1、危險化學品企業(yè)安全現(xiàn)狀評價資料提供表單位名稱（蓋章）： 建 設項 目： 法定代表人： 項目經(jīng)辦人： 聯(lián) 系電 話： 填 報日 期： 年 月 日安全現(xiàn)狀評價需提供文件資料1、企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照2、土地使用證明3、安全生產(chǎn)許可證4、建筑工程消防驗收合格意見書5、防雷設施檢測報告6、單位負責人、安全負責人、安全員的安全資格證書、特種作業(yè)人員操作資格證書7、特種設備（鍋爐、壓力容器、壓力管道、起重機械等）檢測報告及登記使用證、安全附件（安全閥、壓力表等）檢測報告8、工傷保險證明9、地理位置圖、區(qū)域位置圖、總平面布置圖10、作業(yè)場所檢測報告（接地、危險化學品濃度、有害因素）注：以上文件資料均提供復印件安全

2、現(xiàn)狀評價需提供材料一、單位（項目）概況企業(yè)基本情況介紹（包括單位名稱、單位類型、單位地址、法定代表人、成立時間、單位概況、職工人數(shù)、安全許可、安全管理、安全標準化、上次評價至今的新改擴項目情況等，以及企業(yè)的歷史沿革、注冊資金，取得相應許可證的時間（如安全生產(chǎn)許可證）、編號或取得許可儲存、使用的文件及文件編號，主要產(chǎn)品及規(guī)模；安全管理人員配備情況；企業(yè)安全投入情況），并填寫表1-1、表1-2、表1-3、表1-4。 表1-1 單位（項目）概況單位名稱注冊地址聯(lián)系電話傳真郵編企業(yè)類型經(jīng)濟性質(zhì)全民所有制 集體所有制 股份制法定代表人安全負責人職工人數(shù)技術管理人員安全員專： 兼：生產(chǎn)場所地址建筑面積產(chǎn)權

3、自有 租賃 承包儲存場所地址建筑面積儲存能力產(chǎn)權自有 租賃 承包公司規(guī)模建設項目生產(chǎn)產(chǎn)品名稱規(guī)格產(chǎn)/耗量包裝運輸方式建設項目原輔料表1-2裝置崗位定員表序號部 門/崗位操作人員管理/技術人員備 注一12二12三辦公室、后勤小計合計表1-3 主要負責人及安全管理人員持證情況匯總表序號姓名職務資格類型發(fā)證日期換證日期證書編號表1-4 特種作業(yè)人員持證情況匯總表序號姓名崗位作業(yè)類別發(fā)證日期復審日期證書編號二、安全管理1、機構設置（安委會或安全領導小組、安全管理機構、義務消防隊、應急救援領導小組）成立文件、安全人員配備及其學歷情況和安全管理網(wǎng)絡圖2、安全生產(chǎn)責任制、安全生產(chǎn)管理制度和安全生產(chǎn)技術操作規(guī)

4、程。（1）安全生產(chǎn)管理制度，至少包括：安全生產(chǎn)責任制度；安全培訓教育制度；安全檢查和隱患整改管理制度；安全檢維修管理制度； 安全作業(yè)管理制度；危險化學品安全管理制度；生產(chǎn)設施安全管理制度；安全投入保障制度；勞動防護用品（具）和保健品發(fā)放管理制度；事故管理制度； eq oac(,11)職業(yè)衛(wèi)生管理制度； eq oac(,12)倉庫、罐區(qū)安全管理制度； eq oac(,13)安全生產(chǎn)會議管理制度； eq oac(,14)劇毒化學品安全管理制度; eq oac(,15)安全生產(chǎn)獎懲管理制度； eq oac(,16)防火、防爆、防塵、防毒管理制度； eq oac(,17)消防管理制度； eq oac(

5、,18)禁火、禁煙管理制度； eq oac(,19)特種作業(yè)人員管理制度。（2）安全生產(chǎn)技術操作規(guī)程主要包括：每個產(chǎn)品生產(chǎn)及重要設備的安全技術操作規(guī)程；各生產(chǎn)崗位的安全操作法，包括開停車、出料、包裝、倒換、轉換、裝卸、運載以及緊急事故處理等操作；生產(chǎn)設備、裝置的安全檢修規(guī)程；各通用工種的安全操作規(guī)程，如管、鉗、鉚、鍛、焊、木、鑄、電工、運輸工等等；其他作業(yè)的安全規(guī)程，如：廠內(nèi)各種作業(yè)安全技術規(guī)程；鍋爐、壓力容器安全管理規(guī)程；氣瓶、液化氣體氣瓶、溶解乙炔氣瓶等充裝、使用和儲運的安全技術規(guī)程；易燃液體裝卸罐安全操作規(guī)程；鐵路槽車、汽車槽車、槽船運輸安全技術規(guī)程。3、事故應急救援預案及演習計劃、記錄

