1、.wd.wd.wd.血液透析護(hù)理常規(guī)透析前護(hù)理常規(guī)透析中護(hù)理常規(guī)透析后護(hù)理常規(guī)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的使用及護(hù)理常規(guī)深靜脈留置導(dǎo)管的護(hù)理常規(guī)血液灌流的護(hù)理常規(guī)血液濾過及血液透析濾過的護(hù)理常規(guī)透析前護(hù)理在開場血液透析治療前，護(hù)士應(yīng)詳細(xì)了解患者病情及有關(guān)化驗(yàn)檢查，如是否有透析指征，根據(jù)不同病情選擇不同的透析器、透析液及不同的的透析方式。告知患者及家屬血液透析治療的目的、并發(fā)癥及本卷須知。解除患者顧慮，同時(shí)需經(jīng)患者及家屬簽字同意。做好透析準(zhǔn)備工作，監(jiān)測透析機(jī)，預(yù)沖透析管路，測量患者透析前的血壓、心率，呼吸、體溫。血液透析中的監(jiān)測和護(hù)理觀察要點(diǎn)：密切觀察患者的生命體征和意識(shí)狀態(tài)，每小時(shí)記錄一次血壓、脈搏、呼吸。及

2、時(shí)發(fā)現(xiàn)透析中低血壓，失衡綜合征等緊急并發(fā)癥，報(bào)告醫(yī)生，并及時(shí)處理。觀察穿刺處或置管處有無腫脹、滲血，管路有無扭曲、受壓，及時(shí)發(fā)現(xiàn)及時(shí)處理。處理透析機(jī)各種報(bào)警。護(hù)理措施：血液透析中的監(jiān)護(hù)內(nèi)容包括患者生命體征、神志、血液透析緊急并發(fā)癥的觀察，血管通路監(jiān)護(hù)，體外循環(huán)監(jiān)測和透析液路又稱水路的監(jiān)測4個(gè)方面?；颊卟∏橛^察與監(jiān)測體溫一般在透析前和透析完畢前各測量體溫1次，并記錄于血液透析護(hù)理記錄單上。脈搏、血壓和呼吸在監(jiān)測生命體征變化中，血壓監(jiān)測尤為重要。了解引起低血壓原因，應(yīng)盡量防止，及時(shí)發(fā)現(xiàn)及時(shí)處理?；颊叱霈F(xiàn)高血壓時(shí)遵醫(yī)囑給藥。收縮壓超過200mmHg，口服降壓藥無效者可使用硝普鈉持續(xù)靜脈滴注，特別嚴(yán)重

3、的患者要終止透析。神志患者出現(xiàn)煩躁不安、頭痛、視力模糊、嗜睡、昏迷等多與透析失衡綜合癥、空氣栓塞、低血糖、低血壓、嚴(yán)重心率失?；蛐难芤馔獾炔l(fā)癥有關(guān)。此外，超濾過快、過多也易發(fā)生上述情況。應(yīng)嚴(yán)密觀察并做好護(hù)理記錄。血管通路的監(jiān)護(hù)上機(jī)后，妥善固定穿刺針和深靜脈置管，防止脫落和移位每3060分鐘觀察穿刺和置管處有無出血、腫脹，一旦發(fā)現(xiàn)，要立即關(guān)閉血泵，重新穿刺后繼續(xù)透析。重癥患者神志不清、躁動(dòng)不能配合者，可派專人守護(hù)或適當(dāng)約束或夾板固定，防止脫出造成大出血。向患者做好宣教工作，說明保持肢體制動(dòng)的重要性。體外循環(huán)血路的監(jiān)護(hù)引血到體外循環(huán)血路時(shí)觀察管路是否有漏氣、漏血現(xiàn)象。每3060分鐘觀察血路各連

