1、慢性腎臟病的基本定義、分期臨床特點與腎臟替代治療1腎臟科就診常見癥狀水腫 尿中泡沫 尿色改變腰疼、耳鳴、失眠 排尿習慣改變 尿素氮升高 肌酐升高腎臟科就診常見癥狀2006-2007年來自北京市的調(diào)查顯示，北京市慢性腎臟病患病率13%，市民對慢性腎臟病的知曉率僅為。慢性腎臟病定義（CKD）腎損害3個月，腎損害指腎臟結(jié)構(gòu)或功能異常，伴/不伴腎小球濾過率（GFR）降低，表現(xiàn)為下列之一： 病理異常 腎損害指標，包括血或尿成分異常，或影像學檢查異常23個月，有或無腎損害分期GFR（2） 描述123459060-8930-5915-2915（或透析）腎損害，GFR正常或升高腎損害伴GFR輕度中度GFR重度

2、GFR腎衰竭尿檢 腎功能檢查：推薦檢測肌酐并計算eGFR 影像學檢查：B超檢查腎臟病的常用手段尿素氮 (Urea、BUN)體內(nèi)蛋白質(zhì)分解產(chǎn)生，許多情況可以使蛋白質(zhì)分解增多尿素氮升高不一定是腎功能損害所致 腎濾過功能下降到正常1/2時才升高尿素氮升高不是腎功能的敏感指標。肌酐(Scr、Cr)受肌肉容積影響 腎濾過功能下降1/3時血肌酐才升高隨著腎功能的下降，患者將出現(xiàn)多系統(tǒng)的表現(xiàn)和合并癥病例1王某，70/M，因惡心、嘔吐就診于消化科，查便潛血陽性，以消化道出血收入院，擬行胃鏡檢查胃鏡示淺表性胃炎肌酐490umol/L病例2李某，72/M，因心前區(qū)悶痛急診就診，心電圖示心肌缺血，以急性冠脈綜合癥收

3、入院。冠脈造影示三支病變肌酐180umol/L病例3張某，65/F，因水腫、行走后喘憋就診于心內(nèi)科，查胸片示肺水腫，以心功能不全收入心內(nèi)科超聲心動示肺動脈高壓、心臟擴大肌酐230umol/L病例4趙某，32/M，因頭暈、乏力、面色蒼白就診于血液科，查HB7gd/l，以貧血收入院。肌酐790umol/L腎臟病內(nèi)分泌系統(tǒng)甲狀旁腺功能亢進血糖紊亂月經(jīng)紊亂高血脂皮膚瘙癢一般表現(xiàn)乏力消瘦睡眠障礙神經(jīng)系統(tǒng)注意力不集中煩躁血液系統(tǒng)貧血出血白細胞功能障礙電解質(zhì)高血鉀低血鈣 消化系統(tǒng)高血磷 惡心嘔吐厭食消化不良心血管系統(tǒng)高血壓心臟擴大動脈硬化加重昏迷神經(jīng)炎呼吸系統(tǒng)肺水腫肺炎胸膜炎慢性腎臟病影響全身多系統(tǒng)I. 消

4、化系統(tǒng)最早和最常見的癥狀 表現(xiàn)：納差、惡心、嘔吐、腹瀉、出血等、口中氨味、消化道出血發(fā)生機制：（1） 毒物刺激胃腸道粘膜（2） 水、電、酸堿平衡紊亂II .血液系統(tǒng)貧血：尿毒癥必有的癥狀慢性病營養(yǎng)不良：鐵和葉酸、蛋白的缺乏促紅細胞生成素（EPO）缺乏或相對不足RBC生長抑制因子RBC壽命縮短失血出血傾向 白細胞異常高血壓 容量依賴性和/或 腎素依賴性LVH 收縮/舒張功能不全 動脈粥樣硬化 心包炎III. 心血管系統(tǒng)心血管疾病是尿毒癥最常見的死亡原因，占50%高血壓水鈉潴留尿毒癥性心肌病貧血透析用動、靜脈瘺甲狀旁腺功能亢進電解質(zhì)紊亂及酸中毒感染年死亡率(%)年齡(歲)ESRD, 終末腎臟病;

5、NCHS, 國家健康統(tǒng)計局; USRDS, US 腎臟數(shù)據(jù)系統(tǒng)10125-34 35-44 45-54 55-64 65-74 75-8585ESRD心血管死亡率100GP 男GP女GP 黑人GP 白人透析男性透析女性透析黑人透析白人19IV. 呼吸系統(tǒng) 呼吸深而長 尿毒癥性支氣管炎、肺炎和胸膜炎 尿毒癥肺：充血、水腫。肺門區(qū)呈中心性肺水腫，周圍肺區(qū)正常，呈“蝴蝶狀”分布 胸腔積液：漏出性、滲漏之間、血性V. 神經(jīng)系統(tǒng)尿毒癥腦病：疲乏、失眠、注意力不集中，記憶力減退，情感淡漠，性格改變，認知能力下降神經(jīng)肌肉興奮性增高：撲翼樣震顫，抽搐，肌痙攣、呃逆周圍神經(jīng)病變：不安腿、襪套樣感覺異常植物神經(jīng)病

