1、腹部損傷護(hù)理 第十三章、 腹部疾病病人的護(hù)理 第二節(jié)： 腹部損傷病人的護(hù)理 一、概述(一)、發(fā)病率： 平時(shí)：0.4-2.0% ；戰(zhàn)時(shí)：50%； 其死亡率達(dá)10%20%； 多數(shù)腹部損傷同時(shí)伴有嚴(yán)重的內(nèi)臟損傷，對(duì) 傷員的生命構(gòu)成嚴(yán)重的威脅。 實(shí)質(zhì)性臟器或大血管損傷：大出血 空腔臟器受損破裂：嚴(yán)重的腹腔感染 早期正確的診斷和及時(shí)合理的處理，是降低 腹部創(chuàng)傷死亡的關(guān)健。 (二)、病因及分類(lèi) ： 腹部損傷可分為開(kāi)放性和閉合性?xún)纱箢?lèi)：1、閉合性損傷： 是指腹壁皮膚完整，但皮下組織以?xún)?nèi)可 有各種損傷； 主要是鈍性傷為主，如腹部受到較大外 力的撞擊、擠壓、墜落、扭轉(zhuǎn)等因素的 作用等； 此類(lèi)傷的特點(diǎn)是：可能僅限

2、于腹壁，也 可同時(shí)有腹內(nèi)器官傷，致急性腹膜炎， 臨床診斷較困難 2、開(kāi)放性損傷 是指腹壁皮膚破損者； 主要是銳器或火器致傷，如刀刺、槍 彈、彈片等困素致；包括有穿透性傷 和非穿透性傷，有傷口或內(nèi)臟突出； 此類(lèi)傷的特點(diǎn)是：傷口受外源性污染； 并可存留有異物；內(nèi)臟損傷及脫出腹腔 外等。 3、醫(yī)源性損傷：外科手術(shù)、內(nèi)窺鏡 檢查和介入性放射治療等， 腹部損傷均可導(dǎo)致腹內(nèi)臟器的損傷；常見(jiàn)的受損臟器是：脾、小腸、肝、胃、腎、 結(jié)腸等；腹內(nèi)器官損傷可能有以下三種情況： (1)、空腔臟器破裂：即胃、腸、膽囊、膀胱 等，易繼發(fā)化學(xué)性或細(xì)菌性腹膜炎 (2)、實(shí)質(zhì)器官破裂：即肝、脾、腎、胰腺等， 可發(fā)生腹內(nèi)出血，引

3、起血性腹膜 (3)、血管破裂：即腸系膜血管、腹膜后血管、 下腔靜脈、腹主動(dòng)脈等，可繼發(fā)血性腹膜 炎， 腹膜后血腫或休克；大血管破裂可立即致命(三)、臨床表現(xiàn)：由于傷情的不同，臨床表現(xiàn)可有很大差異，分述如下：（一）、腹壁損傷：1、 閉合性腹壁損傷：局限性腹壁腫痛和壓 痛；可見(jiàn)皮下淤血斑；多無(wú)胃腸道癥狀； 無(wú)腹膜炎癥狀；腸鳴音存在2、開(kāi)放性腹壁損傷：腹壁有傷口；傷口可 流 血，其他癥狀與閉合性傷相同(一）腹內(nèi)器官損傷： 1、空腔器官損傷，腹部表現(xiàn)以腹膜炎 癥狀為主，有腹膜刺激征，后期可 出現(xiàn)腹脹、腸麻痹，嚴(yán)重者可發(fā)生 感染性休克 2、實(shí)質(zhì)器官或血管破裂：失血為主， (肝、腎、胰破裂)，表現(xiàn)有面色蒼

4、 白、脈快、血壓低、尿少等，甚至 發(fā)生休克；出血多者有腹脹、移動(dòng) 性濁音，腹痛不明顯 四、診斷： （一）閉合性腹部傷：重點(diǎn)確定有無(wú)腹內(nèi) 臟器損傷：1、詢(xún)問(wèn)受傷經(jīng)過(guò)，向病人或護(hù)送人員2、全身狀態(tài)檢查：生命體征檢查、急診 處理、術(shù)前準(zhǔn)備 3、腹部體征檢查：有下列情況，應(yīng) 考慮有臟器損傷 (1)、持續(xù)性腹痛，伴有腹膜刺激征 (2)、肝濁音界消失或有移動(dòng)性濁音 (3)、有嘔吐、便血、尿血 (4)、腹痛固定且特定部位壓痛明顯 (5)、直腸指診：有血跡、壓痛或波 動(dòng)感。 4、診斷性腹腔穿刺術(shù)，常用，方法介 紹，有液體 5、影象學(xué)檢查：X線(xiàn)、B超、CT陽(yáng)性 發(fā)現(xiàn) 6、診斷性腹腔灌洗術(shù)，有意義但臨床 不常用

5、7、腹腔鏡檢查及治療：陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。（二）開(kāi)放性腹部損傷：1、檢查步驟、方法同閉合性腹部傷。2、仔細(xì)檢查傷口，受傷臟器多在傷口深處3、全身癥狀和腹部體征4、火器傷口要綜合判斷5、傷后至少要清創(chuàng)縫合，重點(diǎn)做好術(shù)前準(zhǔn)備 （三）合并腹外損傷： 1、骨盆骨折的腹膜后血腫，防止誤探 腹腔。 2、脊柱損傷：胸神經(jīng)受刺激腹壁體征。 3、肋骨骨折并有肝、脾包膜破裂：避 免漏診。 膈破裂：發(fā)生嚴(yán)重破裂口疝，表現(xiàn) 呼吸急促、咳嗽、惡心、嘔吐、腹痛 并發(fā)休克，及時(shí)行X線(xiàn)檢查。 （四）腹部震蕩癥：必須除外腹內(nèi)臟器損 傷后才能診斷、治療：腹部濕敷、針灸。五、治療：(一) 急救：1、 全身處理2、局部處理3、 診斷未明禁用麻

