1、 HYPERLINK /s?_biz=MzIzNjYwNzkzNg=&mid=2247487736&idx=6&sn=2e3501b6bb77c2533f73b30ea7aca82f&chksm=e8d41057dfa399417006bc544647729b22186876d6f921cde7bd60987405955bc000163b85db l rd t _blank 腎上腺皮質(zhì)癌診治專家共識(shí)（2021）要點(diǎn) 腎上腺皮質(zhì)癌（ACC）是一種罕見的高度侵襲性的惡性內(nèi)分泌腫瘤。其估計(jì)發(fā)病率為0.71062.0106例/年，14歲和4050歲發(fā)病多見，女性患病率較高。ACC可為有功能的（指具有激

2、素分泌功能)，引起庫(kù)欣綜合征和/或男性化；也可能為無(wú)功能的，表現(xiàn)為上腹部腫塊或者僅偶然發(fā)現(xiàn)。該病預(yù)后差，5年總生存率僅15%44%。腫瘤分期是ACC的關(guān)鍵預(yù)后因素，期患者的預(yù)期5年生存率為80%，而期患者的5年生存率為13%。約2/3的局部疾病患者復(fù)發(fā)，需要全身化療為主的綜合治療。 ACC兼具惡性腫瘤與內(nèi)分泌腫瘤的特點(diǎn)，要關(guān)注其侵襲性的生物學(xué)行為，還要明確其激素分泌特點(diǎn)；定位與定性的影像學(xué)及同位素檢查，涉及到多個(gè)系統(tǒng)的鑒別診斷；手術(shù)治療與非手術(shù)治療還存在許多爭(zhēng)議的方面；其隨訪不僅要完善內(nèi)分泌檢查，而且要定期復(fù)查相關(guān)激素、肝腎功能和影像學(xué)檢查、圖6)。1 發(fā)病機(jī)制ACC患者中最常見的是胰島素樣生

3、長(zhǎng)因子2、IGF2)過(guò)度表達(dá)和Wnt/-連環(huán)蛋白通路持續(xù)激活。2 臨床表現(xiàn)及診斷ACC患者累及腎上腺皮質(zhì)的球狀帶、束狀帶和網(wǎng)狀帶，腫瘤較大也會(huì)擠壓腎上腺髓質(zhì)受累，其主要臨床表現(xiàn) 為肥胖（91.4%）、庫(kù)欣綜合征體貌（87.1%）、疲乏（81.7%）、女性月經(jīng)異常（84.3%）、下腹部及大腿根部皮膚紫 紋(69.9%)、骨質(zhì)疏松(57%)。部分ACC患者起病急驟，有腹部包塊，伴發(fā)熱、性激素過(guò)量分泌、女性眉毛濃黑、月經(jīng)不規(guī)律或消失、性器官改變等，有典型的皮質(zhì)醇增多癥表現(xiàn)，如滿月臉、水牛背、向心性肥胖、毳毛增多、痤瘡、寬大紫紋和皮膚易青腫等。疑似ACC的患者都應(yīng)進(jìn)行仔細(xì)評(píng)估，包括病史、臨床癥狀和腎上

4、腺皮質(zhì)激素自主過(guò)量的體征。詳細(xì)的激素檢查，包括血清皮質(zhì)醇、促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)、尿游離皮質(zhì)醇(UFC)，17-羥孕酮、脫氫表雄酮、睪酮、雌二醇的測(cè)定及大小劑量地塞米松抑制試驗(yàn)。此外，必須排除嗜鉻細(xì)胞瘤，有無(wú)典型的頭暈、心悸、冷汗等臨床癥狀、血尿兒茶酚胺水平和間碘芐胍(MIBG)顯像。另外要進(jìn)行基因檢測(cè)，確定有無(wú)Lynch綜合征、Li-Fraumeni綜合征及 Beek-W綜合征等。其他基因如tp53、sf1、igf2、dl7、bub1和Pink1。微衛(wèi)星灶不穩(wěn)定(MSI)、錯(cuò)配基因修復(fù)(MMR)對(duì)診斷和治療也會(huì)帶來(lái)幫助。影像學(xué)檢查評(píng)估方面，4cm的不規(guī)則邊緣或內(nèi)部異質(zhì)的功能性腫瘤應(yīng)考慮