6、變：體位性低血壓20腎性骨營養(yǎng)不良，本病致殘的主要原因臨床表現(xiàn): 骨痛、自發(fā)性骨折與畸形病理分型: 需結(jié)合X線和骨活檢作出診斷VI. 骨骼VII. 皮膚皮膚干燥、瘙癢，尿素霜尿毒癥面容 貧血、色素、浮腫皮膚和血管鈣化22VIII. 內(nèi)分泌系統(tǒng)腎臟產(chǎn)生減少 活性維生素D減少 紅細胞生成素不足腎臟降解減少 胰島素 胰高糖素IX. 代謝紊亂蛋白質(zhì)代謝: 負氮平衡糖代謝: 糖耐量降低脂肪代謝: TG為著高尿酸血癥X. 水電酸堿失衡脫水或水腫低鈉血癥和鈉潴留低鉀血癥和高鉀血癥低鈣血癥和高磷血癥高鎂血癥代謝性酸中毒XI. 感染風險增高原因：免疫功能低下 常見感染 肺炎和泌尿系感染 病毒性肝炎和艾滋病感染是

7、慢性腎衰病人第二死亡原因GFR 60ml/min時開始出現(xiàn)合并癥 GFR 25ml/min時方出現(xiàn)明顯癥狀 嚴重程度在個體差異較大CKD患者的常用檢查尿常規(guī) 腎功能 腎臟B超 血常規(guī)（Hb） 電解質(zhì)（ K、Ca、P、CO2CP） 血氣分析 X線、ECG和UCG iPTHIntegrated management of CKDAJKD. 2002; 39: S1-S266Kidney Int. 2005; 67: 2089-2100慢性腎臟病的治療對基礎腎病的治療 延緩慢性腎臟病的進展 治療慢性腎臟病的合并癥 終末期腎臟病的替代治療慢性腎臟病的治療對基礎腎病的治療 延緩慢性腎功能不全的進展 飲食

8、 血壓 糾正CRF加重因素治療慢性腎衰竭的合并癥 終末期腎臟病的替代治療Factors Accelerate Renal Failure血容量不足 心力衰竭 尿路梗阻 腎毒性藥物感染急性應激高血壓電解質(zhì)紊亂美國接受RRT的患者110,570中國接受RRT的患者49% +11% 14% +13,40080,30043,5204,2005,46033,86047,4584,0005,92437,53453,0205,0006,67041,35064,7797,1348,14450,63574,0508,1208,95060,9009,20858,9706,0007,32045,65040,0224

9、,4004,92230,70010,000090,00080,00070,00060,00050,00040,00030,00020,000100,000110,00020012002200320042005200620072008HDPDTRANSPLANTATIONDate from Fresenius Medical Care (Shanghai) Co.腎臟替代治療指征廣義上講：內(nèi)科保守治療不能解決的尿毒癥癥狀尿毒癥心包炎藥物治療無效的水負荷過重和肺水腫藥物治療無效的高血壓尿毒癥腦病或神經(jīng)病變消化道出血持續(xù)的嚴重惡心和嘔吐高鉀血癥非糖尿病GFR10ml/min糖尿病GFR15ml/mi

10、nCcr雖高于此標準，但出現(xiàn)嚴重尿毒癥癥狀有時候即使到達上述指標，也不一定必須馬上開始2000年NKF-K/DOQI尿素清除指數(shù)2.0/w,相當于：2，或2血液透析原理 透析膜為半透膜 水清除超濾 毒素清除彌散對流UltrafiltrationDiffusionConvection透析器透析機透析液2011/1/10血液透析裝置血管通路血液透析血管通路臨時性通路 直接動靜脈穿刺 雙腔中央靜脈導管（頸內(nèi)、鎖骨下、股）永久性通路 自體動靜脈內(nèi)瘺 人造血管或移植血管 長期中央靜脈導管自體內(nèi)瘺人造血管水處理設備多介質(zhì)過濾器：去除10m以上的顆粒物。軟化（樹脂）： 去除大多數(shù)鈣和鎂?；钚蕴歼^濾器：去除氯

11、和氯胺等。反滲裝置：清除90-95%雜質(zhì)，有機和無機污染物、細菌、致熱源和微粒物。透析液組分成分Na+A液103B液35透析液13835K+Ca+ +GlucoseCl-HCO3-Acetate0, 80 mg/dL10930, 80 mg/dL109353血液透析清除率溶質(zhì)BUNScrVit B122-MG分子量60113135511,800清除率75%60%25%0%血液透析相對禁忌癥心血管功能不穩(wěn)定 高血壓，低血壓 心功能不全，心律失常 不穩(wěn)定心絞痛，心肌梗死急性期腦血管功能不穩(wěn)定 腦血栓，腦出血無法建立血管通路 出血傾向或嚴重貧血血液透析并發(fā)癥常見并發(fā)癥低血壓：20%30%肌肉痙攣：5%20%惡心和嘔吐：5%15%頭痛：5%胸痛：5%發(fā)熱和寒戰(zhàn)：50% 腹部或腹膜后外科手術(shù)所致的腹膜缺損或先天性腹膜缺損 嚴重慢性阻塞性肺疾病相對禁忌癥腹部皮膚廣泛感染或嚴重肥胖，無法植管者腹部大手術(shù)3天以內(nèi)腹部有外科引流管全身性血管疾病，如血管炎、全身性硬皮病晚期妊娠或腹內(nèi)巨大腫瘤、多囊腎長期不能攝入足夠的蛋白質(zhì)及熱量者疝未修補者并發(fā)癥1.2.3.4.5.6.急性并發(fā)癥腹腔臟器損傷出血導管功能障礙：1）隧道內(nèi)導管扭曲，2）導管移位，3）大網(wǎng)膜包裹使引流不暢，4）纖維蛋白凝塊堵塞腹透管