4、接處是否銜接嚴(yán)密，防止接頭松脫導(dǎo)致大量出血。、當(dāng)出現(xiàn)透析器或靜脈壺血液顏色變深，有血泡沫，靜脈壓逐漸增高，應(yīng)立即夾住動(dòng)脈管路始端，用0、9氯化鈉注射液快速從泵前側(cè)管沖洗透析器和管路，并輕輕敲打，必要時(shí)更換透析器和管路加強(qiáng)專業(yè)知識(shí)的學(xué)習(xí)，應(yīng)對(duì)各種機(jī)器報(bào)警，能立即判斷報(bào)警原因并及時(shí)處理，撫慰患者，防止緊張恐懼心理。透析液路的監(jiān)測準(zhǔn)確配置濃縮液，充分搖勻，兩人核對(duì)。正確連接A、B液管路接頭。每3060分鐘檢查濃縮液是否用完，管道是否漏氣或扭曲，濾網(wǎng)是否阻塞，觀察濃縮液吸管是否有效吸液。正確預(yù)沖透析器和管路，按操作規(guī)程復(fù)用透析器，出現(xiàn)透析器漏血報(bào)警，立即將“透析治療狀態(tài)調(diào)到“旁路狀態(tài)。漏血嚴(yán)重時(shí)，應(yīng)廢

5、棄透析器和管路中的血液，更換透析器及管路。透析中心應(yīng)配備專業(yè)技術(shù)人員，每星期檢修一次透析設(shè)備。檢查脫水量、透析時(shí)間、透析模式、肝素用量。檢查根基鈉濃度設(shè)置是否正確。檢查透析機(jī)透析液溫度及流量。觀察動(dòng)、靜脈壓及跨膜壓是否正常，每小時(shí)記錄一次。透析后護(hù)理遵醫(yī)囑留取血液標(biāo)本送檢，以觀察透析療效。下機(jī)后復(fù)測患者體重并記錄，檢查實(shí)際脫水量。指導(dǎo)透析患者優(yōu)質(zhì)蛋白、低鹽低鉀飲食，控制飲水量，兩次透析之間的體重變化不超過，防止透析時(shí)加重心臟負(fù)荷。交待好患者透析后本卷須知：直接動(dòng)、靜脈穿刺的患者告知穿刺部位應(yīng)用彈力繃帶壓迫分鐘或以上。深靜脈留置導(dǎo)管患者：保持插管部位清潔枯燥，清洗皮膚時(shí)防止弄濕敷料。密切觀察敷料

6、有無滲血、滲液?；颊咔形鹱孕袑罅系哪z布撕開防止手碰觸置管處。股靜脈插管的患者應(yīng)防止久坐。如長時(shí)間保持端坐位可使留置的導(dǎo)管折疊，影響透析時(shí)的血流量。內(nèi)瘺穿刺透析的患者，透析完畢，穿刺部位以無菌棉球或無菌紗布團(tuán)按壓，力度以不出血為準(zhǔn)，防止形成血腫或滲血，影響內(nèi)瘺壽命。壓迫分鐘后視情況松解止血紗布或棉球。告知患者遵照醫(yī)囑按時(shí)承受透析，不可隨意停頓透析，以免加重病情。5、指導(dǎo)患者正確用藥和觀察藥物副作用。6、注意保暖，防止受涼，勞逸結(jié)合，增強(qiáng)機(jī)體免疫能力。彈性繃帶或護(hù)腕加以保護(hù)，防止繼續(xù)擴(kuò)張及意外破裂，但松緊應(yīng)適度，以保持瘺管通暢。3血液透析間期體重不宜過度增加，以23為宜，防止血液透析時(shí)大量脫

7、水、過度超濾，使血液濃縮粘稠形成血栓或發(fā)生低血壓造成動(dòng)靜脈內(nèi)瘺閉塞。4. 嚴(yán)禁在瘺側(cè)肢體測血壓、抽血、靜脈注射、輸血等操作，以免造成內(nèi)瘺閉塞。5. 囑患者做適當(dāng)?shù)闹w運(yùn)動(dòng)，不要從事過重的體力勞動(dòng)，睡眠時(shí)防止有瘺肢體受損傷。深靜脈留置導(dǎo)管的護(hù)理密切觀察：注意觀察留置導(dǎo)管處皮膚有無滲血，有無紅腫、滲液等感染跡象。檢查導(dǎo)管是否固定穩(wěn)妥，導(dǎo)管夾是否夾緊。防止感染：嚴(yán)格無菌操作，定期換藥，一般23次周，如發(fā)現(xiàn)敷料滲血、滲液或污染時(shí)應(yīng)隨時(shí)更換；血液透析過程中，導(dǎo)管口盡量不敞開，防止與空氣長時(shí)間接觸；遇到血流量缺乏時(shí)，應(yīng)消毒后在調(diào)整導(dǎo)管的位置；遇到導(dǎo)管不完全滑脫或皮膚出口有濃性分泌物時(shí)應(yīng)拔管。防止導(dǎo)管血栓形

