1、腦外傷手術(shù)治療一、顱腦外傷手術(shù)的時(shí)間觀 一、院前急救及急診室的早期診治 1、保持呼吸道通暢：氣管內(nèi)插管、機(jī)械通氣； 2、循環(huán)復(fù)蘇； 3、合并傷的緊急處理； 4、頭顱CT檢查； 5、明確有無(wú)緊急手術(shù)指征。 二、神經(jīng)外科專科處理 1、復(fù)核傷情，明確診斷，作出處理決策； 2、手術(shù)或保守治療及早發(fā)現(xiàn)和去除急性血腫能盡快解除腦受壓、防止繼發(fā)性腦缺血和腦疝形成； 3、術(shù)后病情的觀察(ICU)及CT復(fù)查； 二、顱腦外傷的手術(shù)處理 一、手術(shù)處理的適應(yīng)癥 1、頭皮外傷流血不止，皮膚缺損、污染、撕脫徹底清創(chuàng)； 2、顱骨凹陷深度在1cm以上，直徑大于5cm亦需手術(shù)復(fù)位； 3、顱內(nèi)有碎骨片； 4、顱內(nèi)血腫量幕上大于3

2、0ml，幕下大于10ml 及時(shí)去除血腫、嚴(yán)重者去骨瓣 ；5、中線移位超過(guò)1cm，同側(cè)腦室系統(tǒng)明顯受壓；6、急性腦腫脹一、手術(shù)處理的適應(yīng)癥二、外傷手術(shù)中應(yīng)注意的幾個(gè)問(wèn)題1、手術(shù)目的：去除血腫、異物，減壓， 變開(kāi)放傷為閉合傷。2、手術(shù)切口：依據(jù)受傷機(jī)制和影像學(xué)檢查確定；易于暴露血腫或出血部位，減壓充分,不影響或少影響美觀，避開(kāi)重要功能區(qū)。3、骨窗：一般應(yīng)大于68cm，盡可能避開(kāi)運(yùn)動(dòng)區(qū)4、急性腦膨出的處理： a 開(kāi)骨窗后先減壓； b 動(dòng)作迅速； c 加強(qiáng)脫水，過(guò)度換氣； d 排出其它部位血腫形成；探查對(duì)側(cè)。二、外傷手術(shù)中應(yīng)注意的幾個(gè)問(wèn)題 5、額竇損傷的處理 損傷骨片盡量保存，以免影響美觀；額竇內(nèi)粘膜

3、必須 刮除干凈，竇腔大時(shí)可用轉(zhuǎn)移顳肌瓣堵塞，竇腔小者可用耳腦膠封閉。6、嚴(yán)重額底挫傷或額葉血腫去除時(shí)篩板的處理 一般不用去除骨片，可用菌必治加耳腦膠膠將篩板及缺損骨片修補(bǔ)， 以減少腦脊液漏的時(shí)機(jī)。二、外傷手術(shù)中應(yīng)注意的幾個(gè)問(wèn)題 7、雙側(cè)瞳孔散大病人的手術(shù) 因雙側(cè)瞳孔散大可為缺氧或休克的合并表現(xiàn)以及藥物的影響，腦功能障礙尚屬可恢復(fù)期，所以對(duì)于這類病人應(yīng)該積極治療，但對(duì)于雙側(cè)瞳孔散大超過(guò)一小時(shí)者，多死亡或植物生存。二、外傷手術(shù)中應(yīng)注意的幾個(gè)問(wèn)題雙側(cè)瞳孔散大與預(yù)后的關(guān)系： 三、雙側(cè)開(kāi)顱去骨瓣減壓術(shù)的應(yīng)用1、手術(shù)適應(yīng)癥：彌漫性腦腫脹為主，特別是腦池消失、中線居中或無(wú)明顯移位者。2、手術(shù)要點(diǎn)：大冠狀或雙

4、側(cè)問(wèn)號(hào)樣切口開(kāi)顱；咬除雙側(cè)蝶骨嵴外側(cè)部；充分減壓顯露額顳底部，防止術(shù)后硬膜外血腫。 小骨瓣容易增加繼發(fā)性血腫或腦水腫所致腦疝發(fā)生率，亦可增加血腫去除急性減壓后腦組織缺血再灌注所致的腦膨出*標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣減壓術(shù) Becker教授等首先主張采用標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開(kāi)顱術(shù)治療幕上顱內(nèi)血腫和腦挫裂傷、惡性顱內(nèi)高壓。優(yōu)點(diǎn)：療效好，遲發(fā)性血腫、再次手術(shù)、切口疝和腦脊液漏的發(fā)生率明顯降低。標(biāo)準(zhǔn)去骨瓣減壓術(shù)切口示意圖例如：外傷后彌漫性腦腫脹、左額部硬膜 外血腫，鞍上池環(huán)池均消失行雙側(cè)去骨瓣減壓并血腫去除術(shù)并發(fā)左頂葉腦內(nèi)血腫，左側(cè)骨窗未至顱底后期復(fù)查片及病人照片雙側(cè)不標(biāo)準(zhǔn)去骨瓣減壓術(shù)例如一減壓不標(biāo)準(zhǔn)、功能區(qū)腦組織膨出

