1、一、靜脈(jngmi)輸液1.空氣(kngq)栓塞預(yù)防(yfng)：（1）輸液前檢查輸液。器各連接部是否銜接緊密，不易脫落，輸液時必須將空氣排盡。（2）輸液中加強(qiáng)巡回，及時更換輸液瓶或添加藥物，輸液完畢及時拔針。（3）加壓輸液時應(yīng)有專人在旁守護(hù)。處理：（1）患者突然發(fā)生呼吸困難，胸悶、胸痛、眩暈、發(fā)紺等，立即使患者左側(cè)臥位并頭低腳高，有利于氣體浮向右心室尖部，避免阻塞肺動脈入口。（2）給患者高流量氧氣吸入，嚴(yán)密觀察患者病情變化。有異常及時對癥處理。2.發(fā)熱反應(yīng)預(yù)防：（1）輸液前認(rèn)真檢查藥液質(zhì)量、輸液器包裝及滅菌日期、有效期、嚴(yán)格無菌技術(shù)操作。處理：（1）反應(yīng)輕者可減慢點滴速度或停止輸液，通知醫(yī)

2、生，同時注意體溫變化。（2）高熱病人給予物理降溫，觀察生命體征，必要時遵醫(yī)囑給予抗過敏藥物或激素治療。（3）癥狀嚴(yán)重者立即停止輸液，并保留剩余溶液和輸液器進(jìn)行檢測，查找反應(yīng)原因。3.急性肺水腫：預(yù)防：（1）注意控制輸液速度和輸液量（2）輸液中加強(qiáng)巡回，觀察輸液情況。處理：（1）出現(xiàn)胸悶、氣促、咳嗽、泡沫樣痰或泡沫血性痰時需立即減慢輸液速度或停止輸液，并通知醫(yī)生進(jìn)行緊急處理。如病情允許可使病人端坐，兩腿下垂，減少回心血量，減輕心臟負(fù)擔(dān)。（2）吸入50%70%高流量乙醇濕化后的氧氣，降低肺泡泡沫的表面張力改善肺部氣體交換，減輕缺氧癥狀。（3）遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑、平喘、強(qiáng)心、利尿和擴(kuò)血管藥物.（4）安

3、慰病人，解除病人的緊張情緒。4.靜脈炎預(yù)防：（1）嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，對血管刺激性大的藥物應(yīng)充分稀釋后再應(yīng)用。（2）點滴速度宜慢，防止藥物漏出血管外。（3）有計劃更換輸液部位，以保護(hù)靜脈。處理：（1）停止在此部位輸液，并將患肢抬高，制動。局部用50%硫酸鎂溶液濕敷。（2）超短波理療（3）中藥治療，如金黃膏局部外敷。（4）合并(hbng)感染，遵醫(yī)囑給予抗生素治療。5.液體(yt)外滲預(yù)防(yfng)： （1）提高穿刺技術(shù)盡量避免使用靜脈鋼針。（2）需要長期靜脈輸液的患者，建議使用靜脈留置針或行深靜脈插管，輸注易致滲漏損傷的藥物時，應(yīng)選彈性好且較粗的血管，避免選用下肢靜脈。（3）牢固固定針頭，避免

4、移動，減少輸液肢體的活動。（4）輸液過程中，若出現(xiàn)局部疼痛，不能根據(jù)回血排除滲漏。處理：（1）發(fā)生液體外滲時，應(yīng)立即停止輸液，更換肢體和針頭重新穿刺。（2）抬高患者以減輕水腫，可局部熱敷，促使靜脈回流和滲出液的吸收，堅強(qiáng)疼痛和水腫。6.過敏性休克預(yù)防：（1）注射前詢問有無過敏史處理：（1）立即停藥，平臥、保暖、就地?fù)尵取＃?）立即皮下注射0.1%腎上腺素0.51ml。如心跳驟停，立即行復(fù)蘇搶救。（3）給與氧氣吸入，呼吸抑制時可肌注尼可剎米、洛貝林等呼吸興奮劑，必要時行氣管插管、氣管切開術(shù)。（4）抗過敏：按醫(yī)囑給予地塞米松510mg靜脈注射或氫化可的松200400mg加入5%10%葡萄糖500m

