1、子 宮 肌 瘤 uterine myoma子宮肌瘤概述是女性生殖器常見的良性腫瘤，也是人體最常見的腫瘤。主要由平滑肌細(xì)胞增生而成，其間有少量纖維結(jié)締組織。多見于3050歲的婦女，以4050歲最多見，20歲以下少見。20育齡婦女有子宮肌瘤。臨床病例病例：患者，女，41歲，經(jīng)量增多、經(jīng)期延長(zhǎng)半年，經(jīng)量約為原來的2倍，經(jīng)期由原來的67天延長(zhǎng)到89天，周期無明顯改變。查體：一般情況可，貧血貌，心肺聽診無異常，腹軟，無壓痛及反跳痛，未觸及包塊。婦檢：宮體如孕兩個(gè)半月大，活動(dòng)可，輕壓痛，雙附件區(qū)未及異常。B超示：子宮大于正常，子宮內(nèi)見多個(gè)低回聲結(jié)節(jié)，較大者34cm。雙附件區(qū)未見異常。問題（1）診斷是什么？

2、診斷依據(jù)？ （2）如何處理？主 要 內(nèi) 容病因分類病理肌瘤變性臨床表現(xiàn)診斷與鑒別診斷治療子宮肌瘤合并妊娠病 因病因不明確與雌、孕激素有關(guān) 證據(jù) 研究發(fā)現(xiàn)細(xì)胞遺傳學(xué)異常 7、12、17號(hào)染色體異常分子生物學(xué)研究分 類根據(jù)肌瘤的部位分類宮體肌瘤（占92%）宮頸肌瘤（占8%）宮頸肌瘤宮體肌瘤宮體肌瘤宮體肌瘤分 類根據(jù)肌瘤與肌壁的關(guān)系分類肌壁間肌瘤(intramural myoma) 6070漿膜下肌瘤(subserous myoma) 20粘膜下肌瘤(submucous myoma) 1015多發(fā)性子宮肌瘤病 理巨檢：實(shí)質(zhì)性球形結(jié)節(jié)，呈白色，表面光滑，與周圍組織有明顯界限，肌瘤周圍肌壁纖維受壓形成假

3、包膜，肌瘤切面呈旋渦狀結(jié)構(gòu)。顏色和硬度與纖維組織多少有關(guān)。病 理鏡檢：子宮肌瘤鏡檢鏡下：平滑肌細(xì)胞和纖維結(jié)締組織細(xì)胞，細(xì)胞大小均勻，呈卵圓形或桿狀，核染色較深肌瘤變性玻璃樣變（hyaline degeneration）囊性變（cystic degeneration）紅色變（red degeneration）：多見于妊娠期或產(chǎn)褥期為一種特殊類型的壞死肉瘤變（sarcomatous change）：肌瘤惡變即為肉瘤變鈣化（degeneration with calcification）玻璃樣變（hyaline degeneration）剖面漩渦狀結(jié)構(gòu)消失 鏡下肌細(xì)胞消失，為均勻粉紅色無結(jié)構(gòu)區(qū)囊性變

4、（cystic of degeneration）鏡下囊腔壁由玻璃樣變的肌瘤組織構(gòu)成，內(nèi)壁無上皮襯托 剖面可見單個(gè)或多個(gè)積液囊腔，液體清亮或膠凍狀 紅色變（red of degeneration）瘤體內(nèi)發(fā)生血管破裂、出血彌散使瘤體剖面呈暗紅色似生牛肉狀，質(zhì)軟，螺旋狀結(jié)構(gòu)消失。鏡下假包膜內(nèi)大靜脈及瘤體內(nèi)小靜脈有栓塞及溶血肉瘤變（sarcomatous of change）鏡下平滑肌細(xì)胞增生，排列紊亂，異型性。組織軟、脆，切面灰黃，似生魚肉狀，邊界不清。臨床表現(xiàn)-癥狀 與肌瘤的部位、生長(zhǎng)速度及肌瘤變性關(guān)系密切經(jīng)量增多、經(jīng)期延長(zhǎng) why下腹包塊 子宮增大3個(gè)月妊娠子宮白帶增多壓迫癥狀 尿頻、尿急、排尿

5、困難、便秘、腎盂積水其他：腰酸、下腹墜脹、不孕、繼發(fā)性貧血、急性腹痛等臨床表現(xiàn)-體征與肌瘤的大小、數(shù)目及有無變性有關(guān)腹部檢查： 肌瘤較大在腹部捫及質(zhì)硬不規(guī)則結(jié)節(jié)狀塊物婦科檢查： 肌壁間肌瘤： 漿膜下肌瘤： 粘膜下肌瘤： 肌瘤大多為多發(fā)性診 斷根據(jù)病史，癥狀及體征診斷多無困難 超聲檢查：低回聲實(shí)性團(tuán)塊其他：宮腔鏡，腹腔鏡，輸卵管造影，診斷性刮宮等 宮腔鏡鑒 別 診 斷妊娠子宮卵巢腫瘤 子宮腺肌病及腺肌瘤盆腔炎性塊物 子宮畸形病例分析患者，女，40歲，孕3產(chǎn)2，因月經(jīng)量增多2年入院。2年前月經(jīng)量增多，由每次用紙2包增加到5包，有血塊，無痛經(jīng)，經(jīng)期延長(zhǎng)至8-10天，周期縮短為20天左右，經(jīng)期伴頭昏眼