5、；減壓的目的是解除顳葉對(duì)腦干的壓迫，一定要低，平中顱底，顳葉為相對(duì)啞區(qū)，膨出對(duì)病人神經(jīng)功能影響不大。雙側(cè)不標(biāo)準(zhǔn)去骨瓣減壓術(shù)例如二減壓不標(biāo)準(zhǔn)、不充分，功能區(qū)腦組織水腫、膨出骨瓣偏高減壓致術(shù)后切口疝及局部水腫例如四、對(duì)沖性側(cè)裂區(qū)腦挫裂傷手術(shù)及單側(cè) 去骨瓣減壓術(shù)的應(yīng)用1、手術(shù)適應(yīng)癥：不僅腦組織的完整性直承受到損害，易造成外傷性血管缺血灶，引起血管源性腦水腫，血管損害嚴(yán)重，從而形成腦堵塞。作者主張充分及時(shí)減壓。2、手術(shù)要點(diǎn)：減壓充分，顳骨咬除至中顱底，(根據(jù)微創(chuàng)原那么，不必完全都大骨瓣減壓解除側(cè)裂血管受壓；側(cè)裂區(qū)血管滲血，盡量不用電凝，可用明膠海棉和止血紗貼敷，以防血栓形成；術(shù)中充分沖洗并放置外引流；

6、術(shù)后早期應(yīng)用擴(kuò)血管藥及腰穿放血性腦脊液。術(shù)前術(shù)后側(cè)裂區(qū)腦挫裂傷去骨瓣減壓術(shù)例如側(cè)裂區(qū)腦挫裂傷外院切口設(shè)計(jì)及減壓不當(dāng)手術(shù)切口設(shè)計(jì)不當(dāng)術(shù)中所見(jiàn)顱內(nèi)高壓右側(cè)額顳頂廣泛硬膜下血腫并側(cè)裂區(qū)腦挫裂傷，在外院行開(kāi)顱血腫去除、去骨瓣減壓術(shù)，減壓窗不標(biāo)準(zhǔn)，向上到運(yùn)動(dòng)區(qū)，向下未到中顱凹底該患者還并發(fā)左枕葉腦堵塞，最后患者死亡右顳頂巨大硬膜外血腫，早期可僅行開(kāi)顱血腫去除；如腦疝時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，需去骨瓣減壓術(shù)，但手術(shù)減壓窗不標(biāo)準(zhǔn)，向上到運(yùn)動(dòng)區(qū)，向下未到中顱凹底術(shù)后并發(fā)腦膨出和腦積水 此類病人應(yīng)行顳肌下減壓，手術(shù)切口兼顧血腫去除和減壓；血腫去除后功能區(qū)骨瓣復(fù)位，進(jìn)一步行顳骨下減壓，解除顳葉對(duì)腦干的壓迫。 五、雙額葉腦挫裂傷及

7、前顱底骨折的手術(shù)1、手術(shù)適應(yīng)癥：雙側(cè)額葉腦挫裂傷并腦內(nèi)血腫，易突然出現(xiàn)雙側(cè)瞳孔散大，處理非常困難，應(yīng)根據(jù)臨床表現(xiàn)，決定手術(shù)與否。前顱底骨折，假設(shè)修補(bǔ)不佳，那么可能出現(xiàn)腦脊液漏、顱內(nèi)感染、腦積水等不良后果2、手術(shù)要點(diǎn)：雙額葉腦挫裂傷手術(shù)目的為去除血腫及壞死組織和減壓，在無(wú)廣泛腦挫裂傷和腦水腫的情況下可不去骨瓣減壓。單純腦脊液漏時(shí)可用菌必治加ZT膠用明膠海棉或肌漿修補(bǔ)，竇腔大時(shí)可用轉(zhuǎn)移顳肌瓣堵塞。彭玉平等，帶蒂顳深筋膜肌瓣修補(bǔ)外傷性前顱窩底缺損，中華創(chuàng)傷雜志前顱窩底骨折，術(shù)前術(shù)后腦脊液漏、感染、腦積水 例如：雙側(cè)額葉廣泛挫傷及出血，手術(shù)治療需一體化考慮，先行保守治療前提下，局部血腫吸收可使雙側(cè)開(kāi)顱