5、l中靜脈滴注，使用抗組胺類藥物、升壓藥。（5）糾正酸中毒（6）米奇人觀察生命體征及尿量的變化，并做好記錄。二.肌注1.感染預(yù)防：（1）嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。處理：（1）發(fā)生感染，遵醫(yī)囑口服或靜脈輸注抗生素。如形成膿腫，則需膿腫切開排膿與引流。2.紅斑預(yù)防：(1)避免使用刺激性大的藥物皮下或肌肉注射。處理：（1）輕度紅斑可暫不作處理，必要時25%硫酸鎂溶液濕敷或爐甘石洗劑對癥處理。3.硬結(jié)預(yù)防：（1）避免使用刺激性大的藥物注射。 （2）長期注射時，輪流交替注射部位。處理：（1）可用土豆片或50%硫酸鎂溶液濕敷。 （2）必要時用紅外線照射。4.坐骨神經(jīng)損傷預(yù)防：（1）注射部位正確，臀大肌注射時采用兩種

6、定位方法（十字法/連線法）。 （2）2歲以下嬰幼兒不宜選用臀大肌注射，應(yīng)選用臀中肌、臀小肌注射。處理：（1）一旦發(fā)生應(yīng)行紅外線或電磁波，照射按摩理療等處理、 （2）遵醫(yī)囑使用營養(yǎng)神經(jīng)的藥物。5.出血(ch xi)、斷針預(yù)防(yfng)：（1）選擇質(zhì)量保證的注射器 （2）注射(zhsh)時注意避開淺表靜脈。處理：（1）一旦發(fā)生穿刺針眼處出血，可用消毒棉簽壓迫局部23min，一般可止血。若針筒里回抽出血液，立即拔出針頭并按壓至出血停止。 （2）發(fā)生斷針時，使患者保持安靜，用手固定斷針處皮膚，用止血鉗拔出斷針。6.暈厥預(yù)防：（1）避免空腹注射。處理：（1）立即使患者平臥，解開衣領(lǐng)，吸氧。 （2）心電

7、監(jiān)護(hù)密切觀察生命體征變化。 （3）報告醫(yī)生，根據(jù)病情做相應(yīng)處理并做好記錄。三.皮下注射1.疼痛預(yù)防：（1）針頭刺入角度不宜超過45度，以免刺入肌層。 （2）凡對組織刺激性強(qiáng)的藥物不可用作皮下注射。 （3）根據(jù)注射藥物劑量，選擇合適注射器和針頭，推藥作到“二快一慢”。處理：（1）拔針后給予冷熱敷。2.注射部位皮膚不良反應(yīng)（紅腫，硬結(jié)）預(yù)防：（1）經(jīng)常注射者，應(yīng)更換部位，制定交替注射部位的計劃。 （2）注意進(jìn)針技巧，注射技巧。處理：（1）局部用50%硫酸鎂濕敷，亦可用中藥金黃膏外敷。五.靜脈留置針1.靜脈炎預(yù)防：（1）嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。 （2）選擇粗直、彈性好的靜脈，位置便于固定，力爭一次穿刺成功

8、。 （3）對血管刺激性較強(qiáng)的藥物前后應(yīng)用生理鹽水沖管，以減少靜脈炎的發(fā)生。 （4）留置針留置期間，指導(dǎo)患者不宜過度活動穿刺側(cè)肢體。 （5）營養(yǎng)不良、免疫力低下的患者應(yīng)加強(qiáng)營養(yǎng)，增強(qiáng)機(jī)體對血管壁創(chuàng)傷的修復(fù)能力和對局部炎癥抗炎能力。處理：（1）立即給予拔管，囑患者抬高患肢，以促進(jìn)靜脈回流緩解癥狀。 （2）腫脹部位可用50%硫酸鎂或土豆片濕敷。2.液體滲漏預(yù)防：（1）妥善固定導(dǎo)管。 （2）囑患者避免留置針肢體過度活動，必要時可適當(dāng)約束肢體。 （3）注意穿刺部位上方衣物勿過緊。 （4）加強(qiáng)對穿刺部位的觀察及護(hù)理。處理：（1）對液體外滲者，予熱敷，50%硫酸鎂濕熱敷。3.皮下血腫預(yù)防：（1）護(hù)理人員應(yīng)熟

