1、本次課教學(xué)大綱掌握：腋腔各壁的構(gòu)成；三、四邊孔的構(gòu)成及穿經(jīng)結(jié)構(gòu)。腋淋巴結(jié)群的位置及流注關(guān)系。肱骨肌管(橈N管)的構(gòu)成及內(nèi)容物。肘窩的構(gòu)成及其內(nèi)容的毗鄰關(guān)系。 Department of Anatomy, Tai-Shan Medical UniversityChapter 7 The Upper Limb 李 躍REGIONAL ANATOMY第七章 上肢第一節(jié) 概述 內(nèi)側(cè)界：以三角肌前、后緣上份與腋前后襞下緣中點(diǎn)的連線與胸、背部為界。一、境界：二、分區(qū)：上界：以鎖骨上緣外1/3和肩峰至第7頸椎棘突的連線與頸部為界；上肢可分為：肩部、臂部、肘部、前臂部、腕部和手部。各部又可分為23個(gè)區(qū)。肩部臂

2、部肘部前臂部腕部手部第二節(jié) 肩部一、腋區(qū)(一)腋腔(窩)的構(gòu)成1.頂鎖骨中1/3段、第一肋外側(cè)緣、肩胛骨上緣。2.底皮膚、淺筋膜、腋筋膜。3.內(nèi)側(cè)壁：上位4個(gè)肋骨及肋間肌和前鋸肌。4.外側(cè)壁：結(jié)節(jié)間溝，喙肱肌和肱二頭肌長(zhǎng)、短頭。一、腋區(qū)5.前壁 淺層：胸大肌 深層：鎖骨下肌、鎖胸筋膜、胸小肌。 鎖骨下肌鎖胸筋膜胸小肌腋懸韌帶 穿過鎖胸筋膜的結(jié)構(gòu)：頭靜脈、胸肩峰動(dòng)脈、胸肩峰靜脈、胸外側(cè)神經(jīng)。胸肩峰A胸肩峰V胸外側(cè)N頭靜脈胸肩峰A胸肩峰V胸外側(cè)N鎖胸筋膜(一)腋腔(窩)的構(gòu)成腋懸韌帶第二節(jié) 肩部三邊孔：上界：小圓肌、肩胛下?。幌陆纾捍髨A肌、背闊??；外側(cè)界：肱三頭肌長(zhǎng)頭。內(nèi)容：旋肩胛動(dòng)、靜脈。三邊孔

3、四邊孔：上、下界：同三邊孔；內(nèi)側(cè)界：肱三頭肌長(zhǎng)頭；外側(cè)界：肱骨外科頸。內(nèi)容：腋N和旋肱后AV。四邊孔肩胛骨肩胛下肌大圓肌背闊肌肱三頭肌長(zhǎng)頭6.后壁肩胛骨、肩胛下肌、大圓肌、 背闊肌、肱三頭肌長(zhǎng)頭（三、四邊孔）。(一)腋腔（窩）的構(gòu)成旋肩胛A(二）腋腔（窩）的內(nèi)容物1.腋動(dòng)脈: 從第一肋外緣至大圓肌和背闊肌下緣。 臂叢的鎖骨下部及其分支、腋動(dòng)脈及其分支、腋靜脈及其屬支、腋淋巴結(jié)、結(jié)締組織，等。第一段：胸上A；第二段：胸肩峰A 、胸外側(cè)A；第三段：肩胛下A、旋肱后、前A。（前者再分為胸背A和旋肩胛A）胸上A胸肩峰A肩胛下A胸外側(cè)A旋肱后A旋肱前A胸背A三段、六支：后面：臂叢內(nèi)側(cè)束、胸長(zhǎng)神經(jīng)、前鋸肌