5、ACC，如懷疑淋巴結(jié)或肝轉(zhuǎn)移需行增強(qiáng)電子計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)評(píng)估。平掃CT把10Hu作為區(qū)分良性和惡性腎上腺腫瘤的界限，增強(qiáng)的CT在15min時(shí)洗脫值大于60%，腫瘤良性可能性大，核磁共振成像(MRI)比CT掃描更清楚地顯示局部侵犯和下腔靜脈受累情況。無(wú)論是CT還是MRI掃描，使用腎上腺區(qū)薄掃確定大小、異質(zhì)性、脂質(zhì)含量、MRI檢查)、對(duì)比度清(CT檢查)和邊緣特性。當(dāng)原發(fā)腫瘤大于4cm， 并且懷疑有癌癥時(shí)評(píng)估轉(zhuǎn)移性疾病和局部入侵時(shí)，推薦胸腹盆CT或MRI。聯(lián)合內(nèi)分泌功能檢查，斷層CT可使大多數(shù)ACC患者得到正確的診斷。ACC患者的腎上腺腫瘤體積多11cm，而大多數(shù)腺瘤患者腫瘤體積10%,超過(guò)

6、20個(gè)核分裂象/50HPF），術(shù)中有腫瘤播散或破裂者、以及低級(jí)別但有血管或包膜侵犯的體積較大腫瘤。5.1 治療獲益 米托坦輔助治療可改善期ACC術(shù)后患者的結(jié)局。5.2 相關(guān)生化檢測(cè)及不良反應(yīng)對(duì)于激素分泌型ACC已完全切除的患者，每3個(gè)月1次激素過(guò)多復(fù)發(fā)的監(jiān)測(cè)，持續(xù)2年；根據(jù)初始腫瘤分泌的類固醇激素種類，通過(guò)檢測(cè)以下類固醇腫瘤標(biāo)志物來(lái)進(jìn)行該監(jiān)測(cè)：皮質(zhì)醇(在早晨應(yīng)用氫化可的松之前檢測(cè))、硫酸脫氫表雄酮(DHEAS)、雄烯二酮、睪酮、雌二醇或鹽皮質(zhì)激素等。目前24hUFC排泄仍然是反映皮質(zhì)醇的最好指標(biāo)。5.3 聯(lián)合治療早期復(fù)發(fā)高風(fēng)險(xiǎn)的患者，ki-67高(20%)或有廣泛的血管侵犯/腔靜脈癌栓的患者，

7、可以考慮聯(lián)合以順鉑為基礎(chǔ)的輔助化療和米托坦治療。專家共識(shí)推薦： ACC的藥物治療涉及到化療藥米托坦和外源性糖皮質(zhì)激素，涉及肝臟損傷、胃腸道反應(yīng)、甲狀腺功能減退、構(gòu)音障礙等不良反應(yīng)的預(yù)防，同時(shí)還涉及順鉑為基礎(chǔ)的EDP化療、免疫抑制劑等，因此需要多學(xué)科討論，制定方案，并監(jiān)測(cè)血藥濃度，規(guī)律復(fù)查腎上腺皮質(zhì)激素變化、血常規(guī)、肝腎脂全及腫瘤相關(guān)標(biāo)記物。5.4 其他治療方法對(duì)于局限性、可切除的同時(shí)伴肝轉(zhuǎn)移灶或伴肺轉(zhuǎn)移灶的罕見病例，也可考慮手術(shù)切除。6 預(yù) 后決定 ACC預(yù)后最重要的臨床因素為疾病分期和切除的完全程度。7 隨訪計(jì)劃術(shù)后腎上腺癌復(fù)發(fā)比較常見，即使進(jìn)行了腎上腺癌根治性全切 + 淋巴組織清掃術(shù)也可能復(fù)發(fā)，及時(shí)明確復(fù)時(shí)間可以影響后續(xù)治療方案。因此，我們推薦每3個(gè)月進(jìn)行1次影像學(xué)檢查（胸部CT和腹部的CT或者M(jìn)RI)，同時(shí)聯(lián)合檢測(cè)血清皮質(zhì)醇水平。經(jīng)過(guò)最初的2