9、練掌握穿刺技術(shù)，穿刺時動作應(yīng)輕巧、穩(wěn)、準(zhǔn)。 （2）依據(jù)不同的血管情況(qngkung)，把握好進(jìn)針角度，提高一次性穿刺成功率。處理(chl)：（1）可行冷敷或熱敷，每日12次。4.導(dǎo)管(dogun)堵塞預(yù)防：（1）在靜脈高營養(yǎng)輸液后應(yīng)徹底沖洗管道，每次輸液完畢應(yīng)正確封管。 （2）根據(jù)患者的具體情況，選擇合適的封管液濃度及用量，并注意推注速度不可過快。 （3）采用正壓封管，即邊推注封管液邊夾緊留置針?biāo)芰瞎苌系膴A子，夾子盡量夾在塑料管的近心端。處理：（1）發(fā)生堵管的時候，不能用注射器推液，正確的方法是回抽，以免將凝固的血栓推進(jìn)血管內(nèi)導(dǎo)致其他并發(fā)癥的發(fā)生。5.靜脈血栓形成預(yù)防：（1）再次輸液時，用安

10、爾碘消毒肝素帽處，接上輸液器，如果液體滴入不暢，勿用力擠壓輸液管，應(yīng)先調(diào)整肢體位置，檢查靜脈留置針有無脫出，然后用5ml針管抽取0.1%肝素鹽水2ml，連接輸液針頭回抽凝血塊，通暢后再換接輸液管輸液。 （2）穿刺時盡可能首選上肢粗靜脈，并注意保護(hù)血管，避免在同一部位反復(fù)穿刺，且留置時間不可過長。處理：（1）及時通知醫(yī)生，積極處置。 （2）抬高患肢，臥床休息。 （3）避免碰撞傷肢。 （4）加強(qiáng)靜脈血管的保護(hù)；急性期患者需靜注擴(kuò)血管，抗凝及溶栓藥物，發(fā)熱患者需輸注抗生素。 （5）為保護(hù)靜脈血管，每日熱敷穿刺處2次，預(yù)防淺靜脈炎的發(fā)生。六.PICC置管術(shù)1.早期機(jī)械性靜脈炎預(yù)防：（1）24小時或48

11、小時后常規(guī)熱敷一周，每天2次，每次20分鐘；注意避開貼膜處。囑患者放松并配合握拳、松拳活動。處理：（1）配合水膠體敷料外敷。 （2）遵醫(yī)囑予以芬必得等藥物。2.感染預(yù)防：（1）加強(qiáng)手部衛(wèi)生：皮膚的消毒。 （2）輸液接頭的維護(hù)，導(dǎo)管部位的護(hù)理。處理：（1）局部用抗生素軟膏（百多幫等）小紗布覆蓋。 （2）有全身癥狀如寒戰(zhàn)、高熱等應(yīng)拔管，同時遵醫(yī)囑對癥處理。3.導(dǎo)管堵塞預(yù)防：（1）正確沖管，正壓封管；重力靜脈滴注不能代替沖管。 （2）不能在置有導(dǎo)管的上部使用袖帶或止血帶。處理：（1）去除肝素帽，接上二通：回抽空注射器56ml。 （2）打開連接(linji)尿激酶側(cè)通，通過負(fù)壓使尿激酶進(jìn)入導(dǎo)管；20m

12、l生理鹽水脈沖式?jīng)_管。4.導(dǎo)管(dogun)滑脫、斷裂預(yù)防：（1）禁止(jnzh)高壓暴力沖管。 （2）選擇正確的穿刺點位置。 （3）正確固定導(dǎo)管。處理：（1）如有滑脫，讓患者臥床，拍片，請醫(yī)生從下腔靜脈取出導(dǎo)管。 （2）拔管過程中如有滑脫，立即扎止血帶，請醫(yī)生靜脈切開取導(dǎo)管。5.穿刺處周圍皮膚過敏預(yù)防：（1）保持穿刺點的干燥。 （2）選用穿刺點的敷料，方便觀察穿刺點。 （3）膠布不能貼在導(dǎo)管上。處理：（1）使用皮膚保護(hù)劑，起到一個隔離的作用。 （2）遵醫(yī)囑予以抗過敏的藥物。七靜脈輸血1.急性溶血性輸血反應(yīng)（AHTR）預(yù)防：（1）仔細(xì)檢查實驗結(jié)果，確認(rèn)血液成分和受血者無誤。處理：（1）若懷疑A