8、變一側(cè)，防止術(shù)后遲發(fā)性血腫的發(fā)生。雙額葉嚴(yán)重腦挫傷保守治療例如2134六、外傷性后顱窩血腫的手術(shù)1、手術(shù)適應(yīng)癥：血腫量10ml，腦室腦干受壓移位；由于易引起急性腦積水和枕骨大孔疝，主張?jiān)缙谠\斷和手術(shù)，要從重處理。2、手術(shù)要點(diǎn)：?jiǎn)渭冿B內(nèi)血腫僅血腫去除和后顱窩減壓術(shù)，在合并腦挫裂傷時(shí)早作腦室外引流可減少和調(diào)節(jié)腦脊液容量，降低顱內(nèi)壓，緩解梗阻性腦積水，去除腦室內(nèi)血塊及紅細(xì)胞對(duì)大腦的刺激。七、顱腦損傷合并嚴(yán)重多發(fā)創(chuàng)傷的手術(shù)1、處理要點(diǎn)：重型顱腦損傷合并重度休克，特別是腦疝時(shí)治療上存在矛盾。作者認(rèn)為無(wú)論是開(kāi)顱或開(kāi)腹應(yīng)根據(jù)休克的程度來(lái)決定，不能一味強(qiáng)調(diào)哪一種手術(shù)先開(kāi)為好，應(yīng)先針對(duì)危及生命者手術(shù)或兩手術(shù)同時(shí)

9、進(jìn)展。八、騎跨橫竇的硬膜外血腫的手術(shù)1、手術(shù)適應(yīng)癥：由于橫竇受壓，循環(huán)受阻，易引起腦水腫、顱高壓，主張?jiān)缙谑中g(shù)。2、手術(shù)要點(diǎn)：幕上骨瓣開(kāi)顱、幕下骨窗開(kāi)顱，中間留骨橋，不要直接在橫竇處鉆孔。橫竇處滲血的處理：明膠海棉壓迫、細(xì)絲線懸吊硬膜，注意硬膜下滲血。九、嬰幼兒顱腦損傷手術(shù)1、臨床特點(diǎn)：多為摔傷，原發(fā)昏迷少，病癥不典型，易誤診；且病情變化較快，易發(fā)生腦疝，應(yīng)及時(shí)CT檢查。2、手術(shù)要點(diǎn)：開(kāi)顱手術(shù)盡量保存骨瓣，雖抵抗力差，但生命力強(qiáng)，罕見(jiàn)植物生存，絕不應(yīng)輕易放棄搶救。 幼兒腦內(nèi)血腫保守治療小兒巨大硬膜外血腫并腦疝，去除血腫后骨瓣復(fù)回十、老年重型顱腦損傷的手術(shù)1、臨床特點(diǎn)： 腦萎縮、顱內(nèi)高壓不明顯，

10、影響早期診斷； 血管脆性增加，硬膜下血腫和多發(fā)性血腫發(fā)生率高； 形成張力性急性腦脊液積聚、硬膜下積液。 2、治療體會(huì)： 無(wú)論任何類型顱腦損傷均行CT檢查； 有手術(shù)指征者，盡早開(kāi)顱去除血腫或減壓，手術(shù)時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，術(shù)中操作不宜過(guò)大； 對(duì)于腦挫裂傷為主，血腫小，中線移位小于10mm者，可在嚴(yán)密觀察下行保守治療； 積極防止并發(fā)癥，早作氣管切開(kāi)，加強(qiáng)全身支持，記錄出入量，保護(hù)腎功能，維持水電平衡。 雙側(cè)腦挫裂傷，先行保守治療，左頂葉腦內(nèi)血腫加大，再行手術(shù)治療，血腫去除加去骨瓣減壓3、慢性硬膜下血腫手術(shù)體會(huì)： 根底麻醉加局麻手術(shù)； 鉆孔沖洗引流(一孔或二孔均可)； 術(shù)后頭低位，補(bǔ)液，不用脫水利尿藥； 術(shù)

