1、新生兒靜脈營養(yǎng)十 胃腸道外營養(yǎng)（Parenteral Nutrition）亦稱為靜脈內(nèi)營養(yǎng)（Intravenous Feeding）是指不能接受經(jīng)口喂養(yǎng)的病兒，經(jīng)過靜脈途徑輸入每日所需的各種營養(yǎng)物質(zhì)的治療方法。 新生兒靜脈營養(yǎng)療法概述 （一）全部胃腸道外營養(yǎng)（Total Parenteral Nutrition，TPN ）：因某些原因不能由消化道進食，需完全由靜脈途徑供給每日必須的熱能、蛋白、脂肪、碳水化合物、礦物質(zhì)等，以維持生命。二、新生兒靜脈營養(yǎng)的分類 （二）部分胃腸道外營養(yǎng)（Partial Parenteral Nutrition，PPN ）：用于某些可經(jīng)胃腸道喂養(yǎng)，但攝入熱卡不能滿足機

2、體的需要，不足部分需由靜脈途徑輸入，以保證嬰兒正常發(fā)育。 二、新生兒靜脈營養(yǎng)的分類（一） 先天性消化道畸形、腹膜炎，腸穿孔，頑固性腹瀉等需禁食者。（二） 早產(chǎn)、極低出生體重兒，每日經(jīng)口攝入不足需要量的70%或估計3天以上不能進食者。（三） 嚴重疾病影響到攝食者：如新生兒壞死性小腸炎，呼衰機械通氣時，重度營養(yǎng)不良者，術(shù)前、術(shù)后準備支持階段等。三、新生兒靜脈營養(yǎng)的適應(yīng)癥 嚴重循環(huán)衰竭，肝功不全，腎功不全（BUN12.9mmol/L）者； 嚴重缺氧性疾病、高直接膽紅素血癥，血小板減少，脂類代謝障礙者，慎用脂肪乳劑。 嚴重的敗血癥，壞死性小腸結(jié)腸炎等，應(yīng)用抗生素控制病情后再用。四、新生兒靜脈營養(yǎng)的禁忌

3、癥 （一）中心靜脈輸入：能長期維持輸入營養(yǎng)液：在良好護理情況下，維持36月之久。大靜脈管徑粗，血液流速快，可輸入高濃度的葡萄糖（達2535%）及營養(yǎng)液，能保證足夠熱量供給。不容易發(fā)生液體外滲和皮下組織壞死。 四、靜脈營養(yǎng)的輸入途徑（二）周圍靜脈輸入：對患兒損傷小，故應(yīng)用更廣泛。優(yōu)點：操作簡單、方便，不容易發(fā)生全身性感染。缺點：不能長期維持，容易發(fā)生靜脈炎，液體外滲可致皮下組織壞死； 輸入葡萄糖濃度不能超過12.5%，提供熱卡受到一定的限制，用于短期靜脈營養(yǎng)者。四、靜脈營養(yǎng)的輸入途徑（一）持續(xù)輸液法：將一天的營養(yǎng)液在24小時內(nèi)均勻輸入體內(nèi)。（二）間斷輸注法：將一天的營養(yǎng)液輸注時間縮短為1218小

4、時。 五、輸注方法 （一）臨床體征每天觀察皮膚彈性，前囟凹凸，口腔黏膜，出、入量等。六、靜脈營養(yǎng)監(jiān)護項目（二）生長參數(shù) 每天測體重一次。六、靜脈營養(yǎng)監(jiān)護項目 頭圍 ：經(jīng)枕骨粗隆眉弓繞顱一周。 每周量頭圍、身長一次。（三）體內(nèi)蛋白、脂肪、肌肉發(fā)育情況 體內(nèi)存脂：三頭肌的皮脂厚度 內(nèi)臟蛋白：白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白 體內(nèi)肌肉：上臂肌周經(jīng)0.314 三頭肌的皮脂厚度六、靜脈營養(yǎng)監(jiān)護項目上臂圍：肩峰至鷹嘴連線的 中點饒臂一周。（四）血液學(xué)監(jiān)護血常規(guī)、紅細胞 壓積、電解質(zhì)、膽紅素、肝功、腎功、血氨、血糖、血氣；（五）尿液監(jiān)護尿糖、酮體、比重、滲透壓；（六）微生物檢查血、尿、便、導(dǎo)管頭部、痰液、腦脊液等細菌培養(yǎng)；

5、六、靜脈營養(yǎng)監(jiān)護項目（七）氮平衡g/d= 攝入蛋白（g） 尿中尿素氮（g/d）+4 6.25 正值：正氮平衡（入出） 負值：負氮平衡（出入）六、靜脈營養(yǎng)監(jiān)護項目新生兒腸外營養(yǎng)監(jiān)測表監(jiān)測項目第一周D1D2D3D4D5D6D7攝入量能量（kcal/kg）qd糖速（mg/kg/min）qd氨基酸（g/kg）qd脂肪乳（g/kg）qd癥狀、體征皮膚彈性、囟門qd黃疸、水腫qd液體平衡靜脈液體入量（ml）qd總?cè)肓浚╩l）總出量（ml）生長參數(shù)體重（kg）biw-tiw身長（cm）qw頭圍（cm）qw實驗室檢查血常規(guī)biw-tiw肝功能qw-qow腎功能qw微量元素prn血Na、K、Cl、Caqw血P、