13、HTR，立即停止輸液，立即開始支持治療。2.發(fā)熱反應(yīng)預(yù)防：（1）必須嚴(yán)格、準(zhǔn)確地進(jìn)行輸血前檢查，包括血型、交叉配血實驗結(jié)果。 （2）輸注必須嚴(yán)格執(zhí)行核對制度。處理：（1）立即停止輸血，并保持靜脈輸液通暢。 （2）搶救治療的關(guān)鍵是早期診斷，積極治療。 （3）利尿以防治腎衰竭，防治DIC，必要時可考慮換血治療。3.過敏反應(yīng)預(yù)防：（1）既往有輸血過敏史患者，可在輸血前給予抗組胺藥物。處理：（1）應(yīng)停止輸血或輸注血制品。 （2）需要時使用抗組胺藥、腎上腺素，發(fā)生血管神經(jīng)性水腫時應(yīng)使用氫化可的松。 （3）必要時插管、氣管切開以保持呼吸通暢。4.循環(huán)負(fù)荷過重預(yù)防：（1）對于慢性貧血、嬰幼兒、老年心肺功能不

14、全者，應(yīng)嚴(yán)格控制輸血量和輸血速度。 （2）一般應(yīng)輸紅細(xì)胞，不應(yīng)輸全血以防止血容量增大。處理：（1）立即停止輸血和輸液。 （2）讓患者取半坐位，給氧。 （3）利尿，強(qiáng)心，必要時可放血以迅速降低血容量。5.細(xì)菌污染反應(yīng)預(yù)防：（1）嚴(yán)格實施無菌操作 （2）應(yīng)加強(qiáng)血庫管理 （3）在發(fā)血和輸注錢應(yīng)注意檢查血制品外觀處理(chl)：（1）用抗生素抗感染 （2）可并用激素、抗休克治療(zhlio)及其他對癥治療。6.大量(dling)輸血的并發(fā)癥 1.低體溫 預(yù)防：（1）大量輸血前在室溫下將庫血放置片刻，使其自然升溫。 處理：（1）加溫輸血肢體，注意給輸血肢體保暖。 （2）保持室溫恒定2628度，隨時觀察病

15、人皮膚顏色。 2.出血傾向 預(yù)防：（1）大量輸血前，應(yīng)詳細(xì)了解受血者的病情，包括心、肺、肝、腎等重要器官的功能狀態(tài)。 （2）作好交叉配血前后都需要密切觀察體溫、心率、血壓、呼吸、肺部羅音、頸靜脈充盈情況。 處理：（1）及時查凝血時間、凝血酶原時間等以助診斷，分析原因。 （2）每輸入1500ml庫存血應(yīng)給500ml新鮮血，應(yīng)給予鈣劑。 3.電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂 枸櫞酸鈉中毒 預(yù)防：（1）大量輸血，監(jiān)測血電解質(zhì)，PH值。 （2）注意觀察有無枸櫞酸鈉引起的低鈣情況。 處理：（1）應(yīng)給予鈣劑，防高血鉀。 （2）代謝性酸中毒的患者，給予5%碳酸氫鈉。八口腔處理1.窒息預(yù)防：（1）操作前清點棉球的數(shù)量，每

16、次擦洗時只能夾一個棉球，以免遺漏棉球在口腔，操作結(jié)束后，再次核對棉球的數(shù)量，認(rèn)真檢查口腔內(nèi)有無遺留物。 （2）對于清醒病人，操作前詢問有無假牙；昏迷病人，操作前仔細(xì)檢查牙齒有無松、脫，假牙是否活動等。如有活動假牙，操作前取下存放于冷水杯中。 （3）對于興奮、躁動的病人盡量在其較安靜的情況下進(jìn)行口腔處理，操作時，最好取坐位；昏迷、吞咽功能障礙的病人，應(yīng)采取側(cè)臥位，棉球不宜過濕以防誤吸。處理：（1）如有病人出現(xiàn)窒息，應(yīng)立即呼救報告醫(yī)生。（2）迅速有效清除吸入的異物，及時解除呼吸道梗阻。（3）給病人取頭低腳高位，拍背。2.吸入性肺炎預(yù)防：（1）為昏迷病人進(jìn)行口腔處理時，病人取仰臥位，將頭偏向一側(cè)，防