6、（相關圖像資料，打印件或照片）4、重大危險源清單及管理檔案5、危險化學品運輸單位資質(zhì)證明文件（委托文件及危險化學品運輸單位的法人營業(yè)執(zhí)照、道路運輸經(jīng)營許可證、機動車行駛證、駕駛證）6、?；返怯洸牧希a(chǎn)品的一書一簽（安全技術說明書、安全標簽）三、工藝技術1、工藝流程簡述及工藝技術參數(shù) （1）工藝流程簡述 （2）主要工藝技術參數(shù) 2、工藝流程圖及主要反應方程式（1）工藝流程圖 （2）主要反應方程式四、主要設備及輔助設施清單1、生產(chǎn)設備（分工段或崗位列出）表4-1主要生產(chǎn)設備一覽表序 號設備名稱規(guī)格型號材 質(zhì)數(shù) 量是否特種設備2、儲存設備表4-2主要儲存設備一覽表序號設備名稱規(guī)格型號材 質(zhì)數(shù)量是否

7、特種設備3、特種設備表4-3特種設備清單序號設備名稱規(guī)格型號數(shù)量材質(zhì)制造廠表4-4壓力容器和壓力管道一覽表壓力容器/管道名稱工作介質(zhì)設計工作壓力許可使用工作壓力檢驗日期使用登記證編號4、安全附件表4-5安全閥及壓力表清單序號工序設備名稱位號標定記錄介質(zhì)檢定日期5、防爆電氣設備清單表4-6防爆電氣設備清單序號電氣設備名稱型號安裝地點數(shù)量防爆等級6、 表4-7法定檢測、檢驗情況匯總表序號檢測、檢驗報告名稱檢測、檢驗報告編號檢驗日期下次檢驗日期1防雷裝置安全檢測報告2建筑工程消防驗收意見書-34五、公用工程及消防、應急救援器材1、表5-1公用工程名稱來源設計能力生產(chǎn)實際需要情況設備備注名稱規(guī)格型號數(shù)

8、量給排水消防水循環(huán)水脫鹽水供配電供熱供汽供氣制冷通風電訊自控儀表2、消防器材配備（見表5-1、5-2）、分布圖、消防水源、消防應急能力說明；職工個體安全防護器具配備情況，包括現(xiàn)場藥品配備、急救器材配備等（見表5-3）；有毒可燃氣體報警儀裝備情況（見表5-4）表5-1消防設施清單序號地點名稱規(guī)格型號數(shù)量安放位置消防設施包括消防水池、消防栓、水帶、泡沫發(fā)生設施、泡沫器、干粉罐、消防水炮、蒸汽滅火、水槍、各類滅火器等消防水源及消防應急能力說明：表5-2火災報警設施及通訊設備清單序號名稱型號數(shù)量配置地點表5-3防護器材（含應急救援器材）配備清單序號名稱規(guī)格型號數(shù)量配置地點防護器材包括防護服、呼吸器、長

9、管防毒面具、防毒面具、各類手套、靴子、護目鏡、淋洗器、洗眼器、急救藥品等表5-4有毒或可燃氣體報警儀清單序號檢測報警物料數(shù)量安裝位置備注表5-5事故池尺寸序號長 m寬 m深 m容積m3備注3、項目建構筑物情況表5-6主要建筑物和構筑物一覽表序號名稱層數(shù)軸向尺寸（長寬）m建筑面積結構特征火災危險性耐火等級備注4、原輔材料消耗情況表5-7主要原輔料消耗表序號名 稱規(guī) 格單 位消耗定額（噸產(chǎn)品）年消耗量備 注123六、其他1、自然氣象條件（包括氣溫、溫度、降雨量、降雪量、全年主導風向、歷年平均氣壓、歷年日照小時數(shù)等）2、項目周邊環(huán)境及居民分布（見表6-1）表6-1周邊環(huán)境及居民分布表方位設施、建構筑物及居民點（500m、1000m范圍內(nèi)）距離（m）人口數(shù)（人）3、車輛及運輸情況（見表6-2、表6-3）、廠內(nèi)機動車輛檢驗證明或登記證（復印件，查看原件）表6-2運輸車輛清單序號車輛名稱運輸物質(zhì)牌號車輛登記備案號駕駛人及培訓情況表6-2貨物運輸量及運輸方式序號貨物名稱單位運入量運出量運輸方式t/at/a運輸量小計t/a運輸量合計t/a4、儀表控制及報警系統(tǒng)說明 5、若采用DCS或PLC控制系統(tǒng)，說明控制點布置、數(shù)量及控制回路說明、工藝的安全聯(lián)鎖設計說明、硬件說明等 6、自控系統(tǒng)有效性試驗記錄（若有