1、 PBL與EBM相結(jié)合在腎內(nèi)科見習(xí)中的應(yīng)用探索鐘玲 李新玲 陳建偉 余淵 劉玲（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院，重慶，400010）摘要 目的：探討以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)法（PBL）與循證醫(yī)學(xué)（EBM）相結(jié)合的教學(xué)方法運用于腎臟疾病學(xué)習(xí)中的優(yōu)劣。 方法：采用傳統(tǒng)的以授課為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)法(LBL）作為對照組，以PBL與EBM相結(jié)合的教學(xué)法為實驗組，對2屆5年制臨床醫(yī)學(xué)見習(xí)的學(xué)習(xí)效果進(jìn)行觀察。結(jié)果：實驗組的客觀應(yīng)試能力、分析問題與解決問題能力、學(xué)習(xí)興趣等均明顯好于對照組。結(jié)論：聯(lián)合教學(xué)法較傳統(tǒng)教學(xué)法有明顯優(yōu)勢，但還需要不斷的完善。關(guān)鍵詞：以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)法 循證醫(yī)學(xué) 以授課為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)法 The appli

2、cation of the combination PBL and EBM in the trainee of NephrologyZhong Ling Li Xinling Chen Jianwei Yu Yuan Liu Ling Nephrology Dept, The Second Affiliated Hospital of Chongqing Medical University, Chongqing 400010, ChinaAbstract Objective: The advantages and disadvantages of the combination of pro

3、blem-based learning (PBL)and the evidence-based medicine (EBM) used in the study of kidney disease were investigated . Method: Two grades of 5-year clinical students in the trainee of Nephrology were randomly divided into two groups. One group as the experimental group was provided the teaching meth

4、od of combination PBL and EBM, the other provided lecture-based learning(LBL) only. The effects of learning in the two groups were observed . Results: Compared with the control group used the traditional teaching method, the results of examination、the ability to analysis and solve the problem and th

5、e interesting of learning in the experimental group were significantly improved. Conclusion: The teaching method of combination PBL and EBM has many obvious advantages, but still requires improvement continuously .Key words: problem-based learning; evidence-based medicine; lecture-based learning我國傳統(tǒng)

6、醫(yī)學(xué)教育模式長期以培養(yǎng)知識型人才為目標(biāo)，過分偏重知識及技術(shù)的傳授，由此培養(yǎng)的學(xué)生基本理論與基本技能尚可，但單向授課的教學(xué)模式缺乏同學(xué)的參與，因此束縛了學(xué)生的思路，限制了臨床思維的培養(yǎng)和探索創(chuàng)新能力的發(fā)展。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的飛速發(fā)展，傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教育模式難以適應(yīng)醫(yī)學(xué)教育發(fā)展的需要。因此，教學(xué)模式的改革迫在眉睫，而以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)法(problem based learning ,PBL)和循證醫(yī)學(xué)(evidence-based medicine，EBM)的出現(xiàn)和發(fā)展為臨床醫(yī)學(xué)教育改革注入了新鮮血液。PBL教學(xué)法，以問題為引導(dǎo)，學(xué)生自學(xué)討論為主體，調(diào)動學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性和主動性【1】。EBM是慎重、準(zhǔn)確

7、地應(yīng)用當(dāng)前所能獲得的研究結(jié)果，結(jié)合臨床醫(yī)師的個人專業(yè)技能和多年臨床經(jīng)驗，制定出病人的治療方案。因此掌握有關(guān)的醫(yī)學(xué)知識和技能、不斷積累臨床經(jīng)驗、正確運用臨床科研方法,通過現(xiàn)代信息技術(shù)手段不斷學(xué)習(xí)提高自身素質(zhì)是對臨床醫(yī)生的基本要求。PBL和EBM分別在臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)中均取得了很好的效果，但如果把二者結(jié)合起來，以PBL教學(xué)方法為基礎(chǔ)，輔以EBM的理念，運用于臨床見習(xí)中，能否取得更好的效果目前還在探索過程中。腎病綜合征是腎內(nèi)科見習(xí)中必不可少的學(xué)習(xí)內(nèi)容，其發(fā)病原因多樣，病理表現(xiàn)多種，在全身各器官系統(tǒng)均有特異與非特異的表現(xiàn)，治療涉及內(nèi)科多個系統(tǒng)而且本身具有特殊性，因此學(xué)生學(xué)習(xí)起來感到相對費力，學(xué)習(xí)效果較差。