17、止漱口液流入呼吸道。 （2）進(jìn)行口腔處理的棉球要擰干，不應(yīng)過濕；昏迷病人不可漱口，以免引起誤吸。處理：（1）已出現(xiàn)肺炎的病人，應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑給予抗生素積極抗感染治療。并結(jié)合相應(yīng)的臨床表現(xiàn)采取對癥處理。3.口腔黏膜(ninm)損傷預(yù)防(yfng)：（1）為病人進(jìn)行口腔護(hù)理時，動作要輕柔，不要使血管鉗或棉簽的尖部直接與患者的口腔黏膜接觸。 （2）正確使用(shyng)開口器，應(yīng)從臼齒處放入，牙關(guān)緊閉者不可使用暴力使其張口。 （3）選擇室溫適宜的漱口液，使用過程中，加強(qiáng)對口腔粘膜的觀察。處理：（1）發(fā)生口腔黏膜損傷者，應(yīng)用朵貝爾溶液。 （2）如有口腔潰瘍疼痛時，潰瘍面用西瓜霜噴敷或錫類散吹敷，必要時用2

18、%利多卡因噴霧止痛或?qū)⑾幢靥┦谝河米⑸淦髦苯訃娪跐兠?，每?4次抗感染。4.惡心、嘔吐預(yù)防：（1）擦洗時動作要輕柔，擦舌部和軟腭時不要觸及咽喉部，以免引起惡心。處理：（1）根據(jù)病情遵醫(yī)囑給予止吐藥物。九.鼻飼1.食物返流，誤吸導(dǎo)致吸入性肺炎預(yù)防：（1）注射器抽出胃液。 （2）置胃管末端于水中，觀察水下氣泡。 （3）用注射器向胃管內(nèi)快速注入1020ml氣體，同時用聽診器在胃部可聽到氣過水聲。處理：（1）停止?fàn)I養(yǎng)液的輸入，讓患者取右側(cè)臥位吸出口鼻返流物。 （2）調(diào)整鼻飼的體位，降低鼻飼速度和每次鼻飼量。 （3）讓鼻飼管頭部的側(cè)孔完全進(jìn)入胃內(nèi)，減少食物返流。2.鼻飼管堵塞預(yù)防：（1）鼻飼前應(yīng)檢查

19、鼻飼管是否通暢在位 （2）制作營養(yǎng)食要打爛，打稠時加水稀釋，藥物要研成細(xì)末服用，牛奶不要與果汁同時喂。 （3）鼻飼前后應(yīng)用溫開水20-30ml沖洗管道處理：（1）遇鼻飼管堵塞，立即用注射針筒抽吸，排除堵塞 （2）報告醫(yī)師，給予重新置管。 （3）立即更換鼻飼管3.胃管脫出預(yù)防：（1）放置胃管后，囑患者及照顧者注意胃管勿拔除 （2）放置胃管后，在出鼻處貼小膠布，標(biāo)記胃管放置的長度處理：（1）胃管脫出后，立即報告醫(yī)師 （2）按醫(yī)囑重新置胃管 （3）重新置管后加強(qiáng)看護(hù)十吸痰1.氣道黏膜損傷預(yù)防：（1）動作應(yīng)輕柔，應(yīng)避免反復(fù)插入，防止黏膜損傷和咽部充血紅腫。 （2）吸引負(fù)壓不得(bu de)超過6.67

20、Kpa。 （3）吸痰時注意吸痰管插入是否順利，遇到阻力時應(yīng)分析原因(yunyn)，不要盲目插入。處理：（1）吸痰前，吸痰管必須用生理鹽水(shnglynshu)浸濕潤滑。 （2）負(fù)壓勿過高，吸痰管開口正對氣管壁且停留時間勿長。2.缺氧加重預(yù)防：（1）吸痰時注意吸痰管插入是否順利，遇到阻力時分析原因，不要盲目插入 （2）嚴(yán)重缺氧患者慎用經(jīng)口鼻吸痰 （3）操作過程中注意無菌操作，吸痰時間不超過15s，并持續(xù)吸氧處理：（1）停止吸痰 （2）給予高濃度吸氧，觀察氧飽和度 （3）取側(cè)臥位，床頭抬高1530，并將患者頭部后仰?？谏韵蛳率?吸氧氧中毒預(yù)防：（1）高濃度供氧不宜時間過長 （2）有效控制吸入氧氣的濃度和時間處理：（1）選擇機(jī)械通氣 （2）密切注意觀察出現(xiàn)胸骨后不適及疼痛，吸氣時加重，咳嗽，呼吸困難等 （3）持續(xù)血氧飽和度監(jiān)測，定期做血氣分析2.呼吸道分泌物干燥預(yù)防：（1）吸氧應(yīng)使用濕化瓶放置，以濕化氧氣 （2）連續(xù)用氧者，應(yīng)每日