4、、第一肋間隙。外側(cè)：臂叢外側(cè)束和后束。此段發(fā)出胸上動(dòng)脈。內(nèi)側(cè)：腋靜脈、胸上血管、腋淋巴尖群。前面：皮膚、淺筋膜、胸大肌、鎖胸筋膜及穿鎖胸筋膜的結(jié)構(gòu)。 第一段:腋動(dòng)脈各段的毗鄰如下：胸上A第二段：前面：胸大肌、胸小肌。后面：臂叢后束、肩胛下肌。外側(cè)：臂叢外側(cè)束。內(nèi)側(cè)：臂叢內(nèi)側(cè)束及腋靜脈此段主要發(fā)出：胸肩峰動(dòng)脈和胸外側(cè)動(dòng)脈 。胸外側(cè)A胸肩峰A腋動(dòng)脈各段的毗鄰如下： 第三段：前面：胸大肌、正中神經(jīng)內(nèi)側(cè)根。后面：橈神經(jīng)、腋神經(jīng)、旋肱后血管、肩胛下肌、大圓肌和背闊肌腱。內(nèi)側(cè)：尺神經(jīng)、前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)、腋靜脈。 此段的分支有：肩胛下動(dòng)脈及其分支，旋肱前、后動(dòng)脈。外側(cè)：肌皮神經(jīng)、正中神經(jīng)外側(cè)根、肱二頭肌短頭、

5、喙肱肌。肩胛下A旋肱后A旋肱前A主要毗鄰為：外側(cè)：腋動(dòng)脈、臂叢內(nèi)側(cè)束及分支（前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)、尺神經(jīng)，等）。2.腋靜脈：腋靜脈 位于腋動(dòng)脈內(nèi)側(cè)。內(nèi)側(cè)：臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)(二）腋腔的內(nèi)容物內(nèi)側(cè)束前臂內(nèi)側(cè)皮N尺神經(jīng)臂內(nèi)側(cè)皮N(二）腋腔的內(nèi)容物3.臂叢神經(jīng)后束：橈神經(jīng)、腋神經(jīng)、肩胛下神經(jīng)（上、下支）、胸背神經(jīng)。腋腔內(nèi)為臂叢的鎖骨下部，即 “束、支” 階段。橈神經(jīng)腋神經(jīng)肩胛下N上支肩胛下N下支胸背神經(jīng)三個(gè)“束”，先位于腋A第一段的后上方，之后位于第二段的周圍。其“支”，則在腋A第三段的周圍。后束 (2)外側(cè)束：肌皮神經(jīng)、胸外側(cè)神經(jīng)、正中神經(jīng)外側(cè)根。 (3)內(nèi)側(cè)束：尺神經(jīng)、胸內(nèi)側(cè)神經(jīng)、前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)、臂內(nèi)側(cè)皮神

6、經(jīng)、正中神經(jīng)內(nèi)側(cè)根。臂內(nèi)側(cè)皮N正中N內(nèi)側(cè)根前臂內(nèi)側(cè)皮N正中N外側(cè)根肌皮N胸內(nèi)側(cè)N胸外側(cè)N尺神經(jīng) 胸長(zhǎng)神經(jīng)：來自臂叢鎖骨上部（“根”），在腋中線附近貼前鋸肌下行，并支配此肌。胸長(zhǎng)神經(jīng)3.臂叢神經(jīng)(二）腋腔的內(nèi)容物外側(cè)束內(nèi)側(cè)束外側(cè)群胸肌群肩胛下群中央群尖群腋鞘蜂窩組織4.腋淋巴結(jié)外側(cè)淋巴結(jié)： 腋靜脈遠(yuǎn)端；胸肌淋巴結(jié)： 沿胸外側(cè)血管；中央淋巴結(jié)：脂肪中；肩胛下淋巴結(jié)： 肩胛下血管周圍；尖淋巴結(jié)：腋靜脈近端。5.腋鞘： 為椎前筋膜向腋窩的延續(xù)，包繞臂叢及腋血管而成的筋膜鞘。(二）腋腔的內(nèi)容物6.腋腔(窩)蜂窩組織：為腋鞘周圍的結(jié)締組織。臂外側(cè)上皮神經(jīng)腋神經(jīng)旋肱后A二、三角肌區(qū)及肩胛區(qū)1.淺層結(jié)構(gòu)： 皮