8、針對這一情況，我科以我校05、06級五年制臨床醫(yī)學(xué)同學(xué)為研究對象，觀察PBL和EBM相結(jié)合的教學(xué)方法同普通教學(xué)方法在臨床見習(xí)中的教學(xué)效果并進(jìn)行比較，來探討PBL與EBM相結(jié)合在臨床見習(xí)中的優(yōu)劣及可能性。 1.對象與方法1.1 研究對象 2009年3月、2010年3月在腎內(nèi)科進(jìn)行臨床見習(xí)的5年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)2個批次，8個班，共346名學(xué)生。每班按學(xué)號分為以傳統(tǒng)的LBL方法進(jìn)行臨床見習(xí)的對照組和以PBL與EBM相結(jié)合的實驗組，每組20-22名同學(xué)，由兩位職稱一致的腎內(nèi)科教師帶教，并在2個批次的帶教中進(jìn)行輪換。以腎病綜合癥為示教內(nèi)容，大課結(jié)束后給予實際的臨床病例如下：一糖尿病患者，男，55歲，因“多

9、飲多食多尿3年，雙下肢浮腫1月”入院，3年前因多食多尿檢測空腹血糖13.9mmol/L，診斷為2型糖尿病，以口服降糖藥治療，血糖控制差，一月前感雙下肢浮腫明顯而入院，入院后BP：160/85mmHg, 陽性的實驗室檢查：尿常規(guī)示尿蛋白3+；24小時尿蛋白定量5.1g；血總膽固醇8.6mmol/L、甘油三酯4.2mmol/L、低密度脂蛋白膽固醇5.5mmol/L；血清白蛋白18.7g/L，腎功能正常。 思考題： = 1 * GB3 該患者初步診斷？ = 2 * GB3 為明確診斷，下一步的檢查？ = 3 * GB3 是否應(yīng)用激素治療？ = 4 * GB3 最佳治療方案？1.2 研究方法 1.2.

10、1 對照組見習(xí)方法： 1）示教前30分，示教老師進(jìn)行有針對性的小講課，輔以多媒體等教學(xué)設(shè)備，2）學(xué)生到病房查看具體病人，花30分鐘詢問病史、查體3）回到教室后用約1小時時間由同學(xué)與老師進(jìn)行總結(jié)。1.2.2 實驗組見習(xí)方法：前期準(zhǔn)備工作：聯(lián)合教學(xué)模式的主要內(nèi)容及實施方法講座10分鐘。 具體實施 : 1)約30分鐘同學(xué)們根據(jù)所查找的文獻(xiàn)就大課布置的臨床實際病例進(jìn)行自由發(fā)言，就問題提出具體的解決方案， 2)到病房查看具體病人，花30分鐘詢問病史、查體。3）用約1小時時間共同參加討論。4）課后就提出的問題，通過期刊、數(shù)據(jù)庫資源查找循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，評價腎病綜合征從發(fā)病-機制-病理-表現(xiàn)-治療任一環(huán)節(jié)研究進(jìn)

11、展，并結(jié)合患者的具體情況制定臨床方案，與教科書上不一致的觀點要標(biāo)明出處。5）由組長將每位同學(xué)的方案返回帶教老師，并列出所讀的參考文獻(xiàn)。1.3 教學(xué)效果評估方法 1.3.1 兩組同學(xué)對臨床實際病例總結(jié)意見： ：對照組： = 1 * GB3 患者診斷：腎病綜合癥 = 2 * GB3 下一步最重要的檢查為經(jīng)皮腎穿刺行病理檢查 = 3 * GB3 根據(jù)病檢結(jié)果診斷為糖尿病腎病，沒有使用激素的指征。予ARB、ACEI、低分子肝素和阿魏酸哌嗪、胰島素及對癥治療。 實驗組： = 1 * GB3 就糖尿病與腎病初步的診斷可能存在三種情況：糖尿病腎??；糖尿病合并原發(fā)性腎病綜合征；糖尿病腎病合并原發(fā)性腎病綜合征。

12、不排除其它的原因。 = 2 * GB3 下一步最重要的檢查為經(jīng)皮腎穿刺行病理檢查，患者沒有腎活檢的禁忌癥，但要明確嚴(yán)重低蛋白血癥時腎臟穿刺的風(fēng)險。 = 3 * GB3 根據(jù)病檢結(jié)果診斷為糖尿病腎病，沒有使用激素的指征。和患者及家屬充分交流后，提出從飲食到藥物的一整套綜合治療方案及患者預(yù)后的估計。同學(xué)們就糖尿病腎病的發(fā)病機理、有沒有使用非激素類免疫抑制劑的可能提出了自己的觀點。 1.3.2 理論考核 通過出科考核形式對學(xué)生進(jìn)行綜合評價（選擇題與病案分析題），主要考察學(xué)生以下幾個方面：疾病相關(guān)理論知識掌握、臨床病史采集、體格檢查、病理學(xué)簡單分析、疾病診斷及鑒別診斷、治療方法選擇等。結(jié)合帶教老師對學(xué)

