1、-. z.醫(yī) 療 器 械 經(jīng) 營 企 業(yè) 許 可 證 項(xiàng) 目 變 更申報(bào)材料*公司2007年*月*日目 錄1、關(guān)于*公司變更事項(xiàng)的報(bào)告2、省醫(yī)療器械經(jīng)營企業(yè)變更申請表3、企業(yè)主要人員包括新增人員4、質(zhì)量管理人員登記表、學(xué)歷或者職稱證明復(fù)印件及經(jīng)勞動(dòng)局備案的勞動(dòng)合同5、質(zhì)量管理人員簡歷6、醫(yī)療器械經(jīng)營企業(yè)許可證正副本復(fù)印件7、企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照副本復(fù)印件8、申請材料真實(shí)性保證聲明*文件 徐*械2007第*號(hào) 關(guān)于*變更事項(xiàng)的請示省食品藥品監(jiān)視管理局：因本公司業(yè)務(wù)開展的需要，更好的搞好經(jīng)營工作。經(jīng)研究公司質(zhì)量負(fù)責(zé)人變更為*以上申請，望予批復(fù)為盼。二OO七年*月*日受理編號(hào)：醫(yī)療器械經(jīng)營企業(yè)變更申請表

2、企業(yè)名稱蓋章：申請人： 聯(lián)系：企業(yè)法定代表人簽字：填報(bào)日期： 年 月 日受理部門：受理日期： 年 月 日填 報(bào) 說 明各申請企業(yè)必須按照要求填表，容應(yīng)真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，并對所填容的真實(shí)性負(fù)責(zé)。本表所列各項(xiàng)容填寫不下時(shí)均可另附頁。企業(yè)在報(bào)送申請表時(shí)，將有關(guān)證明文件一并附上。有關(guān)證明文件和附頁資料按A4標(biāo)準(zhǔn)制作，文字材料和表格用電腦打印，標(biāo)明目錄及頁碼并裝訂成冊。醫(yī)療器械經(jīng)營許可變更申請表企業(yè)名稱許可證編號(hào)發(fā)證日期組織機(jī)構(gòu)代碼有效期限聯(lián)系人號(hào)聯(lián)系 電子變更事項(xiàng)原事項(xiàng)變更后事項(xiàng)企業(yè)名稱經(jīng)營方式法定代表人企業(yè)負(fù)責(zé)人住所經(jīng)營場所庫房地址經(jīng)營圍本企業(yè)承諾所提交的全部資料真實(shí)有效，并承擔(dān)一切法律責(zé)任。同時(shí)，

3、保證按照法律法規(guī)的要求從事醫(yī)療器械經(jīng)營活動(dòng)。法定代表人簽字企業(yè)蓋章年月日填表說明：1.本表按照實(shí)際容填寫，不涉及的可缺項(xiàng)。2.本表經(jīng)營圍應(yīng)當(dāng)按照國家食品藥品監(jiān)視管理部門發(fā)布的醫(yī)療器械分類目錄中規(guī)定的管理類別、分類編碼及名稱填寫。公司人員序號(hào)性別崗位學(xué)歷專業(yè)職稱備 注1翟萍女法人代表本科2艷女企業(yè)負(fù)責(zé)人大專法律3金歐女質(zhì)量負(fù)責(zé)人本科機(jī)械制造工程師4曉女質(zhì)檢員大專計(jì)算機(jī)5華男醫(yī)技大專醫(yī)學(xué)6新男業(yè)務(wù)員大專計(jì)算機(jī)軟件7天男業(yè)務(wù)員大專法律醫(yī)療器械經(jīng)營企業(yè)質(zhì)量管理人員登記表企業(yè)名稱： 蓋章姓 名性 別年 齡二寸免冠照片學(xué) 歷技術(shù)職稱從事醫(yī)療器械工 作 年 限工 作 簡 歷何年何月至何年何月工 作 單 位證

4、明人備注在職在崗自我保證： 簽名：單位法定代表人或負(fù)責(zé)人簽名： 年 月 日行政許可行政確認(rèn)申請材料真實(shí)性保證聲明Statement of Guarantee on the Authenticity of the Information Submitted申請事項(xiàng)Topics to be applied醫(yī)療器械經(jīng)營企業(yè)許可證工程變更申請人applicant企業(yè)名稱(或):*號(hào):ID number:ID Name: ID number : / / / / / / / / / / / / / / / / / /如屬于企業(yè)申請劃/。In the case of enterprise applicati

5、on, please fill /.承諾事項(xiàng)Guarantee我們保證：We (personality or the enterprise )guarantee：1、本申請遵守國家法律法規(guī)規(guī)章和有關(guān)規(guī)定。The application is conducted in accordance with the national law and regulations in involved.2、所有資料真實(shí)有效，有據(jù)可查。All the information submitted in this application is authentic and derived from the relia

6、ble source.3、如有虛假，愿意承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。Bear the responsibility for all the falsehood of the information submitted and will assume all the lawful liability.申請人或委托代理人簽名：Signature of the applicant (or the agent authorized by the applicant)企業(yè)蓋章the seal of the enterprise日期Date: 年 月 日申請材料真實(shí)性的保證聲明應(yīng)由申請人申辦企業(yè)由法定代表人簽署生

7、效。委托代表人簽署的，應(yīng)出具由申請人簽署的有效委托書。The signature must be done by himself (or herself). In the case of signature made by the agent the written certificate of authorization must be provided.本表由省食品藥品監(jiān)視管理局制定。This format is established by Jiangsu Food and Drug Administration.市食品藥品監(jiān)視管理局 醫(yī)療器械經(jīng)營企業(yè)審批表( 變更 )公示情況公示時(shí)間自 年 月 日至 年 月 日公示形式本 局 網(wǎng) 站公示結(jié)果發(fā)證部門審批意見審查意見經(jīng)辦人：