腎功能不全，使用B更易出現(xiàn)心衰的惡化，因而使用時(shí)需十分小心，從極小劑量開(kāi)始。 (2) 賴諾普利和卡維地洛的臨床研究證實(shí)小劑量使用可得到益處。 (3) 不能耐受ACEI及B者可選用肼苯噠嗪和硝酸異山梨醇治療。 (4)螺內(nèi)酯用于嚴(yán)重心衰病人可以降低死亡率并減少住院危險(xiǎn)，但該結(jié)果(ji gu)是在腎功能正常的病人中使用的結(jié)果(ji gu)，如果腎功能不好，則有出現(xiàn)高血鉀的危險(xiǎn)。共九十頁(yè)四、頑固性或終末期

28、心衰的治療(zhlio)3、靜脈用血管擴(kuò)張劑(硝酸甘油或硝普鈉)和正性肌力藥物(多巴胺、多巴酚丁胺或米力農(nóng))。一旦(ydn)臨床狀況穩(wěn)定，應(yīng)當(dāng)采用口服藥物改善癥狀，并防止再次惡化的危險(xiǎn)。共九十頁(yè)五、心力衰竭并心律失常(xn l sh chn)的處理 心力衰竭死亡中心臟性猝死占30-70%，主要與心力衰竭時(shí)快速心律失常有關(guān)。 室性早搏(PVC)在心衰病人中十分常見(jiàn)；非持續(xù)性室速(NSVT)的發(fā)生率也很高，心功能級(jí)時(shí)為15-20%，心功能級(jí)時(shí)可高達(dá)50-70%，這些心律失常通常無(wú)癥狀。 目前，多數(shù)認(rèn)為可能不具有獨(dú)立預(yù)后意義，一般認(rèn)為心衰越重，LVEF越低，死亡率越高， 心衰合并(hbng)PVC/

29、NSVT病人改善預(yù)后的根本措施是控制心衰，有關(guān)心律失常的治療必需在積極治療心力衰竭及原發(fā)病、消除誘發(fā)因素及糾正電解質(zhì)紊亂基礎(chǔ)上進(jìn)行。共九十頁(yè)充血性心力衰竭患者(hunzh)室早非持續(xù)性室速的藥物治療心力衰竭時(shí)類抗心律失常藥物(yow)應(yīng)用顯示心律失常抑制與死亡率增加的矛盾現(xiàn)象，因此不宜應(yīng)用。從1989-1995年，胺碘酮對(duì)心衰病人死亡率影響的臨床試驗(yàn)有五個(gè)(見(jiàn)后表)，共1452人，平均LVEF 0.236，52%有NSVT，平均隨訪19.5月結(jié)果表明：胺碘酮治療顯著降低心衰病人死亡率共九十頁(yè)胺碘酮對(duì)心衰病人(bngrn)死亡率的影響臨床試驗(yàn)病例數(shù)藥物組(%)安慰劑組(%)相對(duì)危險(xiǎn)比95%CIP

30、CHS-STATGESICAEPAMSANicklas et alHamer et al綜合6545161271063414231728.310.525.121.419.918.140.430.217.726.424.30.940.720.391.540.750.830.74-1.210.54-0.950.15-0.980.59-4.010.24-2.280.70-0.99NS0.0260.04NSNS0.05共九十頁(yè)受體阻滯劑對(duì)心衰病人(bngrn)猝死率的影響臨床試驗(yàn)病例數(shù)藥物組(%)安慰劑組(%)相對(duì)危險(xiǎn)比(95%CI）P美托洛爾 MDC Merit-HT比索洛爾 CiBiS-1 CiB

31、iS-2卡維地絡(luò) ANZ US卡維地絡(luò)綜合分析38322006412647415209491719.37.34.93.64.81.73.86.310.85.36.35.33.86.1NA0.59(0.45-2.78)NA0.56(0.39-0.80)0.90(0.38-2.11)0.48(0.0-0.98)0.62(0.47-0.77)0.360.0002NS0.0011NS0.12S，宜行CRT，除非有禁忌證。（證據(jù)A）共九十頁(yè) 心力衰竭的非藥物(yow)治療4、細(xì)胞(xbo)移植 包括骨骼肌干細(xì)胞和自體骨髓干細(xì)胞移植治療心梗后心衰5、心室輔助裝置(ventricular assist de

32、vice，VAD)VAD可分為體外型和體內(nèi)型兩類，除主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏(IABP)外，目前有5種經(jīng)FDA批準(zhǔn)的VAD在臨床應(yīng)用中。VAD最常見(jiàn)的并發(fā)癥是出血、感染、血栓栓塞和裝置失靈。6、人工心臟7、心臟移植共九十頁(yè) 舒張(shzhng)性心力衰竭指在心室收縮功能正常的情況下，心室松弛性和順應(yīng)性減低使心室充盈量減少和充盈壓升高，從而(cng r)導(dǎo)致肺循環(huán)和體循環(huán)淤血的綜合癥。常見(jiàn)于冠心病，高血壓心臟病，肥厚性心肌病，限制性心肌病，主狹，糖尿病等。共九十頁(yè)舒張(shzhng)性心衰的臨床特點(diǎn)心肌顯著肥厚(fi hu)左心室內(nèi)徑正常而左房增大LVEF正常共九十頁(yè) （三）舒張(shzhng)性心力衰竭的診斷1998年ESC的標(biāo)準(zhǔn)： 1、有充血性心衰的癥狀和體證； 2、左室收縮功能正?；蜉p度降低； 3、存在左室松弛異常共九十頁(yè) 2000年Vasan 和Levy修定的標(biāo)準(zhǔn)：肯定的DHF： 1、有CHF的明確表現(xiàn)； 2、發(fā)生CHF事件72小時(shí)內(nèi)左室收縮功能正常（EF=50%） 3、有左室舒張(shzhng)功能異常的客觀