1、哮喘病人正常人氣管鏡下的哮喘本質(zhì)：氣道炎癥2006年中國哮喘聯(lián)盟哮喘急性發(fā)作規(guī)范化治療臨床醫(yī)師流動學習站哮喘急性發(fā)作的病情評估及治療流程和處理方案哮喘的病理生理 由嗜酸性粒細胞、淋巴細胞、上皮細胞等多種細胞和細胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病 導致氣道高反應性，并引起反復發(fā)作性喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀 常在夜間和（或）清晨發(fā)作 通常具有出現(xiàn)廣泛的可逆性氣流受限 多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解（2002 GINA和中國哮喘防治指南） 哮喘急性發(fā)作的病情評估及治療流程和處理方案哮喘急性發(fā)作定義氣促、咳嗽、喘息或胸悶等癥狀突然發(fā)生或呈進行性加重常伴有呼吸困難，以呼氣流速下降為特征2002 GINA

2、哮喘急性發(fā)作的病情評估及治療流程和處理方案哮喘發(fā)作的誘因季節(jié)環(huán)境接觸過敏原飲食職業(yè)精神因素心理因素運動藥物發(fā)病史 家族史呼吸道感染局部慢性病灶哮喘急性發(fā)作的病情評估及治療流程和處理方案2006年中國哮喘聯(lián)盟哮喘急性發(fā)作規(guī)范化治療臨床醫(yī)師流動學習站圖 1. 無哮喘者的支氣管黏膜 (圖 A) 輕度哮喘患者支氣管黏膜 (圖 B) (蘇木精伊紅染色, x40).無哮喘者的支氣管黏膜上皮組織完整；基底膜下不增厚；并且也無細胞浸潤。而輕度哮喘患者黏膜上皮細胞層中可見杯狀細胞增生肥大；黏膜下層膠原沉積，基底膜下增厚；并且有細胞浸潤. 圖片來自 Nizar N. Jarjour, M.D., Universi

3、ty of Wisconsin.哮喘急性發(fā)作的病情評估及治療流程和處理方案哮喘的病理生理 氣道慢性炎癥 氣道高反應性 氣道阻塞可逆性 氣道重構哮喘急性發(fā)作的病情評估及治療流程和處理方案嗜中性細胞T 淋巴細胞嗜酸性細胞抗原巨噬細胞肥大細胞.感覺神經(jīng)傳導神經(jīng)上皮脫落上皮下纖維化平滑肌粘液栓血管擴張新血管形成血漿滲漏哮喘急性發(fā)作的病情評估及治療流程和處理方案輕度穩(wěn)定的哮喘極早期變化：存在網(wǎng)狀基底膜的增厚，肥大細胞、Th細胞和激活的嗜酸性粒細胞的粘膜炎癥。調(diào)節(jié)性細胞因子IL-4和IL-5的產(chǎn)生和釋放是變應性哮喘的特征。哮喘急性發(fā)作的病情評估及治療流程和處理方案致死性哮喘特征： 氣道表層上皮丟失，網(wǎng)狀基

4、底膜增厚，粘膜水腫，存在嗜酸性細胞和淋巴細胞性炎癥，支氣管平滑肌質(zhì)量增大。哮喘猝死： 最后的發(fā)作較短時，通常中性粒細胞數(shù)量較嗜酸性粒細胞多。 最后的發(fā)作較長時，嗜酸性粒細胞的數(shù)量增加，而中性粒細胞不常找到。哮喘急性發(fā)作的病情評估及治療流程和處理方案 圖 2-4. 來源于哮喘患者尸檢的肺組織圖中可見由于大量殘留氣體使肺組織膨大。整個標本廣泛存在由粘液栓引起的氣道阻塞。 (圖片來自 Webb Waring Institute, Denver, CO.)哮喘急性發(fā)作的病情評估及治療流程和處理方案左側: 正常情況下肺組織結構清晰. 右側: 在一死于哮喘發(fā)作患者尸檢中發(fā)現(xiàn)白介素IL-13 引起的粘液生成

5、增多及氣道收縮 左圖片來自 Warnock, et al. 實用胸腔疾病病理學, 1996; 右圖片來自 Martha Warnock哮喘急性發(fā)作的病情評估及治療流程和處理方案 癥狀肺功能受損氣道高反應性 氣道阻塞氣道炎癥（粘液分泌 水腫 血漿滲出）引起慢性氣道炎癥的危險因素哮喘發(fā)病金字塔哮喘急性發(fā)作的病情評估及治療流程和處理方案癥 狀致 敏 作 用氣 道 重 構慢 性 氣 道 炎 癥哮喘的自然病史哮喘急性發(fā)作的病情評估及治療流程和處理方案激發(fā)因子、氣道高反應性與哮喘癥狀 序貫激發(fā)因子氣道炎癥BHR可變性氣道堵塞癥狀分離旁路激發(fā)因子氣道炎癥BHR 癥狀 可變性氣道堵塞 平行激發(fā)因子 激發(fā)因子氣

