1、鎮(zhèn) 痛 藥Analgesics7/29/20221一、痛覺(jué)生理 由于傷害性刺激引起組織釋放一些致痛物質(zhì)(如K+、H+、5-HT、組胺、緩激肽、前列腺素（prostaglandins，PG s）等），作用于神經(jīng)末梢（傷害性感受器），產(chǎn)生痛覺(jué)傳入沖動(dòng)而致疼痛。 Analgesics7/29/20222疼痛的外周徑路 模 式 圖Analgesics疼痛刺激使脊髓痛覺(jué)初級(jí)傳入纖維末稍釋放興奮性遞質(zhì)（SP、谷氨酸），后者作用于接受神經(jīng)元上相應(yīng)的受體，將疼痛沖動(dòng)傳入腦內(nèi)。7/29/20223 與疼痛傳導(dǎo)有關(guān)的神經(jīng)遞質(zhì)和調(diào)質(zhì)： 許多物質(zhì)參與了痛覺(jué)信號(hào)的傳遞和調(diào)控過(guò)程，包括：神經(jīng)肽類(lèi)：P物質(zhì)（Substanc

2、e p,SP）、神經(jīng)激肽（NKA、NKB)經(jīng)典遞質(zhì)類(lèi)：Glu、GABA、5HT、NA、腺嘌呤.阿片肽類(lèi)（opioid peptides）：亮氨酸腦啡肽、甲硫氨酸腦啡肽、內(nèi)啡肽、強(qiáng)啡肽、內(nèi)嗎啡肽等。 孤啡肽 Analgesics7/29/20224（1） 分型 現(xiàn)有資料表明:腦內(nèi)主要存在3類(lèi)阿片受體:即、。其中：受體分1、2，372AA 受體分1、2，380AA; 受體分1、2、3，400AA阿片受體-阿片肽組成機(jī)體的抗痛系統(tǒng)。嗎啡是完全的受體激動(dòng)藥。Analgesics2、阿片受體（2）阿片受體分布與功能 丘腦內(nèi)側(cè)、腦室及導(dǎo)水管周?chē)屹|(zhì)密度較高-這些結(jié)構(gòu)與痛覺(jué)的感受和整合有關(guān)。 邊緣系統(tǒng)及藍(lán)斑

3、核密度最高-與情緒、精神活動(dòng)有關(guān)。 中腦蓋前核與縮瞳有關(guān)。 延腦的孤束核與鎮(zhèn)咳、呼吸抑制、中樞交感張力降低有關(guān)。 腦干極后區(qū)與惡心嘔吐有關(guān)。 迷走神經(jīng)背核、腸肌也有阿片受體存在。7/29/20226阿片（opium)是罌粟未成熟朔果漿汁的干燥物，含有20多種生物堿，其中包括嗎啡、可待因和罌粟堿。3、 阿片類(lèi)生物堿7/29/20227【藥理作用】1. CNS系統(tǒng) 鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜： 嗎啡選擇性激動(dòng)脊髓膠質(zhì)區(qū)、丘腦內(nèi)側(cè)、腦室及導(dǎo)水管周?chē)屹|(zhì)的阿片受體，產(chǎn)生強(qiáng)大的鎮(zhèn)痛作用。 對(duì)多種疼痛有效（對(duì)銳痛的作用鈍痛）。 嗎啡也能激動(dòng)邊緣系統(tǒng)和藍(lán)斑核的阿片受體，改善疼痛所引起的焦慮、緊張、恐懼等情緒反應(yīng)，產(chǎn)生鎮(zhèn)靜和欣

4、快，提高痛域，降低對(duì)有害刺激的反應(yīng)。Analgesics吸收：?jiǎn)岱瓤诜笪改c道吸收快，首關(guān)消除明顯，常注射給藥（皮下或椎管）。 分布：脂溶性較低，僅有少量通過(guò)血腦屏障，但足以發(fā)揮中樞性藥理作用。也可以通胎盤(pán)屏障。（一）、代表藥 嗎啡7/29/20228 鎮(zhèn)咳：直接抑制咳嗽中樞，使咳嗽反射減輕或消失。 抑制呼吸：使呼吸頻率減慢，潮氣量降低； 治療量嗎啡可降低呼吸中樞對(duì)血液CO2張力的敏感性和抑制橋腦呼吸調(diào)整中樞。 劑量增大，抑制作用增強(qiáng)。 急性中毒時(shí)呼吸頻率可減至3-4次/分，最后呼吸停止，這是嗎啡急性中毒致死的主要原因。 ！Analgesics縮瞳：興奮支配瞳孔的副交感神經(jīng)。中毒時(shí)瞳孔縮小，針