6、Mgqw三酰甘油、總膽固醇prn血糖prn尿糖（無法監(jiān)測血糖時）同上中心靜脈導(dǎo)管監(jiān)測滲出bid-tid肢體腫脹bid-tid膚色bid-tid新生兒腸外營養(yǎng)監(jiān)測表(一) 水分：1、需要量： 不同日齡新生兒每天水分需要量（ml/kg.d） 七、靜脈營養(yǎng)的成分及需要量2、作用：參與構(gòu)成全身的組織；調(diào)節(jié)體溫；促進機體各系統(tǒng)新陳代謝的化學(xué)反應(yīng)；充當各種物質(zhì)的吸收運輸及排泄的攜帶體；維持機體一切體液的正常滲透壓。3、 用法：根據(jù)每日需要量與其他營養(yǎng)液混合，在24小時均勻由靜脈輸入，最好用微量泵控制。（二）水的需要量及作用4、注意事項：低體重兒代謝率快；呼吸窘迫，呼吸增快；輻射保暖，環(huán)境溫度升高 有嚴重心

7、、肺疾病，腦水腫，腎功衰者， （二）水的需要量及作用液量 液量 可根據(jù)體重、尿量、皮膚、囟門等變化對需水情況進行估計，必要時以尿比重、血漿滲透壓、紅細胞壓積等生化指標為參考，適當調(diào)整。（二）水的需要量及作用調(diào)整原則：（1）血鈉133143mmol/L 按需要量供給 血鈉145mmol/L， 增加液體20ml/kg.d，再復(fù)查； 血鈉133mmol/L 減少液體20ml/kg.d。（二）水的需要量及作用（2）尿少血鈉 132mmol/L，血滲透壓 20 mmol/L，無水腫，考慮SIADH，限液體量40ml/kg.d。（二）水的需要量及作用 1、 需要量： 不同日齡新生兒熱卡的需要 日 齡 總

8、能 量 的 需 要 量 1周： 80 100 kcal/kg.d 2周： 100120 kcal/kg.d 3周： 120130 kcal/kg.d 4周： 130140 kcal/kg.d （1kcal=4.184KJ） (二) 能量的需要量總能量包括： 基礎(chǔ)代謝熱卡：3050 kcal/kg.d （13天：2040 kcal/kg.d， 3天：3050 kcal/kg.d）生長所需熱卡：75 kcal/kg.d (二) 能量的需要量2、 作用：人體的各種功能如運動、生長、心跳、呼吸、營養(yǎng)的消化、吸收、細胞代謝、維持體溫等過程均需要能量。供給新生兒足夠能量，可保證新生兒能按正常宮內(nèi)速度生長。

9、(二) 能量的需要量3、 用法：熱卡主要由營養(yǎng)液中的蛋白質(zhì)、碳水化合物、脂肪來提供，應(yīng)按一定的比例，24小時均勻靜脈滴入。(二) 能量的需要量4、注意事項： 在適中溫度環(huán)境下，短期應(yīng)用，給5060kcal/kg.d基礎(chǔ)代謝熱卡即可維持體重； 如應(yīng)用時間大于1周，需增加生長所需熱卡75kcal/kg.d，才能維持機體的增長。 (二) 能量的需要量 TPN時提供熱卡90kcal/kg.d，相當于口服熱卡120kcal/kg.d，因無需食物的特殊動力作用和大便丟失的部分熱卡。(二) 能量的需要量 總熱卡的合理分配比例是： 蛋 白 質(zhì)占 1015%； 碳水化合物占 4050%； 脂 肪 占 3540%

10、。 (二) 能量的需要量 蛋白熱卡：非蛋白熱卡=1：10 通過測量身長、頭圍、 體重、體內(nèi)存脂、體內(nèi)肌 肉、內(nèi)臟蛋白的增長情況 了解供給是否合適。(二) 能量的需要量 如靜脈輸入完整的蛋白質(zhì)，機體不能耐受，只有輸入水解蛋白或混和氨基酸溶液，才能被機體利用，合成體內(nèi)所需的各種蛋白質(zhì)。(三) 氨基酸的需要量： 1、 需要量：2.53g/kg.d 如小于2g/kg.d容易發(fā)生低蛋白血癥；如大于5g/kg.d，肝、腎負荷加重，易發(fā)生嗜睡、酸中毒、尿素氮增高、血尿氨基酸增高等。由于小兒生長發(fā)育較快，代謝旺盛，所需氨基酸的量較成人多。(三) 氨基酸的需要量： 2、 作用： 氨基酸是組成細胞成分的主要物質(zhì)，

