1、化療相關(guān)性惡心嘔吐化療相關(guān)性惡心嘔吐（CINV）是化療最常見的不良反應(yīng)之一，可降低患者的生存質(zhì)量和治療依從性。如果不預(yù)防性給予止吐藥物治療，75%的接受聯(lián)合化療的患者可出現(xiàn)CINV，止吐預(yù)防性用藥可使化療患者CINV的發(fā)生率降至30%。目錄CINV的影響因素化療藥物致吐風險的分級CINV的發(fā)生機制及分類CINV的治療原則和用藥監(jiān)護CINV的影響因素患者因素 藥物因素 性別 (女 ) 化療方案的致吐潛能 年齡 ( 年輕 ) 劑量強度 酒精攝入史 (少) 劑量密度 焦慮 給藥途徑 體力狀況 輸注速度 暈動病 給藥順序 既往化療的嘔吐控制化療藥物致吐風險的分級抗腫瘤藥物的催吐性分級抗腫瘤藥物所致嘔吐

2、主要取決于所使用藥物的催吐潛能。一般可將抗腫瘤藥物分為高度、中度、低度和輕微4個催吐風險等級, 是指如不予以預(yù)防處理嘔吐發(fā)生率分別為90%、30% 90%、10% 30% 和10%。CINV的發(fā)生機制及分類外周途徑 化療藥物刺激胃腸道，嗜鉻細胞釋放神經(jīng)遞質(zhì)，神經(jīng)遞質(zhì)與相應(yīng)的受體結(jié)合，由迷走神經(jīng)和交感神經(jīng)傳人嘔吐中樞而導(dǎo)致嘔吐中樞途徑 化療藥物及其代謝產(chǎn)物直接刺激化學感受區(qū)（CTZ），進而傳遞至嘔吐中樞引發(fā)嘔吐 感覺精神因素直接刺激大腦皮質(zhì)通路導(dǎo)致嘔吐參與嘔吐的神經(jīng)遞質(zhì)CINV的分類CINV的治療原則( 1) 預(yù)防為主: 在腫瘤相關(guān)治療開始前, 應(yīng)充分評估嘔吐發(fā)生風險, 制定個體化的嘔防治方案。

3、 如在化療前給予預(yù)防性的止吐治療; 在末劑化療后, 接受高度和中度催吐風險藥物進行化療的患者, 惡心嘔吐風險分別至少持續(xù)3天和2天。 ( 2) 止吐藥的選擇: 主要應(yīng)基于抗腫瘤治療藥物的催吐風險、既往使用止吐藥的經(jīng)歷以及患者本身因素。( 3) 對于多藥方案, 應(yīng)基于催吐風險最高的藥物來選擇止吐藥。聯(lián)合應(yīng)用若干種止吐藥能夠更好地控制惡心和嘔吐, 特別是采用高度催吐化療時。 ( 4) 在預(yù)防和治療嘔吐的同時, 還應(yīng)該注意避免止吐藥物的不良反應(yīng)。 ( 5) 良好的生活方式也能緩解惡心/嘔吐, 例如少吃多餐, 選擇健康有益的食物, 控制食量, 不吃冰冷或過熱的食物等。 ( 6) 應(yīng)注意可能導(dǎo)致或者加重

4、腫瘤患者惡心嘔吐的其他影響因素: 部分或者完全性腸梗阻; 前庭功能障礙; 腦轉(zhuǎn)移; 電解質(zhì)紊亂: 高鈣血癥, 高血糖, 低鈉血癥等; 尿毒癥; 與阿片類藥物聯(lián)合使用； 腫瘤或者化療 ( 如長春新堿) , 或者其他因素如糖尿病引起的胃輕癱; 心理因素: 焦慮、預(yù)期性惡心/嘔吐等預(yù)防CINV方案多日的致吐化療方案的處理原則化療開始的第一天至化療結(jié)束的最后一天急性和延遲性嘔吐可能會重疊?；熃o藥結(jié)束之后，對于延遲性嘔吐的風險期還取決于具體的方案和給藥方案中最后一個化療藥物的致吐潛力。 中高致吐性化療，5-HT3受體拮抗劑應(yīng)每天化療開始前給藥 中高致吐性化療，應(yīng)給予地塞米松每日一次，并在化療結(jié)束后 持

