1、施工現(xiàn)場(chǎng)燃?xì)夤艿兰霸O(shè)施確認(rèn)表建設(shè)單位：名稱（簽章）：法定代表人：地址：建設(shè)工程項(xiàng)目名稱：項(xiàng)目負(fù)責(zé)人：電話：工程施工地點(diǎn)： 區(qū) 路 工程施工范圍（簡(jiǎn)要說(shuō)明及圖示）：施工日期： 年 月 日至 年 月 日管道燃?xì)饨?jīng)營(yíng)企業(yè)：名稱（簽章）：深圳市燃?xì)饧瘓F(tuán)管道氣管網(wǎng)分公司委托代理人：地址：深圳市南山區(qū)月亮灣大道12號(hào)項(xiàng)目負(fù)責(zé)人：電話：工程施工范圍內(nèi)燃?xì)夤艿兰霸O(shè)施情況： 填表人：施工現(xiàn)場(chǎng)燃?xì)夤艿兰霸O(shè)施安全保護(hù)協(xié)議甲方：深圳市燃?xì)饧瘓F(tuán)有限公司管道氣管網(wǎng)分公司乙方：（建設(shè)單位）甲方在深圳市 區(qū) 路，已建有燃?xì)夤艿涝O(shè)施。現(xiàn)乙方需在上述區(qū)域內(nèi)進(jìn)行 （項(xiàng)目名稱）工程建設(shè)，為避免上述工程施工范圍內(nèi)燃?xì)夤艿兰霸O(shè)施因施工遭

2、到損壞，確保燃?xì)夤艿兰霸O(shè)施的安全運(yùn)行，根據(jù)建設(shè)部城市燃?xì)夤芾磙k法、深圳經(jīng)濟(jì)特區(qū)燃?xì)夤芾項(xiàng)l例、深圳經(jīng)濟(jì)特區(qū)安全管理?xiàng)l例、深圳市燃?xì)獍踩芾硪?guī)定的有關(guān)規(guī)定，經(jīng)雙方協(xié)商，就工程施工范圍內(nèi)現(xiàn)有燃?xì)夤艿兰霸O(shè)施的安全保護(hù)達(dá)成如下協(xié)議：第一條 乙方應(yīng)于 年 月 日前將工程施工的范圍、內(nèi)容、工期以及建設(shè)紅線總平面圖資料提供給甲方，并委派專人負(fù)責(zé)與甲方具體聯(lián)絡(luò)事宜。 第二條 甲方接到乙方提供的有關(guān)圖紙資料后，應(yīng)指定部門負(fù)責(zé)查明工程施工范圍內(nèi)地下燃?xì)夤艿兰霸O(shè)施分布現(xiàn)狀，并在三個(gè)工作日內(nèi)，向乙方提供施工范圍內(nèi)燃?xì)夤艿兰霸O(shè)施的圖紙資料、日常現(xiàn)場(chǎng)檢查項(xiàng)目，會(huì)同乙方現(xiàn)場(chǎng)確認(rèn)燃?xì)夤艿兰霸O(shè)施的具體位置及走向，遇到管線走向不清

3、淅的情況，乙方應(yīng)在甲方的指導(dǎo)及監(jiān)督下進(jìn)行適當(dāng)?shù)臄嗝骈_挖，以搞清現(xiàn)場(chǎng)管道的實(shí)際走向。 第三條 在工程施工過(guò)程中，乙方應(yīng)根據(jù)甲方提出的檢查項(xiàng)目和要求，派專人負(fù)責(zé)對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)的燃?xì)夤艿兰霸O(shè)施進(jìn)行巡查及監(jiān)護(hù)，根據(jù)情況指導(dǎo)施工，共同保護(hù)施工現(xiàn)場(chǎng)燃?xì)夤艿兰霸O(shè)施的安全。 第四條 乙方在施工作業(yè)過(guò)程中可能影響燃?xì)夤艿兰霸O(shè)施安全運(yùn)行時(shí)，應(yīng)暫停施工，并通知甲方。乙方應(yīng)根據(jù)甲方和有關(guān)技術(shù)要求，制定相應(yīng)的保護(hù)方案并保證方案的實(shí)施，甲方應(yīng)給予密切配合。 第五條 在實(shí)施保護(hù)方案過(guò)程中，甲乙雙方應(yīng)嚴(yán)格按照保護(hù)方案的要求，做好燃?xì)夤艿兰霸O(shè)施的保護(hù)工作。乙方應(yīng)在施工現(xiàn)場(chǎng)設(shè)置“燃?xì)夤艿溃⒁獗Ｗo(hù)”、“嚴(yán)禁煙火”等安全警示標(biāo)志并確保

