1、腦動脈解剖與臨床（一）、腦動脈特點：1.腦血流量分布不均8.腦血管常見變異、先天異常較多（二）、腦動脈系統(tǒng)的組成頸內(nèi)動脈系統(tǒng)：額葉、頂葉等共約3/5的腦組織椎動脈系統(tǒng)：枕葉、顳葉、小腦等共約2/5的腦組織（三）、頸內(nèi)動脈系統(tǒng) 頸內(nèi)動脈為頸總動脈兩終支之一，約在第四頸椎平面，甲狀軟骨上緣由頸總動脈發(fā)出，以顱底頸動脈管為界，分成顱外段和顱內(nèi)段。 顱外段 行程直、全程無分支顱內(nèi)段 行程彎曲、分支多頸內(nèi)動脈病變 首先累及MCA分布區(qū)（對側(cè)偏癱、偏身感覺障礙、偏盲，發(fā)生在優(yōu)勢半球同時出現(xiàn)理解和交流困難），其次是眼動脈分布區(qū)，ACA分布區(qū)因有Wills環(huán)提供側(cè)支血流一般很少出現(xiàn)受累癥狀。主要有1、交叉視神

2、經(jīng)-偏癱征 2、發(fā)作性暈厥-偏癱征 3、交叉性Horner-偏癱征 4、癡呆-偏癱征。頸內(nèi)動脈顱內(nèi)段頸內(nèi)動脈顱內(nèi)段傳統(tǒng)五段分法（逆血流排列） 巖段 C5 海綿竇段 C4 膝段 C3 床突上段 C2 終段 C1一、巖段C5 從頸動脈管外口起到穿過硬腦膜至海綿竇之前止，全程均行于骨性管內(nèi)。 C5段與咽鼓管和鼓室借一菲薄骨片相鄰，有時中耳、內(nèi)耳感染可能引起頸內(nèi)動脈周圍炎。 C5段居于三叉神經(jīng)半月節(jié)下方，當動脈瘤或動靜脈瘺形成時，可能引起三叉神經(jīng)痛。二、海綿竇段C4 由后向前行于海綿竇內(nèi)的一段，被交感神經(jīng)包繞，并借纖維束與竇壁相連。 動脈外與動眼、滑車、三叉神經(jīng)第一支及展神經(jīng)為鄰。如發(fā)生動脈瘤或動靜脈

3、瘺時，可壓迫上述神經(jīng)引起眼外肌麻痹。三、膝段C3 從海綿竇段向前走行，呈“C”形包繞前床突的一段。于此穿破硬腦膜進入蛛網(wǎng)膜下腔。 發(fā)出眼動脈（頸內(nèi)動脈第一個主要分支）四、床突上段C2 位于前、后床突連線的稍上方，約在視神經(jīng)根附近由前向后走行，約在前穿質(zhì)下方延續(xù)為終段。五、終段C1 通常指頸內(nèi)動脈參與大腦動脈環(huán)的一段，前床突上段向上彎曲形成，此段短，但發(fā)出幾個重要分支： 大腦中動脈直接延續(xù) 大腦前動脈 后交通動脈與大腦后A吻合 脈絡膜前動脈經(jīng)海馬旁回鉤與腦干之間進入側(cè)腦室下角的脈絡叢。大腦前動脈ACA A1（水平段） 頸內(nèi)動脈末端至前交通A處。A2（胼胝體下段）前交通A處至胼胝體膝部下方的一段。

4、A3（膝段） 呈“C”形，環(huán)繞胼胝體膝部，凸 向 前方的一段。A4（胼周段） 在胼胝體溝從前向后，達胼胝體壓部的一段。A5（終末段） 胼周段在胼胝體壓部向后移行為楔前動脈。分布：大腦半球內(nèi)側(cè)面，額葉底面的一部分和額頂葉上外側(cè)面上部。 主要及重要分支： Heubner返動脈（又稱前內(nèi)側(cè)丘紋動脈）、內(nèi)側(cè)眶額動脈、額底內(nèi)側(cè)動脈、額前內(nèi)側(cè)動脈、額中間內(nèi)側(cè)動脈、額后內(nèi)側(cè)動脈、胼周動脈、胼緣動脈、旁中央動脈、楔前動脈大腦前動脈病變 起始部（A1）：對側(cè)下肢重于上肢的偏癱，偏身感覺障礙，一般無面癱，排尿控制差。ACA變異性引起雙側(cè)大腦半球內(nèi)側(cè)面梗死-雙下肢癱瘓、尿失禁、原始反射及精神癥狀。 Heubner返

