1、危重患者營養(yǎng)支持概念、代謝特點和護(hù)理方法 內(nèi) 容營養(yǎng)支持概念的發(fā)展急性應(yīng)激狀態(tài)下的代謝改變常見ICU患者的代謝特點營養(yǎng)不良的表現(xiàn)和對臨床結(jié)局的影響嚴(yán)重疾病時營養(yǎng)不良的發(fā)生營養(yǎng)不良在ICU患者中常見危重患者營養(yǎng)支持原則合理的營養(yǎng)支持營養(yǎng)篩選初篩表 (N-1)營養(yǎng)篩選復(fù)篩表 (N-2)營養(yǎng)風(fēng)險篩查(NRS2002)合理的營養(yǎng)支持危重癥病人營養(yǎng)支持的目的和原則ICU患者營養(yǎng)支持治療的意義合理的營養(yǎng)支持營養(yǎng)支持治療時機(jī)危重癥病人的營養(yǎng)支持適應(yīng)證營養(yǎng)支持的分類腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)越性：“四屏障學(xué)說”重癥患者腸功能異常腸功能不全導(dǎo)致MODS的惡性循環(huán)腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)用指征經(jīng)口攝食不能、不足或禁忌者；營養(yǎng)的需要量增加，而

2、攝食不足者：大面積燒傷、創(chuàng)傷、膿毒癥、惡性腫瘤等；胃腸道疾?。憾棠c綜合征、胃腸道瘺、炎性腸道疾病、胰腺疾病等；其它：術(shù)前、后的營養(yǎng)補(bǔ)充，肝、腎功能不全的患者等。只有腸內(nèi)營養(yǎng)不可實施時才考慮腸外營養(yǎng)營養(yǎng)時機(jī)與方式的選擇 -基于營養(yǎng)風(fēng)險的評估如何判斷腸內(nèi)營養(yǎng)是否能開展？第一天：4-6小時檢測胃潴留，胃潴留液200ml，只要無明顯腹脹，無腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌癥，可給予腸內(nèi)營養(yǎng)。美藍(lán)吸收實驗。腸鳴音：危重病人聽不到腸鳴音很常見，并不意味小腸沒有吸收功能。不要因為沒有腸鳴音，而停止EN或降低速度。重癥病人腸內(nèi)營養(yǎng)實施時機(jī)進(jìn)入ICU24-48小時內(nèi)，血液動力學(xué)穩(wěn)定、無腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌癥。如存在休克或使用大劑量升壓藥等

3、急性復(fù)蘇早期階段暫緩。重癥患者營養(yǎng)支持應(yīng)盡早開始延遲營養(yǎng)支持將導(dǎo)致重癥患者迅速出現(xiàn)營養(yǎng)不良，并很難為后期的營養(yǎng)治療所糾正。營養(yǎng)攝入不足：蛋白質(zhì)、能量負(fù)平衡與發(fā)生營養(yǎng)不良及血源性感染相關(guān)，直接影響患者預(yù)后。重癥患者的營養(yǎng)支持應(yīng)充分考慮到受損器官的耐受能力。嚴(yán)重肝功能障礙、肝性腦病、嚴(yán)重氮質(zhì)血癥、嚴(yán)重高血糖未得到有效控制情況下，營養(yǎng)支持很難有效實施。-這往往是預(yù)后差的病人。允許性低熱卡喂養(yǎng)目的：避免營養(yǎng)支持的相關(guān)并發(fā)癥，高血糖、高血脂、高氮血癥、高碳酸血癥。供能超出機(jī)體代謝負(fù)荷將加重代謝紊亂，臟器功能損害。-過度喂養(yǎng)。能量：20-25千卡/KG/DAY應(yīng)激期渡過，增加，目標(biāo)喂養(yǎng)30-35千卡/KG

