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文檔簡介

1、醫(yī)務(wù)處浙江省住院病歷質(zhì)量檢查評分表（2014版）解讀與2010版不同點首頁由2分增為8分由扣10分項改為單項否決單項否決項由19項增加到23項2014版歸 檔病歷質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)首頁（8分）存在問題：基本信息錯誤 漏填寫項 填寫錯誤主診斷的選擇現(xiàn)病史主要癥狀疾病演變陰性癥狀院前診治情況需要同時進行治療的疾病查體結(jié)果診斷依據(jù)順序修正診斷補充診斷首次病程錄疾病特點診療計劃入院 48小時內(nèi)主治醫(yī)生查房記錄日常病程記錄圍手術(shù)期相關(guān)記錄手術(shù)風(fēng)險評估表及安全核查單手術(shù)知情同意書手術(shù)記錄出院小結(jié)知情告知簽名及日期病重知情告知重要檢查結(jié)果告知重 要治療方案更改告知拒絕重要檢查與治療告知術(shù)前準(zhǔn)備超過5天 的告知住院

2、病歷單項否決項目偽造、篡改病歷的主要內(nèi)容患者基本信息錯誤（姓名、性別、身份證號碼等）入院錄未在24小時內(nèi)完成主要診斷錯誤（如部位、疾病名稱）首程未在8小時內(nèi)完成或由非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫主治醫(yī)師首次查房記錄未在48小時內(nèi)完成缺副高以上醫(yī)師（或醫(yī)療組長）查房記錄2022/7/28住院病歷單項否決項目嚴重違反診療規(guī)范和用藥原則（包括劑量）搶救記錄未在搶救結(jié)束6小時內(nèi)完成缺（各種）知情同意書按制度應(yīng)組織術(shù)前討論而無相應(yīng)記錄或需行手術(shù)審批未審批的缺術(shù)前小結(jié)缺手術(shù)記錄、未在24小時內(nèi)完成、非主刀或一助書寫住院病歷單項否決項目術(shù)中改變預(yù)定手術(shù)方案未履行知情同意缺術(shù)后首次病程錄或術(shù)后談話記錄出院（死亡）記錄未在24小時內(nèi)完成死亡病例討論未在1周內(nèi)完成非患者或法定代理人簽署醫(yī)療文書，缺授權(quán)委托書的單項否決，授權(quán)書重大缺陷而無效的，視為缺失對診斷與治療有重要價值的檢查（CT、MRI、內(nèi)鏡、活檢病理等）報告缺失住院病歷單項否決項目臨床病歷資料缺失或誤歸入復(fù)制病歷內(nèi)容出現(xiàn)嚴重錯誤的非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫的病歷

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