1、甲狀旁腺疾病邵逸夫醫(yī)院內(nèi)分泌科王 舟概述甲狀旁腺一般有四個(gè)，緊密附在甲狀腺左右兩葉的背面內(nèi)側(cè)。腺體呈卵圓形、扁平，長56mm，寬34mm，厚約2mm；重3045mg；黃褐色，質(zhì)軟。甲狀旁腺分泌甲狀旁腺素，其生理功能是調(diào)節(jié)體內(nèi)鈣的代謝，維持體內(nèi)鈣和磷的平衡。 概述原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥病因 原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥是由于甲狀旁腺腺瘤、增生肥大或腺癌所引起的甲狀旁腺激素分泌過多 。病因不明 。腺瘤約占80以上。腺瘤小者埋藏于正常腺體中，大者直徑可幾厘米。腺瘤有完整的包膜，常有囊變、出血、壞死或鈣化。瘤組織絕大多數(shù)屬主細(xì)胞，也可由透明細(xì)胞組成，腺瘤內(nèi)找不到殘留的脂肪細(xì)胞。病變累及一個(gè)腺體者占90，

2、多發(fā)性腺瘤少見。腺瘤亦可發(fā)生于胸縱隔、甲狀腺內(nèi)或食管后的異位甲狀旁腺。增生肥大近年來發(fā)現(xiàn)由主細(xì)胞增生所致的病例較前增多（約占15左右）。增生肥大時(shí)往往四個(gè)腺體均有累及，外形不規(guī)則，無包膜，腺體中一般無囊腫、出血和壞死等改變，細(xì)胞組織以大型水樣透明細(xì)胞為主，間有脂肪細(xì)胞。由于增生區(qū)周圍有組織的壓縮，形成假包膜易誤為腺瘤。 癌腫包膜、血管和周圍組織有腫瘤細(xì)胞浸潤、核分裝、轉(zhuǎn)移等 病理生理甲狀旁腺激素分泌過多，骨吸收增加，鈣自骨動員至血循環(huán)，引起血鈣過高，同時(shí)腎小管對無機(jī)磷再吸收減少，尿磷排出增多，血磷降低。腫瘤的自主性、血鈣過高不能抑制甲狀旁腺，故血鈣持續(xù)增高，病理生理如腎功能完好，尿鈣排泄量隨之

3、增加而使血鈣稍下降，但持續(xù)增多的甲狀旁腺激素作用，引起廣泛骨質(zhì)吸收脫鈣等改變，骨基質(zhì)分解、粘蛋白、羥脯氨酸等代謝產(chǎn)物自尿排泄增多，形成尿結(jié)石或腎鈣鹽沉著癥（nephrocalcinosis），加以繼發(fā)性感染等因素，腎機(jī)能常遭受嚴(yán)重?fù)p害。病理生理后期腎功能不全時(shí)，磷酸鹽不能充分排出，血磷濃度反見回升，而血鈣則可降低。本病雖以破骨細(xì)胞動員為主，但成骨細(xì)胞活動亦有代償性增加，故血清堿性磷酸酶增高。尿cAMP增加，是由于PTH作用于腎小管上皮細(xì)胞的作用臨床表現(xiàn)本病以2050歲者較多見，女性多于男性約2倍。起病緩慢，有以屢發(fā)腎結(jié)石而發(fā)現(xiàn)者，有以骨痛為主要表現(xiàn)，有以血鈣過高而呈神經(jīng)官能癥癥群起病者，也有以

4、多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤病而發(fā)現(xiàn)者，有始終無癥狀者。臨床表現(xiàn)（一）高血鈣低血磷癥群為早期癥狀，常被忽視。 1、消化系統(tǒng)可有胃納不振、便秘、腹脹、惡心、嘔吐等癥狀。部分患者伴有十二指腸潰瘍病，可能與血鈣過高刺激胃粘膜分泌胃泌素有關(guān)。如同時(shí)伴有胰島胃泌素瘤，如卓-艾綜合征（ZollingerEllisonsyndrome），則消化性潰瘍頑固難治、部分患者可伴有多發(fā)性胰腺炎，原因未明，可能因胰腺有鈣鹽沉著，胰管發(fā)生阻塞所致。 2、肌肉四肢肌肉松弛，張力減退，患者易于疲乏軟弱。心動過緩，有時(shí)心律不齊，心電圖示QT間期縮短。 3、泌尿系統(tǒng)由于血鈣過高致有多量鈣自尿排出，患者常訴多尿、口渴、多飲，尿結(jié)石發(fā)生率也較