5、續(xù)應(yīng)用23天，以預(yù)防可能的遲發(fā)性惡心嘔吐預(yù)期性惡心嘔吐的治療各類嘔吐藥療效均不理想關(guān)鍵在于預(yù)防：在第一次化療均采用最佳的止吐治療，減少突破性嘔吐的發(fā)生行為干預(yù)療法： 放松/系統(tǒng)脫敏療法 催眠/誘導(dǎo)聯(lián)想抗焦慮和鎮(zhèn)靜 阿普唑侖：0.52mg 口服 tid，從治療前一天晚上開始 氯普唑侖：0.52mg 口服，治療前一天晚上和治療當天早上暴發(fā)性惡心嘔吐治療原則預(yù)防比治療更重要添加一個其他種類的止吐藥口服不適合，一般經(jīng)靜脈或直腸給藥多種止吐藥同時應(yīng)用時，可能需要更換方案或給藥途徑確保補充適當?shù)乃旨绑w液，監(jiān)測并及時糾正可能的電解質(zhì)異常下一周期化療前進行再評估，注意可能引起嘔吐的非化療因素：腦轉(zhuǎn)移，電解質(zhì)

6、失衡，腸道腫瘤浸潤或其他胃腸道異常，其他并發(fā)癥下一周期化療前，應(yīng)重新調(diào)整止吐方案其他治療措施消化不良引起的惡心，考慮使用H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑食欲減退考慮使用甲羥孕酮或甲地孕酮慢性嘔吐患者給予營養(yǎng)支持治療，按需靜脈補液，糾正水，電解質(zhì)失衡，并同時進行飲食調(diào)整，少吃多餐，控制食量存在焦慮，抑郁，緊張，恐懼情緒的患者應(yīng)給予心理疏導(dǎo)，必要時加用相應(yīng)的精神治療藥物糖皮質(zhì)激素藥品名稱臨床使用地塞米松預(yù)防高度或中度致吐方案相關(guān)性嘔吐：急性嘔吐：12mg qd,化療前口服或靜脈給藥；如與阿瑞匹坦合用時，劑量減半延遲性嘔吐：8mg qd；或4mg bid;口服或靜脈給藥；如與阿瑞匹坦合用時，劑量減半，連

7、續(xù)服用34天預(yù)防低致吐方案相關(guān)性嘔吐：急性嘔吐：48mg qd,化療前口服或靜脈給藥用藥監(jiān)護患者用藥教育1.可能出現(xiàn)胃腸道刺激癥狀，如胃酸分泌增多或消化不良，可根據(jù)癥狀合用抑酸藥物對癥處理。2.當使用白介素，干擾素，納武單抗時，建議不要使用類固醇作為止吐藥。3.長期口服使用的化療或靶向治療藥物，應(yīng)充分考慮激素長期治療的不良反應(yīng)，不建議長期使用地塞米松的止吐治療。4.地塞米松長期使用可出現(xiàn)腎上腺皮質(zhì)功能不全，骨質(zhì)疏松，肌肉萎縮，無力或疼痛，感染，創(chuàng)傷不愈合，電解質(zhì)紊亂，體重增加，高血壓，精神異常，皮紋，白內(nèi)障和青光眼。5.延遲性CINV患者，考慮延長用于延遲性嘔吐的地塞米松的療程是適宜的。盡量上

8、午給藥以減少失眠。6.慎用于肝硬化，高血壓，充血性心力衰竭，潰瘍性結(jié)腸炎，血栓疾病，骨質(zhì)疏松癥，白內(nèi)障或青光眼，眼部結(jié)核，糖尿病，消化性潰瘍患者1.地塞米松為止吐藥，按時足量使用藥物可降低惡心，嘔吐的發(fā)生率，使腫瘤患者從中獲益。2.可能出現(xiàn)興奮，失眠等癥狀，建議口服藥物可盡量在上午服用。3.可能出現(xiàn)胃腸道刺激癥狀，如胃酸分泌增多或消化不良，及時反饋臨床醫(yī)師或藥師可給予對癥處理藥物。4.如果漏服可立即 補服。5.慢性病患者應(yīng)加強監(jiān)測相應(yīng)指標。NK-1受體拮抗劑藥品名稱臨床使用阿瑞匹坦125mg,化療第一天給予化療藥物前1小時口服；80mg,第2，第3天早晨服用用藥監(jiān)護患者用藥教育1.阿瑞匹坦可用