6、道炎癥 BHR氣道上皮 可變性 損傷 氣道堵塞 癥狀哮喘急性發(fā)作的病情評估及治療流程和處理方案慢 性 炎 癥結 構 改 變急性炎癥激素療效反應時間哮喘炎癥發(fā)展過程哮喘急性發(fā)作的病情評估及治療流程和處理方案哮喘的分期標準急性發(fā)作期慢性持續(xù)期穩(wěn)定期哮喘急性發(fā)作的病情評估及治療流程和處理方案哮喘急性發(fā)作時病情嚴重程度的分級臨床特點輕度中度重度危重氣短步行、上樓時稍事活動休息時體位可平臥喜坐位端坐呼吸講話方式連續(xù)成句單詞單字不能講話精神狀態(tài)可有焦慮，尚安靜時有焦慮或煩燥常有焦慮、煩躁嗜睡或意識模糊出汗無有大汗淋漓呼吸頻率輕度增加增加常30次/min輔助呼吸肌活動 及三凹征常無可有常有胸腹矛盾運動哮鳴音

7、散在，呼吸末期響亮、彌漫響亮、彌漫減弱、乃至無脈率（次/min）100100120120脈率變慢或不規(guī)則奇脈無，10 mmHg可有，1025 mmHg常有，25 mmHg無，提示呼吸肌疲勞使用2激動劑后PEF預計值或個人最佳值%80%60%80%60%或100 L/min或作用時間2 hPaO2(吸空氣,mmHg)正常60 60 PaCO2(mmHg)454545 SaO2（吸空氣,%）95919590PH降低哮喘急性發(fā)作的病情評估及治療流程和處理方案可疑哮喘診斷程序病史, X-Ray氣道反應性（PC/PD20-FEV1）支氣管擴張劑試驗（ FEV1%）最大呼氣流量及其變異率（ PEF）誘導痰

8、 Eos 計數(shù)血 ECP 及 Eos 測定試驗性治療：包括 強的松 2周哮喘急性發(fā)作的病情評估及治療流程和處理方案哮喘的診斷（一）兒童及成人哮喘診斷標準：反復發(fā)作喘息，呼吸困難，胸悶或咳嗽，多與接觸各種變應原，冷空氣，物理，化學性刺激，病毒性上呼吸道感染，運動等有關。發(fā)作時，雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長。上述癥狀可自行緩解或經(jīng)治療緩解。癥狀不典型者（如無明顯喘息或體征）應至少具備以下一項試驗陽性：1）支氣管激發(fā)試驗或運動試驗陽性；2）支氣管擴張試驗陽性；3）PEF日內(nèi)變異率或晝夜波動率20。除外其他疾病引起的喘息，胸悶，咳嗽。 哮喘急性發(fā)作的病情評估及治療流程和處理

9、方案哮喘的診斷（二）咳嗽變異性哮喘(CVA)診斷標準(1)：咳嗽是主要癥狀，持續(xù)或反復發(fā)作大于1月，常在夜間和(或)清晨發(fā)作，運動后加重，痰少，臨床無感染征象，或經(jīng)抗生素治療無效 支氣管擴張劑治療可使咳嗽發(fā)作緩解，特別是晚上服用長效支氣管擴張劑能改善癥狀，可明確診斷有個人過敏史或家族過敏史，變應原皮試陽性可作輔助診斷哮喘急性發(fā)作的病情評估及治療流程和處理方案哮喘的診斷（二）咳嗽變異性哮喘(CVA)診斷標準(2)：氣道呈高反應性特征，支氣管激發(fā)試驗陽性可作輔助診斷痰中嗜酸性粒細胞陽性，肺功能可以正常除外其他原因引起的慢性咳嗽哮喘急性發(fā)作的病情評估及治療流程和處理方案支氣管哮喘診斷流程圖鄭勁平。見

