1、透析患者營養(yǎng)狀態(tài)評估及治療第1頁，共23頁。血透患者營養(yǎng)不良大規(guī)模營養(yǎng)測定結(jié)果表明超過1/3血液透析患者存在著中度到重度營養(yǎng)不良同時(shí)血透患者營養(yǎng)不良與死亡危險(xiǎn)性密切相關(guān)第2頁，共23頁。營養(yǎng)不良患者死亡率增加第3頁，共23頁。血液透析患者營養(yǎng)評估第4頁，共23頁。飲食調(diào)查和日記對患者蛋白質(zhì)及能量攝入最直接評估方法推薦患者定期進(jìn)行3天飲食記錄，然后經(jīng)由有經(jīng)驗(yàn)醫(yī)師對其飲食蛋白質(zhì)含量及能量攝入進(jìn)行評估第5頁，共23頁。蛋白質(zhì)相當(dāng)?shù)目偟尸F(xiàn)率PNA或蛋白質(zhì)分解代謝率間接反映患者蛋白質(zhì)攝入及分解狀況公式：PNA=C0/25.8+1.15/(Kt/V)+56.4/(Kt/V)+0.168只有氮平衡時(shí)PNA

2、才能代表每日蛋白攝入量nPNA要求至少大于1.0第6頁，共23頁。白蛋白血清白蛋白是臨床上有效的反應(yīng)MD患者營養(yǎng)狀態(tài)的指標(biāo)透析前或穩(wěn)定的白蛋白水平代表內(nèi)臟的蛋白質(zhì)儲存透析開始時(shí)或維持性透析患者血清白蛋白水平可以預(yù)測患者死亡危險(xiǎn)度目標(biāo)水平：40g/L（2006KDOQI）慢性炎癥狀態(tài)使血白蛋白水平作為特異性營養(yǎng)指標(biāo)受到限制第7頁，共23頁。白蛋白預(yù)測死亡危險(xiǎn)度第8頁，共23頁。血肌酐水平血肌酐也是臨床上有效的反應(yīng)MD患者蛋白質(zhì)、能量營養(yǎng)狀態(tài)的指標(biāo)透前血肌酐=攝入食物所含肌酐+骨骼肌肌酐+內(nèi)生肌酐-尿肌酐-透析清除肌酐-內(nèi)源性肌酐降解小于10mg/dl時(shí)需進(jìn)行營養(yǎng)不良評估當(dāng)內(nèi)源性肌酐不能被大量清除

3、時(shí)，低水平肌酐提示飲食蛋白質(zhì)攝入減少和/或骨骼肌中量減少第9頁，共23頁。血肌酐預(yù)測死亡危險(xiǎn)度第10頁，共23頁。血清膽固醇水平透析前或穩(wěn)定的膽固醇水平是判斷透析患者蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)不良的有用指標(biāo)當(dāng)患者膽固醇水平小于150-180mg/dl時(shí)，需要全面評估患者營養(yǎng)狀態(tài)血清膽固醇是MHD患者死亡率的獨(dú)立預(yù)測因子與死亡率關(guān)系呈“U”型曲線（5.2-7.8mmol/l）第11頁，共23頁。其他評估指標(biāo)SGA：主觀綜合性營養(yǎng)評估法，通過體重、飲食變化，消化道癥狀，皮下脂肪、肌肉情況來判定患者營養(yǎng)等級雙能X線皮褶厚度上臂周徑第12頁，共23頁。透析患者營養(yǎng)不良機(jī)制透析不充分，尿毒癥毒素蓄積系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)胃

4、排空障礙代謝性酸中毒透析過程中丟失過多其他：蛋白尿、咀嚼障礙等第13頁，共23頁。系統(tǒng)性炎癥引起胃腸蠕動減少、胃液分泌減少、味覺改變，以至影響食欲蛋白分解增加蛋白質(zhì)能量消耗增加胰島素抵抗使蛋白質(zhì)合成下降第14頁，共23頁。代謝性酸中毒導(dǎo)致支鏈氨基酸氧化增加、蛋白質(zhì)降解、蛋白質(zhì)合成減少糾正目標(biāo)值：HCO3-大于22mmol/l第15頁，共23頁。透析過程丟失過多每次透析游離氨基酸丟失約10-12g左右每次透析葡萄糖丟失約12-26g左右每次透析蛋白質(zhì)丟失0.6-1.4g高通量透析器丟失氨基酸及葡萄糖量越大復(fù)用透析器由于膜通透性增加，將丟失更多蛋白第16頁，共23頁。透析患者營養(yǎng)推薦量每日攝入量蛋

5、白質(zhì)（g/kg標(biāo)準(zhǔn)體重）1.2能量（kcal/kg標(biāo)準(zhǔn)體重）年齡60:35;年齡60：30-35能量來源50%來自碳水化合物；25-35來自脂肪鉀（mmol/kg標(biāo)準(zhǔn)體重）如果高鉀血癥1.0鈉（mmol）80-100磷（mg）10-17mg/kg維生素補(bǔ)充B族維生素、葉酸及維生素C第17頁，共23頁。營養(yǎng)不良干預(yù)對策充分透析糾正代謝性酸中毒改善炎癥狀態(tài)營養(yǎng)指導(dǎo)增加營養(yǎng)物質(zhì)補(bǔ)充適當(dāng)使用胃腸動力藥左旋肉堿的使用第18頁，共23頁。飲食指導(dǎo)第19頁，共23頁。常見食品蛋白質(zhì)含量表名稱 含量 名稱 含量 名稱 含量 米 8 葉菜類 2 海帶 8 面粉 10 紅薯 2 花生 24 玉米 8 馬鈴薯 2

6、葵花子 30 小米 9 山藥 2 核桃 16 干黃豆 36 蘿卜 0.6 瘦豬肉 16 干綠豆 24 南瓜 0.3 瘦羊肉 17 干赤豆 21 西葫蘆 0.5 牛肉 20 干豌豆 24 冬瓜 0.4 雞肉 20 鮮毛豆 13 黃瓜 0.6 雞蛋 12 黃豆芽 11 西瓜 1.2 牛奶 3 綠豆芽 3 甜瓜 0.4 羊奶 4 豆?jié){ 4 茄子 1 草魚 17 豆腐 5 番茄 0.8 鯽魚 21 豆腐干 20 鮮蘑菇 3 帶魚 17 腐竹 50 干蘑菇 38 黃魚 17 干粉條 3 干銀耳 5 海蝦 18 水果類 0.5 干木耳 10 河蝦 17 單位：克/100克 第20頁，共23頁。營養(yǎng)物質(zhì)補(bǔ)充對于長時(shí)間不能依靠攝食來滿足蛋白質(zhì)及能量的MD患者需接受營養(yǎng)支持治療在給予營養(yǎng)支持治療前，應(yīng)充分評估患者營養(yǎng)狀況口服營養(yǎng)補(bǔ)充制劑如口服營養(yǎng)制劑仍不充分時(shí)可考慮鼻飼透析過程中胃腸外營養(yǎng)第21頁，共23頁。左旋肉堿透析患者體內(nèi)游離左旋肉堿減少補(bǔ)充左旋肉堿可起以下作用：糾正血脂異常，起雙向調(diào)節(jié)