8、成： 每次血液透析完畢均應(yīng)在動(dòng)靜脈導(dǎo)管內(nèi)各注入0、9氯化鈉注射液510毫升，保證導(dǎo)管內(nèi)無血液后再正壓封管。目前常規(guī)采用尿激酶2萬U溶于0、9氯化鈉注射液4毫升注入動(dòng)、靜脈留置導(dǎo)管腔內(nèi)各2毫升，每月封管一次，減少了導(dǎo)管血栓發(fā)生率。防止導(dǎo)管脫落：置管成功后，用縫線將導(dǎo)管雙翼妥善固定于皮膚上，發(fā)現(xiàn)縫線老化或斷脫，應(yīng)及時(shí)給予縫合，以防導(dǎo)管脫出。血流量缺乏的處理：關(guān)閉血泵，泵前輸入0、9氯化鈉注射液2030毫升，解除因血流量缺乏抽吸時(shí)的負(fù)壓；消毒導(dǎo)管和穿刺處皮膚后仔細(xì)調(diào)整導(dǎo)管位置或改變患者體位，有時(shí)血流量可恢復(fù)。雙腔導(dǎo)管動(dòng)脈側(cè)引血缺乏時(shí)，可在通暢的靜脈側(cè)引血，用周圍靜脈回血。不能將動(dòng)、靜脈導(dǎo)管進(jìn)展交換反

9、接，否那么再循環(huán)將到達(dá)60以上。專管專用：血液透析患者的深靜脈留置導(dǎo)管，一般只供血液透析使用，不宜另作他用，如抽血、靜脈注射、輸液、輸血等。如必須使用時(shí)，應(yīng)先抽出導(dǎo)管腔內(nèi)抗疑劑，使用完畢按要求封管。自我護(hù)理指導(dǎo)：留置導(dǎo)管期間，患者應(yīng)養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣。保持導(dǎo)管周圍清潔枯燥，防止污染。淋浴時(shí)，留置導(dǎo)管及皮膚處用3M膠布密封。每日測量體溫。有體溫升高或插管皮膚有紅腫、發(fā)熱、疼痛等導(dǎo)管感染跡象時(shí)，應(yīng)及時(shí)就診。觀察插管處有無滲血，一旦發(fā)生，應(yīng)輕壓局部30分鐘，假設(shè)仍然不止，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。妥善保護(hù)導(dǎo)管：囑患者不抓扯導(dǎo)管。頸部留置導(dǎo)管的患者睡眠時(shí)盡量仰臥或向?qū)?cè)臥；防止頸部過度活動(dòng)；應(yīng)盡量穿開胸上衣，以免脫

10、衣時(shí)將導(dǎo)管拔出。股靜脈留置導(dǎo)管患者不宜過多活動(dòng)，穿脫褲子時(shí)防止將導(dǎo)管拉出。一旦導(dǎo)管脫出，應(yīng)立即按壓局部止血，及時(shí)通知醫(yī)務(wù)人員。血液灌流的護(hù)理常規(guī)血液灌流HP是將患者的血液引出體外并經(jīng)過血液灌流器，通過吸附的方法來去除人體內(nèi)源性和外源性的毒性物質(zhì)，最后將凈化后的血液回輸給患者，到達(dá)血液凈化的目的的一種治療方法。觀察要點(diǎn)：嚴(yán)密觀察生命體征情況。觀察灌流器及管路有無凝血傾向。觀察和處理出血征象。護(hù)理措施：生命體征的監(jiān)護(hù) 在灌流治療過程中應(yīng)密切觀察患者的血壓、脈搏等生命體征，如發(fā)現(xiàn)血壓下降，應(yīng)立即減慢血泵速度，保持患者頭低腳高位，擴(kuò)大血容量，必要時(shí)加用升壓藥。對(duì)于由心功能不全、重度休克等引起的低血壓，

