1、7/29/20221門診規(guī)定病種及特殊人員的醫(yī)療管理主講人： 俞 強第1頁，共37頁。7/29/20222處室主要業(yè)務職能 負責門診規(guī)定病種的醫(yī)療服務管理； 負責離休人員的醫(yī)療服務管理； 負責撫恤定補優(yōu)撫對象的醫(yī)療服務管理; 第2頁，共37頁。7/29/20223一、1994年，鎮(zhèn)江、九江的“兩江”試點。二、2019年，試點范圍擴大到40多個城市。三、2019年，國務院頒布關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定（國發(fā)201944號），確立了我國實行“社會統(tǒng)籌和個人賬戶相結合”的基本醫(yī)療保險制度。 據(jù)此，各地在改革實踐中逐漸形成了以“板塊式”和“通道式”為主的醫(yī)療保險運行模式。 四、2019年,

2、濟南市發(fā)布濟南市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行辦法（濟南市人民政府令第201號）。標志濟南市社會醫(yī)療保險正式啟動。醫(yī)療保險歷史沿革醫(yī)療保險簡介第3頁，共37頁。7/29/20224統(tǒng)賬模式選擇醫(yī)療保險簡介一、通道式 “通道式”又稱為“三段通道式” （賬戶段、自付段、共付段），其特點是統(tǒng)籌基金和個人賬戶兩者融通使用并連鎖運作。 門診和住院醫(yī)療費用先由個人賬戶支付；個人賬戶用完后，進入統(tǒng)籌報銷范圍。（見圖示1） 第4頁，共37頁。7/29/20225統(tǒng)賬模式選擇醫(yī)療保險概述二、板塊式 個人賬戶和統(tǒng)籌基金分別運行，界限清楚。個人賬戶支付普通門診，統(tǒng)籌基金支付住院和部分不需住院的大病、慢性病的運行方式。 目

3、前，全國大部分地區(qū)實行的是“板塊式”醫(yī)療保險。我市也是采用“板塊式”。 （見圖示2）第5頁，共37頁。7/29/20226統(tǒng)賬模式選擇醫(yī)療保險概述三、通道式與板塊式比較項目優(yōu)點缺點通道式1、互濟性強； 2、保障水平高，公平性好。個人賬戶積累激勵機制不足，易造成統(tǒng)籌費用超支板塊式1、個人賬戶和統(tǒng)籌基金分擔責任明確； 2、費用可控性強； 3、個人賬戶積累激勵機制較強。1、個人賬戶使用面窄； 2、普通門診患者的醫(yī)療負擔很重，第6頁，共37頁。7/29/20227一、什么是門診規(guī)定病種二、鑒定標準及支付范圍三、門診規(guī)定病種醫(yī)療證的辦理四、定點醫(yī)療機構選擇和就醫(yī)流程五、門診規(guī)定病種患者的醫(yī)療待遇 六、門

4、診規(guī)定病種醫(yī)療費用的結算七、門診規(guī)定病種的管理措施門診規(guī)定病種醫(yī)療管理優(yōu)撫對象醫(yī)療管理門規(guī)病種醫(yī)療管理離休人員醫(yī)療管理第7頁，共37頁。7/29/20228 門診規(guī)定病種：由政府確定，需長期門診治療，其費用由統(tǒng)籌基金按規(guī)定比例支付的大病、慢性疾病。 確定原則：保障基本醫(yī)療、方便就醫(yī)、節(jié)約醫(yī)療費用。一、什么是門診規(guī)定病種第8頁，共37頁。7/29/20229一、什么是門診規(guī)定病種病種數(shù)執(zhí)行時間文號52019年12月濟南市政府令第201號132019年09月濟勞社字2019116號202019年08月濟勞社字201957號282019年05月濟勞社字201928號352019年07月濟勞社字201

5、959號第9頁，共37頁。7/29/202210門診規(guī)定病種目錄（1）惡性腫瘤的治療；（2）尿毒癥患者的透析治療；（3）器官移植患者的抗排異治療；（4）系統(tǒng)性紅斑狼瘡；（5）精神病；（6）糖尿?。ê喜⒏腥净蛴行?、腎、眼、神經(jīng)并發(fā)癥之一）；（7）高血壓（有心、腦、腎、眼并發(fā)癥之一）；（8）肺心?。úl(fā)右心衰竭）；（9）冠心?。ǚ磸桶l(fā)作心絞痛或心肌梗塞）；（10）腦出血、腦梗塞、腦栓塞（并發(fā)后遺癥）；（11）慢性病毒性肝炎；（12）肝硬化；（13）再生障礙性貧血；（14）癲癇；（15）風濕性疾?。L濕熱關節(jié)炎、類風濕關節(jié)炎、多發(fā)性肌炎和皮肌炎、動脈炎、血管炎、過敏性紫癜、白塞病、強直性脊柱炎）；（