11、后CT復(fù)查。 術(shù)前術(shù)后慢性硬膜下血腫鉆孔引流術(shù)前后片十一、減壓術(shù)后對(duì)側(cè)硬膜外血腫的手術(shù)1、臨床機(jī)制：顱骨骨折或顱內(nèi)靜脈竇損傷的存在，原發(fā)腦損傷減壓手術(shù)和甘露醇強(qiáng)力脫水治療是其發(fā)生的促進(jìn)因素。 臨床出現(xiàn)意識(shí)障礙一度好轉(zhuǎn)又惡化；出現(xiàn)新的神經(jīng)系統(tǒng)缺失；術(shù)中腦受壓解除后再次出現(xiàn)腦受壓。2、手術(shù)要點(diǎn)：開(kāi)顱手術(shù)去除血腫盡量保存骨瓣，可明顯減少術(shù)后腦膨出及腦積水的發(fā)生率。彭玉平等，遲發(fā)性外傷性顱內(nèi)血腫40例報(bào)告，第一軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)術(shù)前：左額顳部硬膜下血腫并側(cè)裂區(qū)腦挫裂傷、右頂骨骨折、腦疝形成減壓術(shù)后致右顳頂部硬膜外血腫再次行右顳頂骨瓣開(kāi)顱硬膜外血腫去除術(shù) 術(shù)后病人恢復(fù)較好腦外傷，右側(cè)薄層硬膜下血腫，腦挫裂傷，

12、腦疝減壓術(shù)后出現(xiàn)對(duì)側(cè)遲發(fā)性硬膜外血腫再次開(kāi)顱去除遲發(fā)性硬膜外血腫十二、創(chuàng)傷性腦堵塞的手術(shù)1、臨床機(jī)制：創(chuàng)傷致血管損傷，神經(jīng)細(xì)胞缺血時(shí)間長(zhǎng)，形成腦堵塞。腦堵塞加重了原發(fā)腦損傷，引起更嚴(yán)重的不可逆的腦損害，使病情惡化。2、手術(shù)要點(diǎn)：加強(qiáng)擴(kuò)血管、脫水降顱壓的根底上，早期充分及時(shí)手術(shù)減壓。漆松濤等，重型顱腦外傷合并大面積腦梗死26例臨床分析，實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志嬰幼兒創(chuàng)傷性腦堵塞 保守治療好轉(zhuǎn)腦外傷后右側(cè)環(huán)池、鞍上池積血，右小腦上動(dòng)脈區(qū)腦堵塞。CT提示顱底處可疑動(dòng)脈瘤影像，需注意創(chuàng)傷性動(dòng)脈瘤的形成。創(chuàng)傷性動(dòng)脈瘤機(jī)制：由于損傷時(shí)腦組織的對(duì)沖性沖擊運(yùn)動(dòng)，腦動(dòng)脈與顱底部骨質(zhì)及骨折緣或大腦鐮下緣、小腦幕游離緣相撞，腦

13、血管發(fā)生間接損傷引起。治療要點(diǎn)：須盡早行全腦血管造影DSA或磁共振血管成像MRA。漆松濤等，顱底創(chuàng)傷所致顱內(nèi)動(dòng)脈瘤2例 ，中國(guó)耳鼻咽喉顱底外科雜志4小時(shí)后，出現(xiàn)右側(cè)硬膜下血腫，右大腦中動(dòng)脈及前動(dòng)脈區(qū)腦堵塞，腦疝行右側(cè)硬膜下血腫去除、去骨瓣減壓術(shù)后，傷后10小時(shí)復(fù)查CT，右大腦半球大面積腦梗 塞右額葉深部小挫裂傷急性期脫水劇烈致右額葉腦內(nèi)血腫并腦疝行右額葉腦內(nèi)血腫去除去骨瓣減壓術(shù)后并發(fā)右大腦前大腦后動(dòng)脈堵塞腦疝時(shí)中線移位，大腦前、大腦后動(dòng)脈擠壓在大腦鐮之間，容易發(fā)生堵塞繼續(xù)行擴(kuò)大內(nèi)外減壓術(shù)十三、顱內(nèi)多發(fā)性血腫的手術(shù)1、一側(cè)硬膜外腫合并對(duì)側(cè)腦挫裂傷或腦內(nèi)血腫， 在去除硬膜外血腫后須警覺(jué)對(duì)側(cè)血腫增大可能；2、同側(cè)硬膜外血腫合并同側(cè)硬膜下或腦內(nèi)血腫最 好手術(shù)一期同時(shí)去除。左硬膜外血腫，右腦內(nèi)血腫，先行手術(shù)去除硬膜外血腫，但應(yīng)注意對(duì)側(cè)腦內(nèi)血腫增大同側(cè)硬膜外血腫合并硬膜下血腫手術(shù)一期同時(shí)去除硬膜外、下血腫十四、顱腦損傷術(shù)后腦膨出、腦積水的手術(shù)1、手術(shù)要點(diǎn)：一期行顱骨成形和腦室腹腔分流術(shù)，術(shù)中先行腦室穿刺腹腔分流術(shù)，待腦壓降低、局部腦膨出緩解再行顱骨修補(bǔ)。我們體會(huì)治療時(shí)間越早，手術(shù)效果越好。早期顱骨成形術(shù)治療腦外傷術(shù)后腦膨出三、顱