11、假設(shè)經(jīng)相應(yīng)處理沒有好轉(zhuǎn)，應(yīng)及時(shí)停頓灌流，改用其他方法治療。保持體外循環(huán)通暢 導(dǎo)管加以固定，對(duì)躁動(dòng)不安的患者應(yīng)當(dāng)給予約束，必要時(shí)給予鎮(zhèn)靜劑，防止因劇烈活動(dòng)使留置導(dǎo)管受擠壓變形、折斷、脫出。管道的各個(gè)接頭須嚴(yán)密連接，防止滑脫出血或空氣進(jìn)入導(dǎo)管引起空氣栓塞。嚴(yán)密觀察肝素抗凝情況，假設(shè)發(fā)現(xiàn)灌流器內(nèi)血色變暗、動(dòng)脈和靜脈壺內(nèi)有血凝塊，那么應(yīng)調(diào)整肝素用量，必要時(shí)更換灌流器及管路。系統(tǒng)監(jiān)測 對(duì)于用機(jī)器進(jìn)展HP的患者，應(yīng)注意管路動(dòng)脈壓和靜脈壓的觀察。對(duì)沒有監(jiān)護(hù)裝置的HP，更應(yīng)密切觀察是否有血流量缺乏和灌流器凝血。另外，氣泡的監(jiān)測也非常重要。并發(fā)癥的處理 在灌流治療過程中應(yīng)注意觀察患者有無寒戰(zhàn)、發(fā)熱、胸悶及呼吸困

12、難的出現(xiàn)。灌流前及開場后1小時(shí)最好對(duì)患者進(jìn)展一次白細(xì)胞及血小板記數(shù)的檢查。如在開場治療后0.51.0小時(shí)患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱及血小板、白細(xì)胞下降，提示吸附劑生物相容性差或致熱原反響的出現(xiàn)，可靜脈推注地塞米松，一般不中斷血流，除非反響很重，出現(xiàn)低血壓、休克。如患者出現(xiàn)明顯胸悶、呼吸困難，應(yīng)考慮到是否有炭粒栓塞的可能。一旦出現(xiàn)栓塞，應(yīng)立即停頓灌流，并給患者吸氧及采取其他一些相應(yīng)的搶救措施。維持性血液透析 患者合并急性藥物或毒物需聯(lián)合應(yīng)用血液透析和血液灌流時(shí)，灌流器應(yīng)置于透析器之前，以免經(jīng)透析器脫水后血液濃縮，使血液灌流阻力增大，致灌流器凝血。另外有利于血液的加溫。觀察和處理出血征象 患者有出血傾向時(shí)

13、應(yīng)注意肝素的用法，或用APTT 和ACT為指標(biāo)調(diào)節(jié)肝素量，使APTT 和ACT時(shí)間延長限制在20以內(nèi)。假設(shè)患者血小板7010L，可先輸新鮮血或濃縮血小板。觀察反跳現(xiàn)象 血液灌流只是去除了血中的毒物，而脂肪、肌肉等組織已吸收的毒物的不斷釋放、腸道中殘留毒物的再吸收，都會(huì)使血中毒物濃度再次升高而引起患者的再度昏迷。因此，對(duì)脂溶性藥物，如有需要，應(yīng)繼續(xù)屢次灌流，直至病情穩(wěn)定為止。如有條件，應(yīng)在灌流前后采血做毒物、藥物濃度測定。使用特異性解毒藥 血液灌流只能去除毒物本身，不能糾正毒物已經(jīng)引起的病理生理的改變，故中毒時(shí)一定要使用特異性的解毒藥。根據(jù)病情采取相應(yīng)的治療措施 如洗胃、導(dǎo)瀉、吸氧、呼吸興奮藥、

14、強(qiáng)心、升壓、糾正酸中毒、抗感染等。心理護(hù)理 多數(shù)藥物中毒患者都是因?qū)ι钍バ判幕蚺c家庭成員、同事發(fā)生矛盾而服藥，故當(dāng)患者神志清醒時(shí)，護(hù)士要耐心勸解、開導(dǎo)、化解矛盾，使患者情緒穩(wěn)定，從而積極配合治療。安康宣教： 出現(xiàn)皮下淤斑，留置導(dǎo)管處滲血或其他部位出血，及時(shí)告知醫(yī)務(wù)人員。進(jìn)食清淡、易消化食物，臥床休息。血液濾過及血液透析濾過的護(hù)理常規(guī)血液濾過HF是一種不同于血液透析的血液凈化技術(shù)。它模擬正常人腎小球的濾過原理，以對(duì)流的方式濾過去除血液中的水分和尿毒癥毒素。在血液濾過對(duì)流去除中分子物質(zhì)根基上，為結(jié)合血液透析彌散去除小分子物質(zhì)的特點(diǎn)的一種新技術(shù)為血液透析濾過HDF。觀察要點(diǎn)：嚴(yán)密觀察生命體征的變