6、16）股骨頭壞死??；（17）心力衰竭；（18）結核病；（19）帕金森氏病及綜合癥；（20）舞蹈?。唬?1）間質(zhì)性肺疾??；（22）慢性支氣管炎；（23）甲狀腺功能亢進癥；（24）痛風；（25）骨關節(jié)炎（手、髖、膝骨關節(jié)炎）；（26）腦萎縮；（27）多發(fā)性硬化；（28）慢性腎功能不全（慢性腎衰竭）；（29）血液系統(tǒng)疾病 （血友病、骨髓增生性疾病、骨髓增生異常綜合征）；（30）甲狀腺功能減退癥（原發(fā)性）；（31）結石病 （泌尿系、消化系）；（32）重癥肌無力 ；（33）眼科疾病 (黃斑裂孔、視神經(jīng)萎縮、青光眼) ；（34）消化系統(tǒng)疾病 （淺表性胃炎、萎縮性胃炎、胃潰瘍、十二指腸潰瘍）；（35）椎間盤

7、突出癥 。 一、什么是門診規(guī)定病種第10頁，共37頁。11 門診規(guī)定病種（以下簡稱“門規(guī)”）的鑒定標準和費用支付范圍。已在濟勞社字2019116號、濟勞社字201974號、濟勞社字201947號、濟勞社字201993號和濟醫(yī)險字200919號等文件中明確規(guī)定。 只有符合鑒定標準的才能辦理門診規(guī)定病種醫(yī)療證，其后發(fā)生的醫(yī)療費用經(jīng)定點醫(yī)療機構審核符合病種支付范圍的，享受門規(guī)醫(yī)療待遇。 二、鑒定標準及支付范圍第11頁，共37頁。7/29/202212三、門規(guī)醫(yī)療證辦理 所屬機構：企業(yè)在職人員歸屬所在企業(yè)；靈活就業(yè)人員歸屬所在區(qū)醫(yī)保；退休人員歸屬各社會保障服務中心。 申請表格：濟南市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險門

8、診規(guī)定病種申請人員花名冊； 濟南市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險門診規(guī)定病種申請確認表。參 保 人申請、填表所屬機構報送申請材料市醫(yī)保安排查體組織專家鑒定錄入、備案發(fā)放門規(guī)證發(fā)放門規(guī)證門規(guī)申報報送材料確認發(fā)證第12頁，共37頁。7/29/202213 “單定點”管理：門規(guī)參保人自選一所定點醫(yī)療機構進行治療；對患有“惡性腫瘤的治療、尿毒癥患者的透析治療、器官移植患者的抗排異治療、精神病、慢性病毒性肝炎、肝硬化、結核病和眼科疾?。S斑裂孔、視神經(jīng)萎縮和青光眼）”的可再選擇一所?？漆t(yī)院治療，但以上疾病不能同時在兩家定點醫(yī)療機構治療。 社區(qū)轉(zhuǎn)診制度：選擇社區(qū)衛(wèi)生服務機構治療的門規(guī)參保人，因社區(qū)衛(wèi)生服務機構不具備所需

9、要的醫(yī)療條件而無法診治的，社區(qū)衛(wèi)生服務機構應負責為其辦理轉(zhuǎn)往上級定點醫(yī)療機構的轉(zhuǎn)診手續(xù)，發(fā)生的醫(yī)療費用由社區(qū)衛(wèi)生服務機構負責審核結算。（一）定點醫(yī)院選擇 四、定點醫(yī)療機構選擇和就醫(yī)流程第13頁，共37頁。7/29/202214參保人社?？ㄩT規(guī)證刷卡提取病歷專用病歷雙處方、檢查、檢驗單病歷、雙處方檢查、檢驗單個人自付掛號處相關診室劃價收費記賬門診藥房治療科室（二）就醫(yī)流程 四、定點醫(yī)療機構選擇和就醫(yī)流程第14頁，共37頁。7/29/202215（一）門規(guī)起付標準： 在一個醫(yī)療年度內(nèi)門診規(guī)定病種發(fā)生的醫(yī)療費，先由個人賬戶或現(xiàn)金負擔一部分的額度。 在一個醫(yī)療年度內(nèi)參保人員只負擔一次，本醫(yī)療年度為40