10、：沈華浩 主編哮喘手冊2004，人民衛(wèi)生出版社哮喘急性發(fā)作的病情評估及治療流程和處理方案哮喘急性發(fā)作的病情評估哮喘急性發(fā)作是：指氣促、咳嗽、胸悶等癥狀突然發(fā)生常有呼吸困難，以呼氣流量降低為其特征常因接觸變應原或治療不當所致哮喘急性發(fā)作程度輕重不一：病情加重可在數(shù)小時或數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)偶爾可在數(shù)分鐘內(nèi)即危急生命 。哮喘急性發(fā)作的病情評估及治療流程和處理方案哮喘急性發(fā)作時病情嚴重程度的分級（1）臨床特點輕度中度氣短步行、上樓時稍事活動體位可平臥喜坐位講話方式連續(xù)成句單詞精神狀態(tài)可有焦慮，尚安靜時有焦慮或煩燥出汗無有呼吸頻率輕度增加增加輔助呼吸肌活動 及三凹征常無可有哮鳴音散在，呼吸末期響亮、彌漫脈率（次

11、/min）100100120奇脈無，10 mmHg可有，1025 mmHg使用2激動劑后PEF預計值或個人最佳值%80%60%80%PaO2(吸空氣,mmHg)正常60 PaCO2(mmHg)4545SaO2（吸空氣,%）959195PH哮喘急性發(fā)作的病情評估及治療流程和處理方案哮喘急性發(fā)作時病情嚴重程度的分級（2）臨床特點重度危重氣短休息時體位端坐呼吸講話方式單字不能講話精神狀態(tài)常有焦慮、煩躁嗜睡或意識模糊出汗大汗淋漓呼吸頻率常30次/min輔助呼吸肌活動 及三凹征常有胸腹矛盾運動哮鳴音響亮、彌漫減弱、乃至無脈率（次/min）120脈率變慢或不規(guī)則奇脈常有，25 mmHg無，提示呼吸肌疲勞使

12、用2激動劑后PEF預計值或個人最佳值%60%或100 L/min或作用時間2 hPaO2(吸空氣,mmHg)60 PaCO2(mmHg)45 SaO2（吸空氣,%）90PH降低哮喘急性發(fā)作的病情評估及治療流程和處理方案哮喘急性發(fā)作的病情評估哮喘嚴重發(fā)作的臨床特點嚴重呼吸困難肺部廣泛高調(diào)的哮鳴音（或者哮鳴音消失伴肺泡呼吸音明顯減弱，即所謂的安靜肺）神志改變（煩躁疲乏或嗜睡）奇脈嚴重呼氣流速下降（應用支氣管舒張劑后PEF100升/分鐘或60%正常預計值，或無法測定）發(fā)紺，低氧血癥，甚至CO2潴留經(jīng)過積極治療無好轉哮喘急性發(fā)作的病情評估及治療流程和處理方案哮喘嚴重發(fā)作和死亡的高危人群經(jīng)常反復嚴重發(fā)作

13、；癥狀逐漸加重（第四級，F(xiàn)EV160%預計值）；有哮喘不穩(wěn)定的依據(jù)：如頻繁夜間發(fā)作，支氣管舒張劑使用量明顯增加；常需急診和住院治療；有呼吸衰竭和人工通氣史；高危年齡（幼年或老年）合并有心血管疾??；合并有精神因素：抑郁，自理能力差等；長期激素依賴；依從性差或亂用藥；脆性哮喘。 哮喘急性發(fā)作的病情評估哮喘急性發(fā)作的病情評估及治療流程和處理方案哮喘急性發(fā)作危及生命的癥狀經(jīng)測定PEF 35% 呼吸效率低，皮膚蒼白黃萎，或胸腔動度減小心搏徐緩或低血壓衰竭，焦慮或昏迷SaO2 92% , PaO2 8kPa (60 mmHg)PaCO2高于或等于56kPa, 3645 mmHg哮喘急性發(fā)作的病情評估及治療

14、流程和處理方案哮喘急性發(fā)作的治療流程要點：首先明確診斷，對病情嚴重程度進行客觀評價急性發(fā)作的治療目包括快速緩解氣道阻塞、糾正低氧血癥、防止并發(fā)癥、建立哮喘長期管理方案給予相應的程序化、規(guī)范化治療反復吸入2激動劑作為第一線基礎治療，中度以上發(fā)作聯(lián)合應用其他支氣管擴張劑和及時足量使用全身性激素、氧療抗生素僅用于有呼吸道感染征象或危及生命發(fā)作的患者 哮喘急性發(fā)作的病情評估及治療流程和處理方案哮喘急性發(fā)作的治療流程圖陳榮昌。見：沈華浩 主編哮喘手冊2004，人民衛(wèi)生出版社哮喘急性發(fā)作的病情評估及治療流程和處理方案哮喘急性發(fā)作的家庭或門診治療流程初始病情評估 (PEF70 氧飽和度9012小時內(nèi)療效不完