5、高，一般在6090之間，臨床上有腎絞痛，血尿或繼發(fā)尿路感染，反復(fù)發(fā)作后可引起腎功能損害甚至可導(dǎo)致腎功能衰竭。本病所致的尿結(jié)石的特點(diǎn)為多發(fā)性、反復(fù)發(fā)作性、雙側(cè)性，結(jié)石常具有逐漸增多、增大等活動性現(xiàn)象，腎實(shí)質(zhì)鈣鹽沉積。腎小管內(nèi)鈣鹽沉積和質(zhì)鈣鹽沉著可引起腎功能衰竭。骨骼系癥狀初期有骨痛，可位于背部、脊椎、髖部、胸肋骨處或四肢，伴有壓痛。下肢不能支持重量，行走困難，常被誤診為關(guān)節(jié)炎或肌肉病變；病久后漸現(xiàn)骨骼畸形（部分患者尚有骨質(zhì)局部隆起等骨囊表現(xiàn)）。身長縮短，可有病理性骨折，甚而臥床不起。 其他癥群少數(shù)患者可出現(xiàn)精神癥狀如幻覺、偏執(zhí)病，多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤型（胃泌素瘤、垂體瘤，伴甲狀旁腺腺瘤有時(shí)伴胃腸類癌

6、瘤，稱Wermer綜合征）或型（Sipple綜合征：嗜鉻細(xì)胞瘤，甲狀腺髓樣癌伴甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥）。 實(shí)驗(yàn)室檢查： 血鈣：早期血鈣大多增高，對診斷最有意義。血鈣如反復(fù)多次超過2.75mmol/L，應(yīng)視為疑似病例。早期病例的血鈣增高程度較輕，且可呈波動性，故應(yīng)多次反復(fù)測定。血鈣經(jīng)常維持于正常水平，在本病中是極罕見的。但腎功能不全時(shí)血磷上升后血鈣常降低，血鈣濃度與血清甲狀旁腺素濃度和甲狀旁腺腫瘤重量之間存在平行關(guān)系。血磷多數(shù)低于1.0mmol/L（3.0mg/dl），但診斷意義不如鈣增高，特別在晚期病例腎功能減退時(shí)，磷排泄困難，血磷可被提高。 血清甲狀旁腺素測定測定血清iPTH以及血鈣可將患者分為

7、：原發(fā)性甲旁亢需手術(shù)治療，高鈣原因需進(jìn)一步檢查二組。在經(jīng)病理證實(shí)的原發(fā)性甲旁亢中，90患者的血清iPTH和鈣均明顯高于正常值。如僅有血鈣增高而iPTH基本不增高則應(yīng)考慮癌癥或其他原因所致的血鈣增高，繼發(fā)性甲旁亢時(shí)血iPTH也可明顯增高，但血鈣多數(shù)正?；蚱汀?尿尿鈣、磷排泄量增加。主要因?yàn)檠}過高后腎小管濾過增加，尿鈣也增多?；颊叩外}飲食3天后（每日攝鈣低于150mg），24小時(shí)尿鈣排泄仍可在200mg以上，而正常人則在150mg以下；如在普通飲食下進(jìn)行，則本病尿鈣常超過250mg。尿中cAMP及羥脯氨酸排泄增多，后者增多系骨質(zhì)吸收較靈敏指標(biāo)。 影像學(xué)檢查99mTc掃描可發(fā)現(xiàn)85-100%的甲

8、狀旁腺腺瘤。CT、MRI、超聲診斷和鑒別診斷骨痛、尿路結(jié)石多發(fā)骨折血鈣、PTH定位檢查繼發(fā)性：多見于慢性腎功能不全、VitD缺乏等。治療手術(shù)探查和治療內(nèi)科治療 多飲水 限制鈣的攝入 雙膦酸鹽 雌激素等甲狀旁腺危象（高鈣危象）嚴(yán)重高血鈣4mmol/L表現(xiàn)乏力、厭食、惡心、嘔吐、失水、神志改變、昏迷處理補(bǔ)充生理鹽水：每2-4小時(shí)1000ml 靜滴。注意心、腎功能利尿劑：在充分補(bǔ)足血容量的基礎(chǔ)上，科給予速尿，靜注或口服40-100mg，2-6小時(shí)1次。日最大量不超過1000mg。降鈣素：降低骨鈣的釋放。密鈣息100-200u bid二膦酸鹽透析繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)各種原因致低鈣血癥，刺激甲狀旁腺增