4、安全警示標(biāo)志的有效。 第六條 乙方在施工過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)格遵守建設(shè)部城市燃?xì)夤芾磙k法、深圳經(jīng)濟(jì)特區(qū)燃?xì)夤芾項(xiàng)l例、深圳市燃?xì)獍踩芾硪?guī)定及有關(guān)規(guī)范中的以下規(guī)定： （一）在燃?xì)夤艿兰霸O(shè)施的有效保護(hù)范圍內(nèi)禁止修建建筑物、構(gòu)筑物、臨時(shí)配電房，禁止堆放物品、建筑材料等，禁止進(jìn)行機(jī)械開挖、打樁或頂進(jìn)等作業(yè)。爆破作業(yè)前必須精確計(jì)算，制定實(shí)施方案，在實(shí)施爆破作業(yè)時(shí)要通知甲方到場(chǎng)。不得對(duì)燃?xì)夤艿兰霸O(shè)施造成破壞；（二）不得擅自移動(dòng)、覆蓋、涂改、拆除、破壞燃?xì)庠O(shè)施及安全警示標(biāo)志；（三）沒(méi)有采取有效的保護(hù)措施前，不得在燃?xì)夤艿兰霸O(shè)施上方開設(shè)臨時(shí)道路，過(guò)往載重車、推土機(jī)等重型車輛碾壓燃?xì)夤艿兰霸O(shè)施；（四）禁止其它嚴(yán)重危害燃?xì)?/p>

5、管網(wǎng)安全運(yùn)行的行為。（五）本協(xié)議只作施工臨時(shí)安全保護(hù)協(xié)議，如乙方在燃?xì)夤艿兰霸O(shè)施開永久過(guò)道路口和其它事項(xiàng)，須對(duì)燃?xì)夤艿赖穆裨O(shè)深度及設(shè)施進(jìn)行改造，保證燃?xì)夤艿兰霸O(shè)施符合深圳市燃?xì)獍踩芾硪?guī)定。 第七條 當(dāng)施工確需遷移或拆除燃?xì)夤艿兰霸O(shè)施時(shí)，乙方報(bào)請(qǐng)有關(guān)部門批準(zhǔn)后，到甲方辦理遷移或拆除手續(xù)；甲方應(yīng)按技術(shù)規(guī)范在雙方協(xié)商的期限內(nèi)組織實(shí)施，不得拖延工期。 第八條 由于乙方施工，造成燃?xì)夤艿兰霸O(shè)施破壞、泄漏或燃?xì)馐鹿视梢曳匠袚?dān)全部責(zé)任。 第九條 本協(xié)議未盡事項(xiàng)，雙方友好協(xié)商，遵照建設(shè)部城市燃?xì)夤芾磙k法、深圳經(jīng)濟(jì)特區(qū)燃?xì)夤芾項(xiàng)l例、深圳經(jīng)濟(jì)特區(qū)安全管理?xiàng)l例、深圳市燃?xì)獍踩芾硪?guī)定的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。 第十條 本協(xié)議自雙方簽字蓋章之時(shí)起生效，至該建設(shè)工程完工后自動(dòng)失效，正本二份，雙方各執(zhí)一份，均具同等效力。副本二份，分別報(bào)送各自主管部門備案。甲方：（簽章） 乙方：（簽章）法人代表： 法人代表：委托代理人： 委