15、化。正確配置置換液。護(hù)理措施：1、治療前準(zhǔn)備患者準(zhǔn)備：了解患者病情，稱體重、測量生命體征，了解是否有出血傾向。假設(shè)上首次承受血液濾過或血液透析濾過治療，應(yīng)向患者解釋治療的目的，以減輕其思想負(fù)擔(dān)，積極配合治療了。置換液準(zhǔn)備：不同品牌及不同型號(hào)的血液濾過機(jī)器有不同透析液配方，在開機(jī)前和患者上機(jī)前，必須經(jīng)過兩個(gè)人核對(duì)，以免發(fā)生錯(cuò)誤。濾過器的選擇：濾過去除溶質(zhì)的效果取決于血流量、濾過器面積、濾過膜篩選系數(shù)、超濾率和每次治療時(shí)置換液總量，因此濾過器選擇和技術(shù)參數(shù)的設(shè)置都必須符合要求，以到達(dá)理想效果。2、治療中的護(hù)理機(jī)器監(jiān)測：密切監(jiān)視機(jī)器運(yùn)轉(zhuǎn)情況及動(dòng)脈壓、靜脈壓、跨膜壓和血流量的變化。血液濾過時(shí)需補(bǔ)充大量

16、置換液，如果液體平衡有誤，那么會(huì)導(dǎo)致患者發(fā)生危及生命的容量性循環(huán)衰竭，因而特別要注意機(jī)器液體出入量的動(dòng)態(tài)顯示是否正常，確?；颊咭后w出入量的平衡。所有的治療參數(shù)與臨床情況應(yīng)每小時(shí)詳細(xì)記錄一次。生命體征：嚴(yán)密觀察患者的意識(shí)、血壓、脈搏、呼吸、體溫的變化。生命體征的波動(dòng)與變化往往是急性并發(fā)癥的先兆，護(hù)士在巡視中要密切注意患者的臨床反響，如有無惡心、嘔吐、心慌、寒戰(zhàn)和高熱等病癥。并發(fā)癥的處理1發(fā)熱反響：eq oac(,1)嚴(yán)格執(zhí)行置換液配置過程中的無菌操作。eq oac(,2)置換液的儲(chǔ)存與搬運(yùn)過程需小心慎重，防止破損。eq oac(,3)使用前必須嚴(yán)格檢查置換液的包裝與有效使用日期，檢查置換液的顏色

17、與透明度。eq oac(,4)在置換液的輸入通道上連接一微濾器過濾，血濾器及其管道通常不以重復(fù)使用。如需重復(fù)使用，應(yīng)根據(jù)國家有關(guān)復(fù)用規(guī)定實(shí)施。eq oac(,6)出現(xiàn)發(fā)熱者，在排除有其他感染的可能因素后，可同時(shí)做學(xué)業(yè)和置換液的培養(yǎng)。eq oac(,7)抗生素治療。 2喪失綜合征：eq oac(,1)注意補(bǔ)充飲食蛋白，加強(qiáng)飲食指導(dǎo)。eq oac(,2)置換液中離子濃度應(yīng)與正常血漿相似，并根據(jù)體內(nèi)的喪失情況作相應(yīng)調(diào)整。eq oac(,3)應(yīng)定期做有關(guān)檢查，及時(shí)補(bǔ)充所喪失的物質(zhì)。 3低血壓：eq oac(,1)治療前應(yīng)嚴(yán)格檢查測試血液濾過機(jī)的液體平衡裝置；eq oac(,2)心血管功能不穩(wěn)定的老年患者或初次HF治療的患者，不宜選用大面積的高效血濾過器。eq oac(,3)發(fā)生血壓降低時(shí)，應(yīng)將血流速度和跨模壓適當(dāng)減慢減低，予以