6、花。既往無特殊，平素月經(jīng)4-5/28-30天。檢查：一般情況可，心肺無異常，婦查：外陰、陰道(-)，宮頸肥大，宮體后位，增大如孕3+月大小，表面不平，質(zhì)硬，活動(dòng)，無壓痛，雙附件(-)?；?yàn)：HGB 74g/L。請(qǐng)作出：(1)初步診斷，診斷依據(jù) (2)進(jìn)一步檢查 (3)如何治療治 療治療原則：根據(jù)患者年齡生育要求、癥狀、肌瘤部位、數(shù)目、大小的情況綜合考慮治療方法：一、非手術(shù)治療 隨訪觀察 藥物治療 二、手術(shù)治療 三、治療新進(jìn)展隨訪觀察 適應(yīng)癥：肌瘤小且無癥狀可不治療，尤其絕經(jīng)年齡患者雌激素水平低落肌瘤可自然萎縮或消失。每36個(gè)月復(fù)查一次，隨訪期間若發(fā)現(xiàn)肌瘤增大或癥狀明顯，應(yīng)考慮進(jìn)一步治療。 藥物

7、治療適應(yīng)癥：增大子宮似妊娠子宮2個(gè)月大小以內(nèi)，癥狀不明顯或較輕，近絕經(jīng)年齡或全身情況不能耐受手術(shù)。藥物選擇：GnRH-a抑制垂體、卵巢功能降低雌激素水平亮丙瑞林、戈舍瑞林指征：縮小肌瘤利于妊娠；術(shù)前治療控制癥狀、糾正貧血；術(shù)前應(yīng)用縮小肌瘤，降低手術(shù)難度；對(duì)近絕經(jīng)婦女，提前過渡到自然絕經(jīng) 米非司酮競(jìng)爭(zhēng)孕激素受體拮抗孕激素作用 中藥活血化淤手 術(shù) 治 療手術(shù)指征 ：月經(jīng)過多導(dǎo)致繼發(fā)性貧血，藥物治療無效；嚴(yán)重腹痛、性交痛或慢性腹痛、有蒂肌瘤扭轉(zhuǎn)引起的急性腹痛；有膀胱、直腸壓迫癥狀；能確定肌瘤是不孕或反復(fù)流產(chǎn)的唯一原因者；肌瘤生長(zhǎng)過快，疑有惡變者。手術(shù)途徑可經(jīng)腹或經(jīng)陰道、經(jīng)腹腔鏡或?qū)m腔鏡下進(jìn)行肌瘤切除

8、術(shù)（hysterectomy）：適用于35歲以下，未婚或已婚未生育希望保留生育功能的患者。子宮切除術(shù)：肌瘤較大，癥狀明顯，經(jīng)藥物治療無效，不需保留生育功能或疑有惡變者,可行子宮次全切除術(shù)或子宮全切術(shù)。注意：術(shù)前行宮頸刮片細(xì)胞學(xué)檢查治療進(jìn)展子宮肌瘤的超聲介入治療： 行超聲引導(dǎo)下瘤內(nèi)無水乙醇注射( PETT) 治療 子宮肌瘤的微波治療：粘膜下肌瘤 子宮肌瘤的動(dòng)脈栓塞治療 子宮肌瘤冷凍療法：介入性磁共振成像引導(dǎo)下，經(jīng)小切口向腫瘤內(nèi)插入冷凍探頭（-186） 未來治療方法：生長(zhǎng)因子治療，干擾素、，基因治療腹腔鏡手術(shù) Laparoscopy腹腔鏡手術(shù)- 借助攝像系統(tǒng)、光源及器械進(jìn)行操作的手術(shù)方式 外科手術(shù)

9、的革命Veress NeedleTrocars - reusableForceps - atraumaticForceps-tooth, graspingScissors以雙極電凝鉗電凝子宮動(dòng)脈子宮肌瘤合并妊娠發(fā)病率占子宮肌瘤患者的0.51，占妊娠的0.30.5。妊娠對(duì)子宮肌瘤的影響妊娠期肌瘤可迅速增大，分娩后可縮小。妊娠期肌瘤可發(fā)生紅色變性。子宮肌瘤對(duì)妊娠、分娩的影響可致反復(fù)流產(chǎn)、早產(chǎn)；較大肌瘤可致胎位異常、胎盤異常。妊娠合并肌瘤多能自然分娩，不急于干預(yù)，但要預(yù)防產(chǎn)后出血。若肌瘤阻礙胎頭下降應(yīng)行剖宮產(chǎn)術(shù)剖宮產(chǎn)同時(shí)不隨便行肌瘤摘除術(shù)，是否切除肌瘤或子宮，需根據(jù)肌瘤大小、部位和患者情況決定本課重點(diǎn)子宮肌瘤的分類子宮肌瘤的主要臨床表現(xiàn)子宮肌瘤的治療原則癥狀、體征、輔助檢查排除其他疾病子宮肌瘤肌瘤小，無癥狀隨訪觀察肌