7、膚較厚，淺筋膜致密，有腋神經(jīng)的皮支（臂外側(cè)上皮神經(jīng)）分布。（一）三角肌區(qū)2.深層結(jié)構(gòu)： 三角肌為多羽狀肌。 血管為旋肱前血管和旋肱后血管。 腋神經(jīng)的肌支支配三角肌和小圓肌。 損傷后呈“方肩”。（二）肩胛區(qū)1.淺層結(jié)構(gòu)： 皮膚厚，淺筋膜致密，有鎖骨上神經(jīng)分布。2.深層結(jié)構(gòu)：此區(qū)表面有斜方肌。岡下部深筋膜發(fā)達(dá)。 (1)肌肉： 1）岡上?。和庹?2）岡下?。和庑?3）小圓?。和庑?、內(nèi)收 4）大圓肌：內(nèi)旋、內(nèi)收岡上肌岡下肌小圓肌大圓肌二、三角肌區(qū)及肩胛區(qū)是肩胛骨后面的區(qū)域。肩胛上A旋肩胛A肩胛背A肩胛上N腋神經(jīng)肩胛下N(2)血管： 主要有肩胛上動(dòng)脈、旋肩胛動(dòng)脈和肩胛背動(dòng)脈及其伴行靜脈。(3)神經(jīng)： 主

8、要有肩胛上神經(jīng)、腋神經(jīng)和肩胛下神經(jīng)。(三)肌腱袖 由岡上肌、岡下肌、小圓肌和肩胛下肌的肌腱構(gòu)成。（二）肩胛區(qū)肩胛上A肩胛背A旋肩胛A1. 肩胛上動(dòng)脈： 為鎖骨下動(dòng)脈的分支 肩胛上橫韌帶上方 岡上、下窩；三、肩胛動(dòng)脈網(wǎng)2. 肩胛背動(dòng)脈： 為鎖骨下動(dòng)脈的分支 沿肩胛骨內(nèi)側(cè)緣下降 岡下窩；3. 旋肩胛動(dòng)脈：為肩胛下動(dòng)脈的分支 穿過三邊孔 岡下窩。腋神經(jīng)胸內(nèi)側(cè)N胸外側(cè)NClinical Anatomy一、肩關(guān)節(jié)前側(cè)入路：（一）神經(jīng)界面：1.三角肌為腋神經(jīng)支配；2.胸大肌由胸內(nèi)、外側(cè)神經(jīng)支配。位于三角肌與胸大肌之間。理由：3.向后外側(cè)翻轉(zhuǎn)三角肌 不會(huì)牽拉、損傷腋神經(jīng)。（二）手術(shù)路徑：Clinical A

9、natomy一、肩關(guān)節(jié)前側(cè)入路：1.三角肌前緣切口2.分離三角胸大肌間溝(常在三角肌前緣半厘米處進(jìn)行)3.將肱二頭肌短頭和喙肱肌拉向內(nèi)側(cè)或?qū)⑧雇磺袛喟鸭∪饫蛳聝?nèi)4.在小結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)約一厘米處橫斷肩胛下肌，并拉向內(nèi)側(cè)5.縱行切開關(guān)節(jié)囊前壁。頭靜脈肌皮N旋肱后A腋神經(jīng)旋肱前A（三）注意事項(xiàng)：Clinical Anatomy一、肩關(guān)節(jié)前側(cè)入路：.分離三角胸大肌間溝時(shí)，應(yīng)盡量保護(hù)頭靜脈。.向內(nèi)側(cè)分離喙肱肌時(shí)，不可過度牽拉，以免損傷肌皮神經(jīng)。.切斷肩胛下肌時(shí)，注意保護(hù)其下緣的腋神經(jīng)和旋肱前、后血管。肩胛上N腋N岡下肌小圓肌Clinical Anatomy一、肩關(guān)節(jié)后側(cè)入路：（一）神經(jīng)界面：位于岡下肌與小圓