9、生肥大，分泌過多PTH常見于腎功能不全、Vit D缺乏三發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)在繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)的基礎(chǔ)上，甲狀旁腺部分增生轉(zhuǎn)為腺瘤，自主分泌過多PTH，少見。甲狀旁腺功能減退癥hypoparathyroidism 由于甲狀旁腺激素(PTH)分泌減少和(或)功能障礙的一組臨床癥狀。 主要表現(xiàn)低鈣、高磷、PTH減少或反應(yīng)缺陷，神經(jīng)肌肉興奮性增高病因PTH分泌不足 手術(shù)后：誤切 供血受損 特發(fā)性（1）早期發(fā)病型：先天性甲狀旁腺胚胎發(fā)育障礙。 （2）晚期發(fā)病型 （3）功能性甲狀旁腺功能減退癥：病因（1）早期發(fā)病型：先天性甲狀旁腺胚胎發(fā)育障礙。 常合并細(xì)胞免疫功能低下 血清中可有甲狀旁腺抗體、腎上腺

10、抗體檢出 可以有多發(fā)內(nèi)分泌腺缺陷 可有家族史病因（2）晚期發(fā)病型 屬散發(fā)病例（3）功能性甲狀旁腺功能減退癥： 嚴(yán)重低鎂血癥病理生理臨床生化特征：低鈣高磷PTH減少：骨鈣釋放減少 腎臟排磷減少 1，25-（OH）2D3減少 尿鈣排出相對增多 血鈣過低尿鈣減少 尿cAMP減少顱內(nèi)基底神經(jīng)節(jié)鈣化 臨床表現(xiàn)神經(jīng)肌肉癥狀 取決于低鈣的程度、速度和時(shí)間 癥狀主要有指端或口周麻木、刺痛；手足和面部肌肉痙攣、搐搦 長期低鈣可有錐體外系癥狀臨床表現(xiàn)精神癥狀：煩躁、易激動、抑郁白內(nèi)障ECG QT延長兒童發(fā)病者：牙齒鈣化不全 智力發(fā)育障礙皮膚、毛發(fā)實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查血液 血鈣多低于2mmol/L 血磷升高 PTH水平

11、低下 1，25-（OH）2D3 水平下降實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查尿液 尿鈣、尿磷、尿cAMP排出減少，滴注外源性PTH上述指標(biāo)顯著增加頭顱X線平片ECG診斷和鑒別診斷癥狀：手足搐搦高鈣、低磷PTH降低或測不出滴注外源性PTH后尿磷、尿cAMP顯著增加假性甲狀旁腺功能減退：PTH增高 外源性PTH滴注后尿磷不增加 伴有其他發(fā)育異常其他低鈣搐搦治療以補(bǔ)充鈣劑和維生素D為主，目的是使血鈣接近正常同時(shí)避免高尿鈣1.手足搐搦發(fā)作期處理 即刻靜注10%葡萄糖酸鈣10-20ml，慢，大于10分鐘 可重復(fù) 1-3次 地西泮 苯妥英鈉 肌注治療2.間歇期 高鈣低磷食品 長期維生素D 0.25-1.5ug 每天 雙氫速甾

12、醇（DHT） 鈣劑：每日補(bǔ)充元素鈣0.5-1.0g 碳酸鈣含鈣月40% 枸櫞酸鈣適合高尿鈣患者 低鎂者補(bǔ)鎂移植 假性甲狀旁腺功能減退癥和假-假性甲狀旁腺功能減退癥特點(diǎn)顯性遺傳性疾病PTH受體缺陷甲狀旁腺功能減退的表現(xiàn)而PTH正?；蛟龈甙橛邢忍彀l(fā)育異常假-假性僅有體態(tài)異常沒有生化改變假性甲狀旁腺功能減退伴亢進(jìn)癥PseudohypohyperparathyroidismPHHP1.PHHP a型：Gs蛋白缺陷 限制PTH作用2.PHHP b型: Gs蛋白對PTH反應(yīng)后產(chǎn)生cAMP正常，但細(xì)胞內(nèi)磷酸化反應(yīng)缺陷 a滴注PTH后尿cAMP、尿磷均不增加 b滴注PTH后尿cAMP增加，尿磷不增加假性甲狀旁腺功能減退伴亢進(jìn)癥II型：靶細(xì)胞對cAMP無反應(yīng) 滴