5、尖樣為其中毒特征。(5)其它: 興奮延腦CTZ惡心、嘔吐。 抑制下丘腦釋放: 促性腺釋放激素；促腎上腺皮質(zhì)激素釋放因子7/29/202292. 平滑肌 胃腸道 有致便秘，止瀉作用 通過(guò)局部及中樞抑制作用，減弱便意和排便反射，減少消化液分泌，引起便秘，有止瀉作用。 興奮胃腸平滑肌，提高肌張力,減緩?fù)七M(jìn)性蠕動(dòng), 使內(nèi)容物通過(guò)延緩和水分吸收增加 提高回盲瓣及肛門(mén)括約肌張力，腸內(nèi)容物通過(guò)受阻。 膽道 誘發(fā)膽絞痛 收縮膽道奧狄括約肌，膽道排空受阻，導(dǎo)致上腹部不適甚至引起膽絞痛（阿托品可緩解）。Analgesics(3) 收縮支氣管平滑肌， 大劑量時(shí)誘發(fā)和加重哮喘。(4)提高膀胱括約肌的張力，導(dǎo)致排尿困難

6、，尿潴留。(5)降低子宮張力，對(duì)抗催產(chǎn)素對(duì)子宮的收縮作用，延長(zhǎng)產(chǎn)程，產(chǎn)婦禁用。！7/29/2022103. 心血管系統(tǒng) 擴(kuò)張血管及降低外周阻力，有時(shí)引起體位性低血壓。 這與嗎啡抑制血管運(yùn)動(dòng)中樞、促組胺釋放有關(guān)。(2) 間接擴(kuò)張腦血管而使 升高顱內(nèi)壓 主要由于呼吸抑制，CO2潴留使腦血管擴(kuò)張的結(jié)果。顱腦損傷，顱內(nèi)壓升高者禁用。4. 其它： 抑制免疫系統(tǒng)和HIV誘導(dǎo)的免疫反應(yīng)。Analgesics1鎮(zhèn)痛:對(duì)多種疼痛均有效 可緩解或消除嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷、手術(shù)、癌癥等引起的劇痛； 能有效緩解心機(jī)梗死引起的劇痛； 因易成癮，除癌癥劇痛外，一般僅用于其它鎮(zhèn)痛藥無(wú)效時(shí)的短期應(yīng)用。 【臨床應(yīng)用】7/29/202

7、2112.心源性哮喘輔助治療: 心源性哮喘系急性左心衰竭引起急性肺水腫并導(dǎo)致呼吸困難。 治療原則：除強(qiáng)心、利尿、給氧外，靜注嗎啡可產(chǎn)生良好效果。Analgesics7/29/202212（一）一般反應(yīng) 治療量: 產(chǎn)生惡心、嘔吐、便秘、呼吸抑制、尿少、排尿困難、膽絞痛、直立性低血壓等。（二）特殊反應(yīng) 久用易產(chǎn)生耐受性和依賴(lài)性。Analgesics【不良反應(yīng)】耐受性：是指長(zhǎng)期用藥后中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)其敏感性降低，需要增加劑量才能達(dá)到原來(lái)的效應(yīng)。依賴(lài)性Drug dependence ：包括身體依賴(lài)性和精神依賴(lài)性精神依賴(lài)性 藥物與機(jī)體的相互作用所造成的一種精神狀態(tài)，它表現(xiàn)出一種強(qiáng)迫要連續(xù)或定期用該藥的行為

8、和其它反應(yīng)。 為的是要去感受它的精神效應(yīng)，或是為了避免由于斷藥所引起的不舒適。有時(shí)也包括身體狀態(tài)。7/29/202213身體依賴(lài)性： 長(zhǎng)期使用依賴(lài)性藥物將使機(jī)體產(chǎn)生一種適應(yīng)狀態(tài)，這時(shí)必須有足夠量的藥物，才能維持機(jī)體的正常功能狀態(tài)。 若突然斷藥，生理功能就會(huì)發(fā)生紊亂，出現(xiàn)戒斷癥狀。Analgesics2. 過(guò)量引起急性中毒: 表現(xiàn)昏迷、瞳孔縮小、呼吸抑制、血壓下降、體溫下降、少尿，死于呼吸麻痹。 急性中毒搶救 人工呼吸、給氧、給納洛酮（阿片受體拮抗藥）和尼可剎米。精神活性藥物(psychoactive drugs)麻醉藥品（narcotic drugs) 阿片類(lèi)、可卡因、大麻等2. 精神藥物（p