15、全高危患者癥狀輕中度 PEF70 氧飽和度沒有改善改善再次評估病情離院 繼續(xù)使用2激動劑 必要時口服糖皮質(zhì)激素住院治療吸入2激動劑或聯(lián)合霧化吸入抗膽堿能藥全身使用糖皮質(zhì)激素 1小時內(nèi)療效差高?；颊甙Y狀嚴重 PEF45%, PaO2預計值或個人最佳值的60哮喘急性發(fā)作的病情評估及治療流程和處理方案評估嚴重程度 PEF低于80預計值或個人最佳值 臨床征象：咳嗽、呼吸困難、喘息、胸悶、輔助呼吸肌動用及胸骨上窩下陷初始治療 吸入快速2激動劑，1小時內(nèi)應用可多達3次反應好者 （輕度發(fā)作的表現(xiàn)）1. PEF70預計值或各人最佳值；2.2激動劑有效并持續(xù)達4小時： 繼續(xù)吸入2激動劑2448小時，每34小時一

16、次維持長期治療 或到醫(yī)院就診部分緩解 （中度發(fā)作的表現(xiàn)）PEF在6080預計值或各人最佳值之間： 加用口服糖皮質(zhì)激素 加用吸入抗膽堿能藥物 繼續(xù)使用2激動劑 聯(lián)系醫(yī)生無明顯緩解 （重度發(fā)作的表現(xiàn)）PEF低于60預計值或各人最佳值。 加用口服糖皮質(zhì)激素 立即重復使用2激動劑加用吸入抗膽堿能藥物立刻到醫(yī)院急診或考慮叫救護車緊急（當天） 到醫(yī)院就診急診留官 或住院哮喘急性發(fā)作的家庭或門診治療流程陳榮昌。見：沈華浩 主編哮喘手冊2004，人民衛(wèi)生出版社哮喘急性發(fā)作的病情評估及治療流程和處理方案醫(yī)院治療流程 (2004 GINA)初始病情評估 (病史、體檢、檢查結果FEV1或PEF)初始治療(1h內(nèi)使用

17、3次以上速效吸入型2激動劑)療效良好 末次治療療效持續(xù)60 PEF70 氧飽和度9012小時內(nèi)療效不完全高?；颊甙Y狀輕中度 PEF70 氧飽和度沒有改善改善再次評估病情離院 繼續(xù)使用2激動劑 必要時口服糖皮質(zhì)激素住院治療吸入2激動劑或聯(lián)合霧化吸入抗膽堿能藥全身使用糖皮質(zhì)激素 1小時內(nèi)療效差高危患者癥狀嚴重 PEF45%, PaO2預計值或個人最佳值的60哮喘急性發(fā)作的病情評估及治療流程和處理方案初始檢查和評估 病史體格檢查、PEF或FEV1、 血氧飽和度、動脈血氣（重度急發(fā)者）哮喘急性發(fā)作的急診或住院處理方案（1）初始治療吸入快速起效2激動劑（常用霧化療法），第1小時內(nèi)每20分鐘用一次吸氧，使

18、血氧飽和度90%（兒童95%）有應用全身激素的指征者（病人近期口服皮質(zhì)激素嚴重發(fā)作等），應及時給予全身性皮質(zhì)激素。聯(lián)合應用其他平喘藥物（茶堿類抗膽堿類等）哮喘急性發(fā)作的病情評估及治療流程和處理方案中度發(fā)作表現(xiàn)：開始治療后有所改善，仍有中度癥狀哮鳴音和輔助呼吸肌動用PEF達 6080%預計值或個人最佳值 吸入短效2激動劑和抗膽堿能藥物（1次/小時） 考慮全身性使用皮質(zhì)激素 聯(lián)合應用其他平喘藥物（茶堿類抗膽堿類等） 重度發(fā)作表現(xiàn)：在初始治療后無改善在休息時有重度氣促和喘息輔助呼吸肌肉動用和三凹征PEF90%(兒童95%) 全身性皮質(zhì)激素 聯(lián)合應用其他平喘藥物（茶堿類抗膽堿類等） 考慮使用次選的平喘藥物（注射用2激動劑硫酸鎂等） 1小時后再檢查和評估治療后的反應哮喘急性發(fā)作的急診或住院處理方案（1）哮喘急性發(fā)作