9、于多日的中度或高度致吐及可能發(fā)生延遲性惡心嘔吐重大風險的化療方案。2.阿瑞匹坦抑制地塞米松的代謝，因此聯(lián)用時應(yīng)降低50%的地塞米松劑量；羅拉匹坦不存在這種相互作用。3.在多日化療方案的第4和第5天繼續(xù)使用阿瑞匹坦的數(shù)據(jù)有限，可考慮使用其他類型的止吐藥物。4.阿瑞吡坦屬于CYP3A4抑制劑, 化療藥如紫杉醇、伊立替康、長春堿類、環(huán)磷酰胺、異環(huán)磷酰胺等, 為CYP3A4底物, 阿瑞吡坦與上述藥物合用時, 可能會導(dǎo)致化療藥血藥濃度升高。阿瑞匹坦誘導(dǎo)的華法林的代謝可能導(dǎo)致INR明顯降低。5.可能出現(xiàn)疲勞，呃逆，便秘，氨基轉(zhuǎn)移酶升高，少見頭暈，耳鳴，消化不良，腹痛，畏食。6.嚴重肝功能不全者慎用 1.連

10、續(xù)服用3天，第一天125mg，第二，第三天80mg；注意藥物上的規(guī)格標識。2.最常見的不良反應(yīng)為食欲減退。3.與多種藥物會發(fā)生相互作用，請將您正在服用的藥物告知藥師。5-HT3受體拮抗劑藥品名稱臨床使用阿扎司瓊靜脈給藥:化療期間10mg，qd昂旦司瓊靜脈給藥:化療期間816mg，qd口服給藥：化療第1天1624mg/d，化療第2天16mg/d，單次或分2次服用解救性治療：16mg/d，靜脈或口服格拉司瓊靜脈給藥：化療期間3mg，qd口服給藥：2mg/d，化療期間每日1次，單次或分2次服用帕洛諾司瓊靜脈給藥：每次0.25mg，化療前30分鐘1次給藥。本藥的半衰期長達40小時，因此頻繁給藥并不增加

11、止吐效果。建議臨床在使用該藥物效果不佳時，應(yīng)考慮加用其他止吐機制的藥物。托烷司瓊靜脈給藥：化療期間5mg，qd口服給藥：化療期間5mg，qd用藥監(jiān)護患者用藥教育1.常見出現(xiàn)頭痛，面紅，便秘，氨基轉(zhuǎn)移酶升高；罕見錐體外系反應(yīng)，驚厥，胸痛，心率失常，低血壓。2.靜脈給藥速度過快可能出現(xiàn)視物模糊和頭暈，該類藥物不良反應(yīng)薈萃分析中，給藥過程中及給藥后立即發(fā)生的不良反應(yīng)如面紅，呼吸困難，胸悶，過敏性休克等反應(yīng)占到總反應(yīng)的55%以上，因此對老年人或過敏體質(zhì)患者，注意給藥過程的監(jiān)護。3.便秘發(fā)生率較高，腸梗阻患者禁用4.單劑量靜脈注射昂旦司瓊的劑量不宜超過16mg，與可引起QT間期延長的藥物合用時需調(diào)整止吐

12、藥物的品種。格拉司瓊有引起QT間期延長的報道。1.靜脈給予該種藥品時，應(yīng)控制給藥速度，不能過快給藥，可能出現(xiàn)類似于過敏反應(yīng)的癥狀，如出現(xiàn)頭暈，面紅等不適應(yīng)立即告知醫(yī)護人員給予相應(yīng)處理。2.口服給藥嚴格按照醫(yī)囑定時服用，不能覺得惡心嘔吐癥狀嚴重時隨意增加服用次數(shù)和劑量，有可能不增加療效，反而引起嚴重的不良反應(yīng)的發(fā)生。3.該藥給藥后最常見的不良反應(yīng)是便秘，如果發(fā)生，可咨詢醫(yī)師與藥師后口服緩瀉劑進行治療；如本身存在便秘情況，請告知醫(yī)師或藥師。4.是否存在肝功能異常的情況，請告知醫(yī)師或藥師。多巴胺受體拮抗劑藥品名稱臨床使用甲氧氯普胺主要用于預(yù)防低危止吐化療相關(guān)性嘔吐：1040mg/d，化療前30min