11、并參與體內(nèi)多種生理功能，維持組織、細胞的生長，更新和修復(fù)，同時也是能量的重要來源，1克氨基酸可產(chǎn)生4千卡熱能。(三) 氨基酸的需要量：3、 用法： 第一天按0.51.0g/kg.d靜點，以后每天增加0.5g1.0/kg，34天加至足量2.53g/kg.d與非蛋白熱卡混合，勻速靜脈輸入。應(yīng)以1.52%濃度輸入。(三) 氨基酸的需要量：4、 注意事項：氨基酸的用量是根據(jù)生后生長速度和營養(yǎng)液在體內(nèi)保留率來決定的。制劑的選擇，新生兒、早產(chǎn)兒所用的制劑要求氨基酸含量相對較多，必須氨基酸應(yīng)占總量的40%，如組氨酸、胱氨酸、酪氨酸、精氨酸、牛黃酸都是早產(chǎn)兒的必需氨基酸。(三) 氨基酸的需要量：輸入氨基酸，氮

12、與熱卡之比為氮：熱卡=1g：100200千卡，有利于體內(nèi)合成新組織。 （氨基酸含氮量16%)(三) 氨基酸的需要量 脂肪乳有純長鏈甘油三脂和含50%中鏈的甘油三脂（MCT）50%長鏈的甘油三脂（LCT）兩種制劑。 小嬰兒、早產(chǎn)兒脂蛋白酯酶、肝細胞內(nèi)肉毒鹼活性及數(shù)量都不足，應(yīng)選用含有50%MCT制劑。（四）脂肪的需要量： 50%MCT制劑不依賴肉毒鹼的作用，在體內(nèi)氧化徹底，清除快，維持生理性脂蛋白的平衡，對肝臟無不良影響。 如大量、單純用MCT制劑，可造成必需脂肪酸缺乏及發(fā)生腹瀉。（四）脂肪的需要量 1、 需要量：34g/kg.d 2、 作用：能以較小的容積提供大量的能量（10%脂肪乳1ml=1

13、.1Kcal能量），糖和脂肪雙能源供能，可減少葡萄糖的用量及其大量應(yīng)用的副作用。（四）脂肪的需要量 10%脂肪乳為等滲溶液（300330mosm/L），能由周圍靜脈輸入還可適當?shù)南♂屍渌邼B營養(yǎng)液。（四）脂肪的需要量3、用法： 由0.5g/kg.d開始，每天增加0.51.0g/kg，34天內(nèi)加至足量，與其他營養(yǎng)液混合靜脈輸入，輸入時間不小于16小時，輸入速度在0.120.15g/kg.h。 （四）脂肪的需要量4、注意事項：(1)嚴重感染，嚴重出血傾向，出凝血指標異常者減少脂肪乳劑劑量。(2)一般每日用量不超過4 g/kg.d。(3)血漿TG2.26 mmol/L時脂肪乳劑減量，如TG3.4 m

14、mol/L（300 mg/dl）) 暫停使用脂肪乳劑，直至廓清。（四）脂肪的需要量(4)有脂質(zhì)代謝障礙者、肝腎功能不全者慎用。(5)血漿間接膽紅素170 mol/L 時減少脂肪乳劑劑量。（四）脂肪的需要量 碳水化合物中的單糖或糖酸進入人體后，在一系列酶促反應(yīng)下，經(jīng)過三羧酸循環(huán)，最后產(chǎn)生水和ATP。ATP是機體一切耗能活動的能源。 果糖、轉(zhuǎn)化糖、木糖醇、山梨醇等碳水化合物中，葡萄糖最符合人體生理需要，故應(yīng)用最廣泛。 （五）碳水化合物1、需要量：1218g/kg.d2、作用：供給機體熱量，節(jié)約氮的消耗，構(gòu)成組織細胞的基本成分。每1克葡萄糖提供熱卡3.4千卡。 （五）葡萄糖的需要量3、用法：（1）由

15、中心靜脈或周圍靜脈輸入。（2）輸入濃度：中心靜脈25%，周圍靜脈70mg/dl，則氨基酸用量減少。九、新生兒靜脈營養(yǎng)時的并發(fā)癥和防治 肝功能損害：多發(fā)生在氨基酸用量大于2.5g/kg.d或長期輸入者，應(yīng)減量或停用，待轉(zhuǎn)氨酶正常后可再應(yīng)用。 九、新生兒靜脈營養(yǎng)時的并發(fā)癥和防治（3）脂肪代謝紊亂：急性過敏反應(yīng)：輸注脂肪乳后很快出現(xiàn)呼吸窘迫、發(fā)紺、發(fā)熱、嘔吐、局部皮膚過敏，這類反應(yīng)一旦出現(xiàn)，立即停止使用。 九、新生兒靜脈營養(yǎng)時的并發(fā)癥和防治 高脂血癥：血漿中游離脂肪酸、甘油三脂和膽固醇水平升高，往往與脂肪乳用量偏大，速度過快有關(guān)，尤其是早產(chǎn)兒、嚴重感染、肝、腎功能不全者更易發(fā)生。九、新生兒靜脈營養(yǎng)時的并發(fā)癥和防治脂肪超負荷綜合征：表現(xiàn)為用藥期間發(fā)熱、白細胞增高、嘔吐、心率不齊、貧血、血小板下降、自發(fā)性出血、凝血酶原時間延長、黃疸、轉(zhuǎn)氨酶增高、腎功能損害、代謝