10、肌之間。理由：1.岡下肌為肩胛上神經(jīng)支配；2.小圓肌為腋神經(jīng)支配；3.上、下牽拉二肌，不會(huì)損傷 相應(yīng)的神經(jīng)。腋神經(jīng)旋肱后AClinical Anatomy一、肩關(guān)節(jié)后側(cè)入路：（二）手術(shù)路徑：1.沿肩胛岡下緣至肩峰作橫切口；2.將三角肌后份起點(diǎn)切斷、翻開；3.分離神經(jīng)界面，暴露關(guān)節(jié)囊；4.沿關(guān)節(jié)盂邊緣縱切關(guān)節(jié)囊。（三）注意事項(xiàng)：確保在小圓肌上緣分離，以避免損傷腋神經(jīng)和旋肱后血管。(2)頭靜脈：行于肱二頭肌外側(cè)溝內(nèi)，向上經(jīng)三角胸大肌間溝，穿鎖胸筋膜注入深靜脈。第三節(jié) 臂部一、臂前區(qū)（一）淺層結(jié)構(gòu)：1.淺靜脈：2.皮神經(jīng)：貴要V頭靜脈肋間臂N臂內(nèi)側(cè)皮N臂外側(cè)上皮N(1)貴要靜脈：行于肱二頭肌內(nèi)側(cè)溝內(nèi)

11、，在臂中份穿深筋膜。(1)內(nèi)側(cè)：有肋間臂神經(jīng)和來自內(nèi)側(cè)束的臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)；臂外側(cè)下皮N(2)外側(cè)：腋神經(jīng)的臂外側(cè)上皮N和橈神經(jīng)的臂外側(cè)下皮N。（二）深層結(jié)構(gòu)： 臂部的深筋膜在臂下份深入到肱骨兩側(cè)形成臂內(nèi)、外側(cè)肌間隔，其與肱骨共同構(gòu)成骨筋膜鞘。 （1）臂前骨筋膜鞘： 臂前群肌和肱動(dòng)、肱靜脈、正中神經(jīng)、肌皮神經(jīng)等。 1.深筋膜與骨筋膜鞘：內(nèi)側(cè)肌間隔外側(cè)肌間隔臂前骨筋膜鞘肱肌肱二頭肌肱動(dòng)脈正中神經(jīng)肱靜脈一、臂前區(qū)肌皮神經(jīng)第三節(jié) 臂部2.臂前群?。海?）淺層肌： 肱二頭?。洪L(zhǎng)頭：盂上結(jié)節(jié)；短頭：喙突。肌腱止于橈骨粗??；腱膜附著于前臂深筋膜。肱二頭?。?）深層?。亨闺偶。浩鹱约珉喂堑泥雇?，止于肱骨中段的內(nèi)

12、側(cè)面。喙肱肌肱?。浩鹱噪殴侵卸蔚那懊妫褂诔吖谴致?。肱?。ǘ┥顚咏Y(jié)構(gòu)：肱靜脈及屬支： 包括各動(dòng)脈分支的伴行靜脈和貴要靜脈等。3.血管：臂前區(qū)的血管主要有：肱動(dòng)脈及分支： 肱深A(yù)的起始段、尺側(cè)上副A、尺側(cè)下副A和橈側(cè)副A的末段。肱動(dòng)脈尺側(cè)上副A尺側(cè)下副A肱靜脈貴要靜脈肱深A(yù)橈側(cè)副A（二）深層結(jié)構(gòu)：4.神經(jīng)：肌皮神經(jīng)：起自外側(cè)束，在兩層肌肉之間支配臂前諸肌。后續(xù)為前臂外側(cè)皮神經(jīng)。尺神經(jīng)：起自內(nèi)側(cè)束，行于肱動(dòng)、靜脈之間的深面，在臂中段穿內(nèi)側(cè)肌間隔至臂后區(qū)。正中神經(jīng)：由內(nèi)、外側(cè)束共同構(gòu)成，先行于肱動(dòng)脈外側(cè)，于臂中段跨其前方至其內(nèi)側(cè)。橈神經(jīng)：起自后束，其上段行于肱動(dòng)脈深面。尺神經(jīng)正中神經(jīng)肌皮神經(jīng)（二）