10、0元。 在定點社區(qū)衛(wèi)生服務機構就醫(yī)不負擔起付標準。（二）在一個醫(yī)療年度內(nèi)，除起付線外，住院費用與門診規(guī)定病種費用合并計算，執(zhí)行最高支付限額。（三）門診規(guī)定病種不得處方外配，否則，費用由個人負擔。五、門規(guī)醫(yī)療待遇第15頁，共37頁。7/29/202216（四）報銷比例 分檔區(qū)間在職退休建國前老工人0.00-400.00000400.01-10000.0085%88%93%10000.01-90000.0088%91%98%90000.01-290000.0090%90%90%定點醫(yī)院五、門規(guī)醫(yī)療待遇分檔區(qū)間在職退休建國前老工人0.00-10000.0090%93%98%10000.01-9000

11、0.0093%96%100%90000.01-290000.0090%90%90%門規(guī)定點社區(qū)衛(wèi)生服務機構第16頁，共37頁。7/29/202217 患者張華為某單位在職職工，參加了我市基本醫(yī)療保險與大額醫(yī)療費救助。去年因患癌癥住院手術治療，今年在省立醫(yī)院（門規(guī)定點醫(yī)院）做術后放化療治療,全年醫(yī)療費用共101200元 。單位三月份欠繳基本醫(yī)療保險費，五月份補繳，根據(jù)政策，補繳的次月恢復享受基本醫(yī)療保險待遇，其中四月份醫(yī)療費用200元，五月份醫(yī)療費用100元。全年其余費用包括治療其他疾病費用1000元，目錄外費用900元，放療費用32000元（另外做直線加速固定照射1200元，自負比例為10%）

12、，化療費用67000（其中使用乙類藥品13000元，自負比例為15%），問醫(yī)療保險經(jīng)辦機構應支付多少？張華需自負醫(yī)療費多少？注：假設門規(guī)起付線為400元，統(tǒng)籌基金最高支付限額為90000元，大額醫(yī)療費救助封頂200000元。 （三）例 題五、門規(guī)醫(yī)療待遇第17頁，共37頁。7/29/202218（三）例 題分析： 1、在統(tǒng)籌基金支付前先扣除個人自負部分：灰名單期間的費用：200+100=300（元）其他疾病、目錄外費用：1000+900=1900（元）直線加速固定照射先自負部分：120010%=120（元）乙類藥品個人自負：1300015%=1950（元）扣除費用合計：300+1900+120

13、+1950=4270（元） 2、進入統(tǒng)籌基金和大額救助金支付范圍的費用為：1012004270=96930（元） 3、統(tǒng)籌基金支付范圍內(nèi)個人自負費用：（1）起付標準為400元。（2）張華為在職職工，起付標準至10000元以內(nèi)個人自付15%，即：（10000400）15%=1440（元）五、門規(guī)醫(yī)療待遇第18頁，共37頁。7/29/202219（三）例 題 （3）統(tǒng)籌基金最高支付限額90000元，10000元以上最高支付限額以下個人自負12%，本段個人自負：（9000010000）12%=9600（元） （4）統(tǒng)籌基金支付范圍內(nèi)個人自負費用合計：600+1410+9600=11610（元） 4、

14、大額救助金支付范圍內(nèi)個人自負費用：大額救助金支付范圍內(nèi)的費用為：9693090000=6930（元）大額救助金范圍內(nèi)個人自負10%，即：693010%=693（元） 5、張華個人自負費用合計：三大目錄外和三大目錄內(nèi)個人自負部分+統(tǒng)籌基金支付范圍內(nèi)個人自負部分+大額救助金支付范圍個人自負部分，即：4270+11610+693=16573（元）答：張華需自負醫(yī)療費：16573（元）。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構應支付10120010573=90627（元）。五、門規(guī)醫(yī)療待遇第19頁，共37頁。7/29/202220 本市醫(yī)院結算：由本人憑社會保障卡或現(xiàn)金與定點醫(yī)療機構結算個人自付部分，其余部分由定點醫(yī)療機構按

15、月與市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構結算。 （一）門規(guī)參保人醫(yī)療費用結算六、門規(guī)醫(yī)療費用結算第20頁，共37頁。7/29/202221現(xiàn)金報銷：異地安置、長駐外地、在職轉(zhuǎn)退休、非定點急癥。醫(yī)療費先由個人墊付，再到醫(yī)保辦現(xiàn)金報銷。 （一）門規(guī)參保人醫(yī)療費用結算六、門規(guī)醫(yī)療費用結算參保人員審核結算二處報送材料基金管理處對賬、審核開戶銀行所屬機構醫(yī)療終結后反饋結算單反饋結算單第21頁，共37頁。7/29/202222門規(guī)現(xiàn)金報銷結算單六、門規(guī)醫(yī)療費用結算第22頁，共37頁。7/29/202223（二）定點醫(yī)療機構與市醫(yī)保經(jīng)辦機構的結算六、門規(guī)醫(yī)療費用結算反饋償付結果定點醫(yī)療機構審核結算二處上傳數(shù)據(jù)，報送申報表格基