4、/DAY。營養(yǎng)支持途徑腸內(nèi)營養(yǎng)治療的途徑 (1)腸內(nèi)營養(yǎng)治療的途徑 (2)腸內(nèi)營養(yǎng)的管飼喂養(yǎng)途徑選擇TEN喂養(yǎng)管和制劑的選擇TEN的禁忌癥腸內(nèi)營養(yǎng)的禁忌癥管飼喂養(yǎng)的并發(fā)癥重癥患者的血糖控制與強(qiáng)化胰島素治療嚴(yán)格控制血糖的意義降低病死率 (多器官功能衰竭引起的死亡)降低并發(fā)癥 (感染、膿毒血癥等等)縮短機(jī)械通氣時間與住院時間降低住院總費用理想的目標(biāo)血糖：6.1-8.3 mmol/L中國重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(2006)導(dǎo)致腹瀉發(fā)生的因素同服治療藥物抗生素治療改變了腸道內(nèi)正常菌群營養(yǎng)不良或低蛋白血癥小腸絨毛數(shù)目和高度減少及血管內(nèi)膠體滲透壓下降膳食因素膳食中乳糖、脂肪、纖維素含量及滲

5、透壓細(xì)菌污染配制、輸送、室溫下時間過長營養(yǎng)液溫度溫度過低如何預(yù)防和治療腹瀉導(dǎo)致腹脹、惡心、嘔吐的因素膳食的種類：高濃度、高脂含量藥物：麻醉劑腸麻痹胃無張力其他疾病：如胰腺炎、營養(yǎng)不良、糖尿病和迷切術(shù)后輸注溶液的濃度、溫度及速度如何處理腹脹根據(jù)病人的具體情況，減慢甚至?xí)和］斪⒔档蜐舛壤湟后w加溫逐漸加量，使腸道有一定的適應(yīng)過程腸外營養(yǎng)支持 （ parenteral nutrition, PN）腸外營養(yǎng)支持 -主要營養(yǎng)素及其應(yīng)用原則腸外營養(yǎng)支持 -主要營養(yǎng)素及其應(yīng)用原則氨基酸/蛋白質(zhì)：腸外營養(yǎng)的核心。非蛋白能量/氮的比值NPC : N 比值提示了配方中能量和蛋白質(zhì)的比例關(guān)系, 反映出碳水化合物和脂肪

6、提供的能量是否足以達(dá)到節(jié)氮效應(yīng).建議標(biāo)準(zhǔn): NPC : N = 150 : 1腸外營養(yǎng)支持 （ parenteral nutrition, PN）營養(yǎng)支持的監(jiān)測體重(在3個月內(nèi)下降大于10% )；上臂中點肌肉周徑，每周測一次，來判斷骨骼肌量的變化； 氮平衡=氮攝入量氮排出量（尿中尿素氮+4）; 總淋巴細(xì)胞計數(shù)(低于3000/mm ); 肝腎功能檢測 血脂、血糖測定； 血、尿電解質(zhì)測定； 24小時出入量臨床常見危重病人的營養(yǎng)支持 總 結(jié)營養(yǎng)不良在ICU患者中常見相比腸外營養(yǎng)，腸內(nèi)營養(yǎng)的生存時間相似，并且感染并發(fā)癥、高血糖及住院時間更短只要胃腸道解剖與功能允許并能安全應(yīng)用，應(yīng)積極采用腸內(nèi)營養(yǎng)支持與延遲腸內(nèi)營養(yǎng)比較，早期腸內(nèi)營養(yǎng)能明顯降低死亡率和感染率，改善營養(yǎng)攝取，減少住院費用對于胃腸道功能不全的患者，應(yīng)首選短肽和游離氨基酸配方的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑支持治療預(yù)消化配方、充分利用雙通道，無需消化直接吸收，起效迅速提高免疫力、更快恢復(fù)胃腸道功能、減少住院時間、耐受性更好應(yīng)根據(jù)重癥患者不同的特點，選擇合適的腸內(nèi)營養(yǎng)的管飼喂養(yǎng)途徑在進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)支持時，應(yīng)注重血糖的控制以及腹瀉腹脹的預(yù)防 總 結(jié)腸內(nèi)營養(yǎng)是首選的理想的營養(yǎng)供給途徑，但在胃無張力或血容量不穩(wěn)定、內(nèi)臟血流量減少的病人，應(yīng)限制