9、sychotropic substance） 鎮(zhèn)靜催眠藥巴比妥類(lèi)、BDZ類(lèi)；中樞興奮藥苯丙胺類(lèi)；致幻劑麥角二乙胺3. 其它類(lèi)： 煙草、酒精、揮發(fā)性有機(jī)溶劑【藥品濫用（drug abuse)】7/29/202214可待因（Codeine)作用與嗎啡相似，但強(qiáng)度較弱。鎮(zhèn)痛作用為嗎啡的1101/12左右。鎮(zhèn)咳作用為嗎啡的14左右。用于中等程度的疼痛和劇烈干咳欣快和成癮性低于嗎啡Analgesics1. 鎮(zhèn)痛（鎮(zhèn)痛強(qiáng)度為嗎啡的17110）2. 鎮(zhèn)靜、呼吸抑制、欣快和擴(kuò)血管作用與嗎啡相當(dāng) 能興奮平滑肌，提高平滑肌和括約肌張力，但因作用時(shí)間短，較少引起便秘和尿潴留4. 對(duì)妊娠末期子宮正常收縮無(wú)影響，不對(duì)抗

10、催產(chǎn)素的作用，不延長(zhǎng)產(chǎn)程。哌替啶（pethidine)鎮(zhèn)痛 分娩痛（產(chǎn)前不用）心源性哮喘和肺水腫麻醉前給藥 鎮(zhèn)靜、誘導(dǎo)麻醉人工冬眠 （與氯丙嗪、異丙嗪合用）7/29/202215【藥理作用】 與嗎啡比較，鎮(zhèn)痛作用相當(dāng)，鎮(zhèn)靜作用較弱 耐受性與成癮性發(fā)生較慢，戒斷癥狀略輕【臨床應(yīng)用】適用于創(chuàng)傷、手術(shù)及晚期癌癥等所致劇痛。可用于嗎啡、海洛因等成癮的脫毒治療。美沙酮（methadone）Analgesics芬太尼（fentanyl ） 短效、強(qiáng)效鎮(zhèn)痛藥（嗎啡的80100倍） 一般不單用于鎮(zhèn)痛，主要用于麻醉輔助用藥和靜脈復(fù)合麻醉，或與氟哌利多合用產(chǎn)生神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛。 為我國(guó)生產(chǎn)的強(qiáng)鎮(zhèn)痛藥，其鎮(zhèn)痛作用是嗎啡

11、的5001000倍。本品激動(dòng)受體，對(duì)、受體作用弱。臨床用于哌替啶、嗎啡等無(wú)效的慢性頑固性疼痛和晚期癌癥疼痛， 也用于誘導(dǎo)麻醉和靜脈復(fù)合麻醉。二氫埃托啡dihydroetorphine7/29/202216部分激動(dòng)劑（激動(dòng)受體和阻斷受體）鎮(zhèn)痛作用:強(qiáng)度為嗎啡的13。沒(méi)有列入麻醉藥品(成癮性小)，但仍為“精神藥物”范圍。對(duì)心血管作用不同于嗎啡，大劑量心率加快，血壓升高。增加心臟作功量。用于各種慢性疼痛,對(duì)劇痛的止痛效果不及嗎啡噴他佐辛(pentazocine，鎮(zhèn)痛新)Analgesics：激動(dòng)；：弱阻斷鎮(zhèn)痛效力、呼吸抑制作用為嗎啡的3.57倍增加血管阻力，增加心臟作功對(duì)急性疼痛效果比慢性疼痛好用于中、重度疼痛：術(shù)后、外傷、癌癥、內(nèi)臟絞痛布托啡諾Butorphanol曲馬朵（Tramadol)受體弱激動(dòng)劑，NA、5-HT再攝取抑制劑鎮(zhèn)痛類(lèi)似噴他佐辛鎮(zhèn)咳為可待因的一半呼吸抑制較弱無(wú)明顯心血管、胃腸道作用適用于中、重度疼痛7/29/20