13、生表現(xiàn)的評定，在成績中予以一定的比例（20%）。即總成績=理論成績（80%）+平時表現(xiàn)成績（20%）。規(guī)定“優(yōu)秀”85分，“良好” 75分，“及格” 60分，“不及格” 60分。 1.3.3 學(xué)生評價 對兩組同學(xué)進(jìn)行主觀問卷調(diào)查，了解見習(xí)后他們的判斷分析問題能力、信息查找及管理能力、自學(xué)能力、創(chuàng)新能力、語言表達(dá)能力、對這一教學(xué)模式的整體感受及存在的問題等方面，并進(jìn)行分析總結(jié)。1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 所有成績采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件包處理，計量資料采用T檢驗，計數(shù)資料采用卡方檢驗。2.結(jié)果 2.1 兩組學(xué)生考試成績表1 理論考試成績比較（人）人 數(shù)優(yōu)秀良好及格不及格對照組（人）17436（20

14、.7%）99（56.9%）38（21.8%）1（5.7%）實驗組（人）17259(34.3%)*102(59.3%)11(6.4%)*0兩組理論考試成績比較，試驗組優(yōu)秀成績?nèi)藬?shù)明顯高于對照組，相應(yīng)的停留在及格線的人數(shù)明顯低于對照組（*：P0.05 vs對照組）。表2 兩組理論考試成績分類比較（分）實驗組對照組客觀題(分）23.55.624.46.2主觀題(分)66.210.1 *51.39.7總分87.78.6 * 76.77.8實驗組學(xué)生客觀題（選擇題）部分成績與對照組差別不大，但主觀題（病例分析題）實驗組較對照組分析較全面，總分上也存在差異。（* ：P0.05vs對照組）2.2 學(xué)生評價：

15、兩組同學(xué)對見習(xí)的評價（表3）表3 兩組同學(xué)對見習(xí)的評價調(diào)查內(nèi)容對照組 （174人） 實驗組（172人）同 意不同意或其他同 意不同意或其他提高了學(xué)習(xí)興趣79（45.4%）95(54.6%)129(75.0%)*43(25.0%)所學(xué)知識更系統(tǒng)化95（54.6%）79(45.4%)138(80.0%)*34(20.0%)培養(yǎng)了臨床思維能力90(51.7%)84(48.3%)149(86.7%)*23(13.3%)提高了查找信息能力55(31.6%)119(68.4%)155(91.1%)*17(8.3%)問卷調(diào)查結(jié)果顯示實驗組同學(xué)認(rèn)為此教學(xué)法能夠提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，增強了分析問題、解決問題的能力

16、，有助于培養(yǎng)臨床思維及查找信息的能力。2.3 示教教師評價：通過教師之間的交流和同一教師兩屆授課對比顯示實驗組學(xué)生上課遲到、缺席明顯少于對照組，實驗組學(xué)生課堂發(fā)言人數(shù)多，很多同學(xué)一節(jié)課內(nèi)多次發(fā)言，課堂氣氛活躍，學(xué)生提問學(xué)生回答，學(xué)生下課后與老師的交流明顯增多，實驗組同學(xué)自己閱讀參考文獻(xiàn)的數(shù)量從3篇到22篇不等，他們對腎內(nèi)科疾病的認(rèn)識更多更廣。2.4 兩組學(xué)生對見習(xí)課改進(jìn)提出的意見：對照組學(xué)生缺乏互動交流，被動接受，課堂氣氛沉悶，學(xué)習(xí)效率不高。試驗組同學(xué)反映，占用了較多的課余時間，增加了學(xué)習(xí)壓力；目前示教室設(shè)備簡陋，缺少電腦與網(wǎng)絡(luò)，不能在課堂上就存在的問題直接在老師的指導(dǎo)下進(jìn)行知識的查詢；另外示