13、深層結(jié)構(gòu)：前臂外側(cè)皮神經(jīng)橈神經(jīng)第三節(jié) 臂部二、臂后區(qū)（一）淺層結(jié)構(gòu)： 1.淺靜脈：多自兩側(cè)向前，注入貴要靜脈和頭靜脈。肋間臂神經(jīng)、臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)：分布于臂后內(nèi)側(cè)的上、下區(qū)。臂外側(cè)上皮N臂后皮N2.皮神經(jīng)：臂外側(cè)上、下皮神經(jīng)：分別來自腋神經(jīng)和橈神經(jīng)；臂后皮神經(jīng)：來自橈神經(jīng)。前臂后皮神經(jīng)：也來自橈神經(jīng)，經(jīng)肘后方至前臂后面。前臂后皮N肋間臂N臂內(nèi)側(cè)皮N屬支屬支屬支臂外側(cè)下皮N臂后骨筋膜鞘尺神經(jīng)尺側(cè)上副A橈側(cè)副A中副A橈神經(jīng)肱三頭肌橈神經(jīng)溝肱三頭肌第三節(jié) 臂部（二）深層結(jié)構(gòu)：1.深筋膜與骨筋膜鞘： 由臂后區(qū)深筋膜、肌間隔和肱骨構(gòu)成。 2.臂后?。弘湃^肌 3.肱骨肌管： 由橈神經(jīng)溝和肱三頭肌圍成。內(nèi)有肱

14、三頭肌、尺神經(jīng)和尺側(cè)上副血管、橈神經(jīng)和肱深血管及其分支等。二、臂后區(qū)4.橈神經(jīng)血管束：位于肱骨肌管內(nèi)。橈神經(jīng)分出肌支和兩條皮支。肱深動(dòng)脈分為橈側(cè)副動(dòng)脈和中副動(dòng)脈。肱深靜脈與動(dòng)脈伴行。5.尺神經(jīng)：行于內(nèi)側(cè)肌間隔和肱三頭肌之間，與尺側(cè)上副動(dòng)脈相伴。橈神經(jīng)肱深A(yù)尺神經(jīng)尺側(cè)上副A橈側(cè)副A中副A臂后皮N前臂后皮N肌支臂外側(cè)下皮N（二）深層結(jié)構(gòu)：二、臂后區(qū)尺神經(jīng)Clinical Anatomy一、肱骨前外側(cè)入路：（一）神經(jīng)界面：.上份：位于三角胸大肌間溝。 理由： 三角肌為腋神經(jīng)支配； 胸大肌為胸內(nèi)、外側(cè)神經(jīng)支配。.下份：肱肌中、外1/3交界處。 理由： 外側(cè)1/3部，為橈神經(jīng)支配； 內(nèi)側(cè)2/3部，為肌皮

15、神經(jīng)支配。Clinical Anatomy一、肱骨前外側(cè)入路：（二）手術(shù)路徑：1.皮膚切口：2.顯露肱骨：（1）分離三角胸大肌間溝； 或沿肱二頭肌外側(cè)向下分離，將肱肌縱向劈開。（2）剝離骨膜，顯露肱骨。（1）上份：沿三角胸大肌間溝切開。（2）下份：沿肱二頭肌外側(cè)溝切至肘上5厘米處。（三）注意事項(xiàng)：1.上部手術(shù)，注意結(jié)扎旋肱前血管； 嚴(yán)格骨膜下剝離可避免損傷位于橈神經(jīng)溝中的結(jié)構(gòu)；2.下部手術(shù)，縱向分離肱肌時(shí)，應(yīng)注意保護(hù)位于外側(cè)的橈神經(jīng)。Clinical Anatomy一、肱骨前外側(cè)入路：橈神經(jīng)旋肱前A外側(cè)頭長(zhǎng)頭橈神經(jīng)肱深A(yù)Clinical Anatomy二、肱骨后側(cè)入路：（二）神經(jīng)界面：無真正的

16、神經(jīng)界面。（一）提示：此入路適用于肱骨骨折合并橈神經(jīng)完全斷裂的病人。（三）手術(shù)路徑：1.皮膚切口（自三角肌后緣中點(diǎn)向下至鷹嘴上厘米處）；2.鈍性分離肱三頭肌長(zhǎng)頭與外側(cè)頭之間的間隙，并將其向下縱行分開；3.顯露肱深血管和橈神經(jīng)，并進(jìn)行相應(yīng)的處理；4.切開、剝離骨膜，顯露肱骨干。第四節(jié) 肘部一、肘前區(qū)（一）淺層結(jié)構(gòu)：2.靜脈：肘正中靜脈及其相關(guān)靜脈（頭靜脈、貴要靜脈、前臂正中靜脈）。臨床應(yīng)用。3.皮神經(jīng)：前臂內(nèi)、外側(cè)皮神經(jīng)。頭靜脈貴要V前臂正中V肘正中V前臂內(nèi)側(cè)皮N1.皮膚與淺筋膜：皮膚較薄，淺筋膜結(jié)構(gòu)疏松。4.肘淺淋巴結(jié)：位于貴要靜脈末端附近。肘淺Ln前臂外側(cè)皮N肱二頭肌腱膜關(guān)節(jié)囊旋后肌肱?。ǘ?/p>