13、靜脈滴注或分次口服，可按需要每46h重復(fù)用藥，療程34天解救性治療：1040mg/d，靜脈滴注或分次口服用藥監(jiān)護患者用藥教育1.可出現(xiàn)嗜睡，倦怠，煩躁不安；少見乳腺腫痛或乳汁增多，惡心，便秘或腹瀉，皮疹，睡眠障礙，眩暈，口渴，頭痛，易激動；大劑量長期應(yīng)用可能導(dǎo)致錐體外系反應(yīng)。2.對普魯卡因過敏，癲癇，胃腸道出血，機械性腸梗阻或穿孔，嗜鉻細胞瘤，行化療和放療而嘔吐的乳腺癌患者禁用；肝腎功能 不全或尿潴留患者慎用。3.與西咪替丁，地高辛需間隔12小時服用。慎與對乙酰氨基酚，左旋多巴，抗膽堿藥，中樞抑制藥能導(dǎo)致錐體外系反應(yīng)的藥物合用。4.可能導(dǎo)致遲發(fā)性運動障礙，避免聯(lián)用奧氮平，吩噻嗪類藥物增加錐體外

14、系反應(yīng)的風險，慎用于跌倒高?；颊?；監(jiān)測QT間期延長與張力障礙反應(yīng)。1.本藥化療前使用為止吐作用，由于本藥作用靶點特殊，可出現(xiàn)一些反應(yīng)，嗜睡，便秘或腹瀉，皮疹，睡眠障礙等，如果出現(xiàn)不適請聯(lián)系醫(yī)師與藥師。2.該類藥應(yīng)在化療前使用，如果當天沒有化療應(yīng)空腹服用或餐前30min服用。3.與多種藥物發(fā)生相互作用，如果同時服用一些藥物，應(yīng)咨詢藥師是否可以合用。苯二氮卓類藥品名稱臨床使用勞拉西泮治療用藥：每次0.52mg，每46小時靜脈注射或口服預(yù)防用藥：化療前1天晚上或當天早上口服每次0.52mg奧氮平ASCO/NCCN指南推薦奧氮平僅用于難治性及暴發(fā)性嘔吐的治療。用于治療難治性/暴發(fā)性：510mg，qd，

15、連用3天預(yù)防性用藥：510mg，qd，化療當天使用，最多可連用4天用藥監(jiān)護患者用藥教育1.可能出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)，如嗜睡，鎮(zhèn)靜，頭痛，共濟失調(diào)，異常興奮等反應(yīng)。奧氮平還可引起催乳素增加。外周水腫，空腹血糖升高，直立性低血壓，肝氨基轉(zhuǎn)移酶一過性升高。2.急性閉角型青光眼禁用；跌倒風險的患者或直立性低血壓風險的患者慎用，有低血壓傾向的心血管及腦血管風險患者，癲癇，肝功能損害，前列腺肥大，腸梗阻，骨髓抑制者慎用奧氮平。3.奧氮平慎與其他中樞活性藥物，其他已知可延長QTc間期的藥物，乙醇合用；吸煙及卡馬西平可誘導(dǎo)本品代謝，與CYP1A2抑制劑合用時本品應(yīng)適當減量。4.奧氮平避免與甲氧氯普胺聯(lián)用，增加

16、錐體外系反應(yīng)的風險5.使用奧氮平患者監(jiān)測肌張力障礙反應(yīng)，有QT間期延長風險的患者監(jiān)測心電圖6.奧氮平用于預(yù)防CINV時，如果使用10mg引起過度鎮(zhèn)靜，可考慮使用5mg。老年患者建議采用低劑量。1.此類藥物為中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥物，因此可能導(dǎo)致睡眠習慣紊亂，頭痛等中樞系統(tǒng)問題，請及時聯(lián)系醫(yī)師與藥師。2.奧氮平可能會引起低血壓與血糖升高，對老年患者或服用降壓藥與降糖藥患者注意監(jiān)測血壓與血糖。3.服用奧氮平化療期間監(jiān)測肝功能與血常規(guī)。4.此類藥物長期或超量服用可能出現(xiàn)嚴重的毒性反應(yīng)，所以不能隨意調(diào)整用法用量。小結(jié)1.CINV的處理應(yīng)以預(yù)防為主 2.化療藥物及方案的致吐風險進行分級管理。 高致吐性的方案采用最強的三聯(lián)標準療法 (5-HT3RA+DXM+NK-1RA) 中致吐性方案可采用二 聯(lián)療法 (5-HT3RA+DXM） 低致吐風險藥物可采用單藥預(yù)防(DXM或甲氧氯普胺） 輕微致吐風險藥物則不主張常規(guī)進行預(yù)防3.指南推薦NK-1RA作為遲發(fā)性CINV的主要預(yù)防藥物。4.多日化療方