16、金管理處對賬、審核開戶銀行第23頁，共37頁。7/29/202224（一）嚴把“入口”關（二）嚴格界定門規(guī)病種費用支付范圍（三）嚴格日常監(jiān)督檢查七、門規(guī)管理措施七、門診規(guī)定病種的管理措施第24頁，共37頁。7/29/202225七、門規(guī)管理措施第25頁，共37頁。7/29/202226門規(guī)病種醫(yī)療管理離休人員醫(yī)療管理優(yōu)撫對象醫(yī)療管理一、優(yōu)撫對象醫(yī)療管理基本情況二、優(yōu)撫對象業(yè)務人群三、優(yōu)撫對象特殊政策優(yōu)撫對象醫(yī)療管理第26頁，共37頁。7/29/202227 優(yōu)撫對象全稱是撫恤定補優(yōu)撫對象 ，其醫(yī)療管理經(jīng)歷了以下兩個階段： 第一階段 二等乙級以上革命傷殘軍人醫(yī)療管理。（2019年12月2019年

17、12月） 第二階段 撫恤定補優(yōu)撫對象參加基本醫(yī)保。（2019年1月至今） 一、優(yōu)撫對象醫(yī)療管理基本情況第27頁，共37頁。7/29/202228 包括以下16類人： 1-6級傷殘軍人、 7-10級殘疾軍人、烈士遺屬、因公犧牲軍人遺屬、病故軍人遺屬、復員軍人，帶病回鄉(xiāng)退伍軍人、參戰(zhàn)退役人員。二、優(yōu)撫對象業(yè)務人群第28頁，共37頁。7/29/202229醫(yī)療減免： 全部優(yōu)撫對象都可以享受。減免費用完全由定點醫(yī)療機構負擔，參保人員在與醫(yī)療機構結算時減免項目部分的費用首先被扣除，個人不負擔，由醫(yī)院支付，剩余金額再參與優(yōu)撫對象結算。三、優(yōu)撫對象特殊政策第29頁，共37頁。7/29/202230醫(yī)療減免項

18、目: 以下8個項目不管是目錄內(nèi)的還是目錄外的,費用全部減免: 門診掛號費普通門診診療費門診出診費專家掛號費急診掛號費急診觀察床位費病房的空調(diào)費暖氣費。 診療項目目錄庫中，檢查、治療項目費用結算時，總費用減免20% 。 藥品目錄庫中，所有藥品項目費用（包括中藥、西藥、草藥等等）結算時，總費用減免10% 。檢查、治療、藥品項目,如果是目錄外的則不減免,如果是有自付比例的則先減免,再按照比例報銷。三、優(yōu)撫對象特殊政策第30頁，共37頁。7/29/202231三、優(yōu)撫對象特殊政策醫(yī)療補助項目:在定點醫(yī)院住院起付線費用；在定點社區(qū)的家庭病床起付線費用；在定點醫(yī)院和定點社區(qū)的門規(guī)的起付線費用；最高支付限額

19、以上費用目錄內(nèi)費用；在基本醫(yī)保和大額救助范圍內(nèi)發(fā)生的個人負擔費用。醫(yī)療補助： 1-6級殘疾軍人享受。補助費用由定點醫(yī)療機構先行墊付，優(yōu)撫對象個人不負擔. 待財政撥款到位后由市醫(yī)保經(jīng)辦機構對定點醫(yī)療機構進行撥付。第31頁，共37頁。7/29/202232門規(guī)病種醫(yī)療管理優(yōu)撫對象醫(yī)療管理離休人員醫(yī)療管理一、我市離休人員醫(yī)療管理情況二、我市離休人員的醫(yī)療政策離休人員醫(yī)療管理第32頁，共37頁。7/29/202233 離休人員是指按照原勞動人事部有關文件規(guī)定，1949年9月30日前參加中國共產(chǎn)黨所領導的革命軍隊的，在解放區(qū)參加革命工作并脫產(chǎn)享受供給制待遇的，在敵占區(qū)從事地下革命工作的。在東北和個別解放區(qū)，1948年底以前享受當?shù)厝嗣裾贫ǖ男浇鹬拼龅母刹俊?根據(jù)濟南市市屬企業(yè)離休人員醫(yī)療費管理暫行辦法（濟勞社醫(yī)字20191號）文件