17、教老師的綜合能力有待提高。 3.討論PBL聯(lián)合EBM是臨床醫(yī)學(xué)教育的必然趨勢。PBL于1969年由美國的神經(jīng)病學(xué)教授Barrows在加拿大的McMaster University首創(chuàng)【2】，已經(jīng)運用于多個領(lǐng)域。PBL模式以學(xué)生為主體，以問題為中心，在教師的整體把握和指導(dǎo)下，強調(diào)學(xué)生的主動參與。改變了傳統(tǒng)的以授課為基礎(chǔ)(1ecture-based learning，LBL)的單向教學(xué)方法，使學(xué)生面對具體的臨床問題，將各基礎(chǔ)學(xué)科和臨床學(xué)科的知識點貫穿于一個真實的病例，使各學(xué)科相互滲透，融會貫通，培養(yǎng)學(xué)生以病例診治為中心的發(fā)散思維和橫向思維，學(xué)生靈活運用知識的能力大大提高【3】。這種學(xué)習(xí)形式帶給醫(yī)學(xué)

18、教育深刻的變革，它將過去“以教師為中心”的被動技能教育形式轉(zhuǎn)變?yōu)椤耙詫W(xué)生為中心”的興趣、能力培養(yǎng)的教育形式，增強了學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性和目的性【4】。EBM是一種遵循科學(xué)證據(jù)的醫(yī)學(xué)，其核心內(nèi)容是：醫(yī)療決策應(yīng)盡量以客觀研究結(jié)果為依據(jù)，即在個人臨床經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，從日新月異的醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展中獲取最新、論證度最高的論據(jù)，從而不斷地提高臨床診療水平【5，6】。PBL和EBM二者結(jié)合的醫(yī)學(xué)教學(xué)法以PBL教學(xué)方法為基礎(chǔ)，輔以EBM的理念，具體到某個疾病，以癥狀為主線，提出問題；以問題為中心，在教師指導(dǎo)下，學(xué)生結(jié)合臨床具體情況，進(jìn)行診斷和鑒別診斷，并運用EMB的手段和證據(jù)，提出合理的治療方案；最后由教師進(jìn)行總結(jié)和講

19、評。林叢等【7】嘗試將該教學(xué)模式應(yīng)用于心內(nèi)科實習(xí)，認(rèn)為此方法是有效的，能促使學(xué)生不斷深入鉆研知識，引導(dǎo)他們形成科學(xué)的臨床思維。我們對5年制臨床見習(xí)學(xué)生的教學(xué)效果評價顯示：兩組同學(xué)客觀性試題成績無顯著差異，這部分試題內(nèi)容，以書本基礎(chǔ)知識為主，通過努力均都掌握。主觀性試題成績，實驗組明顯高于對照組，說明實驗組學(xué)生綜合分析能力及臨床應(yīng)用能力明顯存在優(yōu)勢，提示在見習(xí)的思考、討論過程中，培養(yǎng)了同學(xué)對疾病的應(yīng)對處理能力。示教老師與同學(xué)的評價也顯示實驗組同學(xué)對學(xué)習(xí)的興趣，自身分析問題、解決問題的能力也得到明顯的提高。PBL聯(lián)合EBM教學(xué)方法的出現(xiàn)為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育提供了一種新的教學(xué)模式，讓醫(yī)學(xué)生在臨床實踐中學(xué)習(xí)

20、，更新觀念，運用網(wǎng)絡(luò)信息資源擴充知識，將醫(yī)學(xué)期刊科技文獻(xiàn)發(fā)表的最新最佳的檢查與治療手段與病人的具體情況相結(jié)合，以尋求科學(xué)的診治方案。但就我們的觀察，聯(lián)合教學(xué)法仍存在許多問題和不足，如怎樣幫助自學(xué)能力較差的學(xué)生適應(yīng)該教學(xué)方法、師資配置、評估體系、教學(xué)設(shè)施的改善及有效、精準(zhǔn)地獲取真實、正確的文獻(xiàn)信息等，還需要在實踐中不斷探索，使之成為更加科學(xué)、高效、成熟的教學(xué)模式。PBL聯(lián)合EBM教學(xué)法是一種極具發(fā)展?jié)摿Φ男滦徒虒W(xué)模式，目前它在中國還處于初級發(fā)展階段，它的很多潛能和作用有待我們進(jìn)一步挖掘和利用。4. 參考文獻(xiàn)1Franklyn-Miller AD，F(xiàn)alvey EC，McCrory PRPatient-based not problembased learning：an Oslerian approach to clinical skills，looking back to move forwardJJ Postgrad Med，2009，55(3)：l98-2032 沈建新，王海燕，王海江PBL：一種新型的教學(xué)模式J國外醫(yī)學(xué)醫(yī)學(xué)教育分冊，2001，(O2)：1653 Mc Parland M，Noble LM，Livingston GThe effectiveness of problem based learning compared to traditional te