5、動脈：對側(cè)中樞性面舌癱及上肢近端輕癱。 終段：對側(cè)下肢遠端為主的中樞性癱可伴感覺障礙；對側(cè)肢體短暫性共濟失調(diào)、強握反射及精神癥狀。 大腦前動脈A1段 大腦前動脈A1段從頸內(nèi)動脈發(fā)出，至與前交通動脈連接處，長約10mm，發(fā)育不良或缺如者常見，且以右側(cè)發(fā)育不良常見。 大腦前動脈A1段閉塞可不產(chǎn)生臨床癥狀，可由前交通動脈獲得血液。右側(cè)A1段發(fā)育不良右側(cè)A1段缺如大腦中動脈MCAM1段（水平段）起始處入外側(cè)溝以前部分，此段發(fā)出豆紋動脈。M2段（環(huán)繞段）呈弧形環(huán)繞島葉前端進入外側(cè)溝，可由上干和下干組成，也可為單干型。M3段（側(cè)裂段) 藏于大腦外側(cè)溝內(nèi)，緊貼島葉表面M4段（分叉段）大腦中動脈主干末端于頂、

6、枕、顳葉交界處分叉為角回A和顳后A的一段。M5段（終末段）即大腦中動脈的終末支角回動脈。分布： 額頂葉上外側(cè)面中下部。主要及重要分支： 豆紋動脈、外側(cè)眶額動脈、中央前溝動脈、中央溝動脈、中央后溝動脈、頂前動脈、頂后動脈、角回動脈、顳枕動脈、顳后動脈、顳中動脈、顳前動脈、顳極動脈大腦中動脈病變 主干（M1）閉塞：三偏，高級皮質(zhì)功能障礙，對側(cè)凝視麻痹。 深穿支閉塞：偏癱和/或偏身感覺障礙，構(gòu)音障礙或皮質(zhì)下失語。 皮質(zhì)支閉塞：上部分支-中樞性面舌癱，上肢重于下肢的偏癱，運動性失語或體象障礙；下部分支-感覺性或命名性失語，行為異常（非優(yōu)勢半球急性意識錯亂狀態(tài)），無偏癱，對側(cè)同向偏盲及下部視野受損較重。

7、 脈絡膜前動脈閉塞時最恒定的表現(xiàn)是中等程度的偏癱（內(nèi)囊后肢梗死）和吶吃，累計丘腦外側(cè)時，出現(xiàn)偏身感覺缺失并涉及所有的感覺種類，但較運動癥狀少見且呈短暫性；若梗死面積大累及丘腦亦可出現(xiàn)丘腦痛綜合征；也有共濟失調(diào)性輕偏癱合并感覺減退的報道。 外側(cè)膝狀體或視束梗死可見到視野缺損，呈象限盲或偏盲，或呈扇形盲伴盲野內(nèi)有一條帶狀視覺保留區(qū)域。豆紋動脈 豆紋動脈，其分為內(nèi)側(cè)組、外側(cè)組。分布到外囊、殼核、蒼白球、內(nèi)囊后肢前3/5和尾狀核。豆紋動脈在高血壓動脈硬化的基礎上極易破裂出血，故稱為“腦缺血動脈”。出血大多發(fā)生于殼核，血積蓄于外囊，形成外囊出血。（四）、椎-基底動脈系統(tǒng) 雙側(cè)椎動脈從鎖骨下動脈第一段發(fā)出

8、，通過上六個頸椎橫突孔，從寰椎橫突孔穿出，彎向后內(nèi)，入顱后匯合成基底動脈。椎A按其走行可分五段：V1段（橫突孔段）穿越上六個頸椎橫突孔上行的一段。V2段（橫段）出樞椎橫突孔向外橫行到寰椎橫突孔的一段。V3段（寰椎段）垂直上行穿越寰椎橫突孔的一段。V4段（枕骨大孔段）從V3上端急彎，水平向后越過寰椎后弓到達枕骨大孔的一段。V5段（顱內(nèi)段）入枕骨大孔后，斜向上內(nèi)到達中線，與對側(cè)同名動脈匯合成基底動脈的一段，發(fā)出小腦下后動脈。椎動脈（VA）的分支： 脊髓前A 脊髓后A 延髓A 小腦下后A（PICA）椎動脈最大的分支。 供應延髓、四腦室下部、下蚓、小腦半球的下面以及扁桃體。 基底動脈完全閉塞時，可代償