17、）深層結(jié)構(gòu)：2.肘窩： （1）境界：1.深筋膜: 有肱二頭肌腱膜加強(qiáng)。下外界肱橈肌內(nèi)側(cè)緣；下內(nèi)界旋前圓肌外側(cè)緣；頂皮膚、淺筋膜、深筋膜、肱二頭肌腱膜；底肘關(guān)節(jié)囊、肱肌、旋后肌。上界肱骨內(nèi)、外上髁的連線；一、肘前區(qū)第四節(jié) 肘部 橈側(cè)有橈神經(jīng)和前臂外側(cè)皮神經(jīng)。（2）內(nèi)容：中心為肱二頭肌腱； 尺側(cè)有肱血管末端及尺、橈血管的始端和正中神經(jīng)；肱二頭肌腱肱血管尺血管橈血管正中N另有肘深淋巴結(jié)，位于動(dòng)脈分叉處。（二）深層結(jié)構(gòu)：2.肘窩： 一、肘前區(qū)肘深LN橈神經(jīng)前臂外側(cè)皮N第四節(jié) 肘部1.旋前圓?。?橈動(dòng)脈、橈神經(jīng)淺支經(jīng)旋前圓肌的表面至前臂；尺動(dòng)脈自其深面至前臂；正中神經(jīng)則穿過旋前圓肌兩頭之間至前臂。2.肱

18、肌：位于前臂外側(cè)皮神經(jīng)與橈神經(jīng)之間。旋前圓肌深頭旋前圓肌淺頭肱?。ǜ剑﹥蓧K標(biāo)志性肌肉：第四節(jié) 肘部1.肘后三角：指肘關(guān)節(jié)屈曲90時(shí)，肱骨內(nèi)、外上髁與尺骨鷹嘴之間的三角形。伸肘時(shí)，三點(diǎn)連成一線。常用以鑒別肘關(guān)節(jié)的脫位。二、肘后區(qū)2.肘外側(cè)三角：指肘關(guān)節(jié)屈曲90時(shí)，肱骨外上髁、尺骨鷹嘴與橈骨頭之間所形成的三角形。中心是肘關(guān)節(jié)的穿刺點(diǎn)。3.肘后窩：伸肘時(shí)，鷹嘴、肱骨外上髁和橈骨頭之間的凹陷。其中心也是肘關(guān)節(jié)的穿刺點(diǎn)。4.尺神經(jīng)溝：位于肱骨內(nèi)上髁與尺骨鷹嘴之間，是尺神經(jīng)容易受損傷的部位。第四節(jié) 肘部三、肘關(guān)節(jié)動(dòng)脈網(wǎng)肘關(guān)節(jié)動(dòng)脈網(wǎng)由肱動(dòng)脈、橈動(dòng)脈、尺動(dòng)脈的分支吻合而成，具體有：1.橈側(cè)副動(dòng)脈橈側(cè)返動(dòng)脈；2.中副動(dòng)脈骨間返動(dòng)脈；3.尺側(cè)上副動(dòng)脈、尺側(cè)下副動(dòng)脈后支尺側(cè)返動(dòng)脈后支；4.尺側(cè)下副動(dòng)脈前支尺側(cè)返動(dòng)脈前支。肱動(dòng)脈橈動(dòng)脈尺動(dòng)脈橈側(cè)返A(chǔ)橈側(cè)副A中副A骨間返A(chǔ)尺側(cè)下副A后支尺側(cè)下副A前支尺側(cè)返A(chǔ)前支尺側(cè)上副A尺側(cè)返A(chǔ)后支第四節(jié) 肘部Clinical Anatomy因在肘后側(cè)作 “” 切口，入路表淺，又無重要結(jié)構(gòu)，臨床常用。一、肘關(guān)節(jié)后側(cè)入路