6、醉止痛藥（二）治療要點(diǎn)：1、 禁食、補(bǔ)液、胃腸減壓2、 防止感染，應(yīng)用破傷風(fēng)抗毒 素和抗生素3、手術(shù)處理：(1)、清創(chuàng)術(shù) (2)、剖腹術(shù)：術(shù)中大多置引流4、代謝支持。六、腹內(nèi)器官損傷的處理原則：腹部損傷時(shí)，其損傷的機(jī)會(huì)為：小腸傷脾肝破裂結(jié)腸損傷嚴(yán)重內(nèi)臟損傷唯一獲救的機(jī)會(huì)是早期手術(shù)，不要等待惡化時(shí)再進(jìn)行。(一)、小腸損傷 小腸損傷機(jī)會(huì)多，特點(diǎn)是：1、常多處破裂，2、 裂口小時(shí)癥狀輕，易誤診， 應(yīng)密切觀(guān)察。 手術(shù)方式： 1、修補(bǔ)術(shù) 2、腸切除術(shù) 3、腸外置術(shù)(二)、脾損傷：約占閉合性損傷25。分為中央型、被膜下和真性破裂。部份包膜下血腫可在傷后12周因微小外力而破裂出血。脾損傷85有包膜及脾實(shí)質(zhì)破

7、裂，多見(jiàn)于脾上極和膈面。一經(jīng)診斷原則上應(yīng)緊急行脾切除術(shù)，兒童可采用保脾手術(shù)。 1、 原因： (1)、外傷 (2)、脾腫大 2、類(lèi)型： (1)、真性脾破裂 (2)、中央性脾破裂 (3)、包膜下脾破裂 / 1-2周可發(fā)生真性脾破裂 3、治療： (1)、包膜內(nèi)損傷：保守治療，嚴(yán)格制動(dòng)， 密切觀(guān)察 (2)、真性脾破裂：糾正休克、施行手術(shù)， 出血少可保守治療 (3)、手術(shù)方法：脾切除；部分切除；脾自體 移植；脾修補(bǔ)(三)、肝損傷：1、原因：(1)、外傷(2)、肝癌2、傷后情況：(1)、淺表肝破裂出血可自行凝止(2)、包膜內(nèi)或中央型肝破裂形成局部膿腫 (3)、較大肝破裂及肝血管破裂可發(fā)生致病 大出血(4)

8、、合并膽囊膽管膈肌破裂，臨床表現(xiàn)重 3、治療： 抗休克，小淺裂傷可自愈。大出血 時(shí)立即手術(shù)，阻斷肝門(mén)。 手術(shù)原則：確切止血，去除無(wú)生機(jī)的 肝組織，縫合傷口，徹底引流。 手術(shù)方法：縫合修補(bǔ)，部分肝葉切除， 壓迫止血。 (四)、結(jié)腸損傷：1、特點(diǎn)：(1)、腹膜炎發(fā)展緩慢(2)、手術(shù)容易漏診(3)、腹腔感染嚴(yán)重(4)、吻合口不易愈合 2、手術(shù)方式：(1)、結(jié)腸造口術(shù)(2)、右半結(jié)腸損傷修補(bǔ)或切出吻合術(shù)，近端插 管造口(3)、破裂腸管外置術(shù)，近端插管造口(4)、徹底清除糞便，術(shù)中應(yīng)用抗生素，術(shù)后常 規(guī)引流七、腹部損傷護(hù)理問(wèn)題(一)、氣體交換受損(二)、組織灌流不足(三)、疼痛(四)、皮膚完整性受損(五

9、)、有感染的危險(xiǎn)(六)、活動(dòng)無(wú)耐力(七)、焦慮和恐懼八、腹部損傷病人的護(hù)理措施：(一)、處理腹壁損傷：正確處理腹壁皮膚的 各種不同損傷，如擦傷、皮下淤血、 血腫、軟組織挫傷、裂傷等(二)、嚴(yán)密觀(guān)察病情變化： 1、每1530分鐘監(jiān)測(cè)生命體征一次 2、觀(guān)察病人神志、面色、腹部體征的變化 情況 3、疑有腹膜剌激征者可行腹腔穿刺術(shù) 4、觀(guān)察病人有無(wú)合并癥：胸、惱、四肢骨 折等(三)、觀(guān)察期間不可隨便搬動(dòng)病人，應(yīng) 臥 床休息，嚴(yán)禁使用止痛劑(四)、禁食、水，給予胃腸減壓(五)、積極輸液補(bǔ)充血容量，防治休克(六)、應(yīng)用抗菌素防治腹內(nèi)感染(七)、開(kāi)放性損傷者應(yīng)常規(guī)注射破傷風(fēng) 抗毒素血清(八)、盡快做好手術(shù)前的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作(九)、術(shù)后護(hù)理：1、定時(shí)測(cè)定生命體征、尿量，血壓平穩(wěn)后， 改半臥位2、酌情應(yīng)用止痛劑，減輕病人的痛苦3、術(shù)后禁食、水，胃腸減壓，直至腸蠕動(dòng)恢復(fù)； 輸液維持水、電、酸堿平衡4、妥善固定各種引流管，保持引流通暢，觀(guān)察、 記錄引流液的質(zhì)及量5、使用有效