9、逆行充盈小腦上動脈和小腦前下動脈椎動脈病變 閉塞最常見的結(jié)果是PICA分布區(qū)的梗死（最常見的小腦動脈綜合癥，以眩暈、頭痛、共濟失調(diào)起病，表現(xiàn)為延髓外側(cè)綜合癥Wallenberg Syndrome或小腦梗死，發(fā)生小腦梗死時范圍較大而完全，有水腫導致腦干受壓可能，預后較差），及延髓內(nèi)側(cè)梗死（表現(xiàn)為不伴有面癱的對側(cè)輕偏癱，觸覺、本位覺、震動覺喪失而痛溫覺保留以及同側(cè)舌癱）?；讋用} BA 由雙側(cè)椎動脈在橋腦下緣匯合而成 分支：（從下往上排列） 小腦下前A 迷路A 腦橋A 小腦上A 大腦后A基底動脈主干病變 經(jīng)典的是昏迷和異常呼吸形式，四肢癱、去腦強直發(fā)作、雙側(cè)感覺缺失，伴有多數(shù)顱神經(jīng)障礙組合、完全性

10、側(cè)視麻痹、雙側(cè)瞳孔縮小有反應、雙側(cè)面肌無力及眼球浮動。 如果梗死僅累及基底部，被蓋部幸免，意識可保留，垂直眼球運動存在，稱閉鎖綜合癥。 如果基底動脈頭端閉塞，影響到雙側(cè)PCA、SCA供血區(qū)，發(fā)生中腦、小腦上部、蚓部、丘腦、部分顳葉和枕葉的梗死，出現(xiàn)眼球運動、感覺、視覺、運動和行為異常，構(gòu)成Top of the Basilar Syndrome。AICA病變 單純AICA閉塞不常見，孤立AICA分布區(qū)梗死特征為同側(cè)面癱和多種感覺減退，耳聾、Horner征、共濟失調(diào)以及眩暈、眼球震顫和對側(cè)軀干肢體感覺減退。偶見到僅表現(xiàn)為前庭綜合癥而被誤診為“迷路炎”的病例，這種情況更多見于PICA內(nèi)側(cè)支閉塞致小腦

11、基底部內(nèi)側(cè)梗死時。 SCA病變 SCA是接近BA頂端分叉部的最遠端的小腦動脈，其閉塞更多是栓塞機制。其分布區(qū)梗死多呈小孤立型病灶，經(jīng)典表現(xiàn)有同側(cè)肢體和步態(tài)共濟失調(diào)、Horner征、舞蹈樣運動障礙及對側(cè)痛溫覺缺失，很少見到滑車神經(jīng)損傷。突出表現(xiàn)為共濟失調(diào)和小腦性構(gòu)音障礙，眩暈通常不是特征性表現(xiàn)。旁正中動脈 橋腦基底部小深穿支閉塞引起的腔隙性梗死-單純運動性輕偏癱；共濟失調(diào)性輕偏癱；吶吃-手笨拙；單純感覺性卒中。 大腦后動脈于腦橋上緣，由基底動脈發(fā)出，在腳間池內(nèi)沿大腦腳外行。分段:P1段：從起始到與后交通動脈連接處的一段。P2段：從后交通連接處至大腦腳后緣的一段。P3段：大腦腳后緣至大腦后A分為距

12、狀溝動脈和頂枕動脈兩終支前的一段。P4段：P3段末端發(fā)出的枕支，即距狀溝動脈和頂枕動脈。分布：大腦的枕葉和顳葉大部分，深支分布于腦干。一側(cè)PCA病變 視覺障礙，呈同向性偏盲，黃斑回避；若視放射也受累，黃斑回避消失。視放射上部或下部，或矩狀裂皮質(zhì)部分性受累，分別出現(xiàn)同向性下或上象限盲；優(yōu)勢半球梗死表現(xiàn)為不同組合的神經(jīng)缺損癥狀，對側(cè)同向偏盲、命名性失語、記憶障礙、顏色命名困難。遺忘綜合癥往往累及語言和視覺記憶，呈嚴重的逆行性和順行性遺忘。有時還引起失讀，而無失寫。雙側(cè)PCA閉塞 完全性皮質(zhì)盲，很少能被患者承認，若為不完全性，黃斑視力可保留，呈上半或下半偏盲。激越、譫妄合并顯著的記憶缺損是突出的臨床特征。深穿支病變 閉塞時以腔隙綜合癥為主要表現(xiàn)。丘腦腹后外側(cè)核和內(nèi)側(cè)核群梗死