1、關(guān)于意外傷害保險(xiǎn)與健康保險(xiǎn)第一張，PPT共二十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月2003年1月5日下午3時(shí)，被保險(xiǎn)人劉某與他人在家聚眾吸食毒品，忽聞派出所上門查毒，情急之下，劉某就從窗口跳了下去。丈夫摔死后，劉某的妻子在清理遺物時(shí)發(fā)現(xiàn)了兩張意外保險(xiǎn)單，理賠金額共15萬(wàn)元：一張是A保險(xiǎn)公司的保單，另一張是B保險(xiǎn)公司的保單，兩份保險(xiǎn)都是劉某單位購(gòu)買的。劉某的妻子拿著這兩份意外保險(xiǎn)單找到了這兩家公司。經(jīng)過(guò)調(diào)查，兩家保險(xiǎn)公司都不約而同地拒絕了賠償要求。? 第一節(jié) 人身意外傷害保險(xiǎn)第二張，PPT共二十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月意外傷害三重規(guī)定：1.有客觀意外事故發(fā)生，且事故原因是意外的、外來(lái)的、突然發(fā)生及不可預(yù)

2、見的2.事故造成人身死亡或殘疾的結(jié)果3.意外事故與人身傷亡結(jié)果之間有內(nèi)在、必然聯(lián)系。一、意外傷害返回第三張，PPT共二十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月二、意外傷害保險(xiǎn)的概念返回指被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)期間由于遭受意外傷害事件，致使其身體殘廢或死亡時(shí)，由保險(xiǎn)人給付保險(xiǎn)金的保險(xiǎn)。第四張，PPT共二十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月被保險(xiǎn)人遭受意外傷害的概率的決定因素是職業(yè)和所從事的活動(dòng)。承保的條件一般較寬 。保險(xiǎn)期限較短。凈保險(xiǎn)費(fèi)是根據(jù)保險(xiǎn)金額損失率計(jì)算。意外傷害保險(xiǎn)的保險(xiǎn)責(zé)任特點(diǎn)和保險(xiǎn)責(zé)任期限的特殊性。三、意外傷害保險(xiǎn)的特點(diǎn)返回第五張，PPT共二十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月不可保意外傷害：犯罪活動(dòng)、尋釁斗毆、醉酒

3、、吸食（或注射）毒品所致傷害。特約承保意外傷害：戰(zhàn)爭(zhēng)、劇烈的體育活動(dòng)或比賽、核輻射、醫(yī)療事故造成的傷害。一般可保意外傷害四、意外傷害保險(xiǎn)的承保項(xiàng)目返回第六張，PPT共二十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月（1）被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)期限內(nèi)遭受意外傷害。（2）被保險(xiǎn)人在責(zé)任期限內(nèi)殘廢或死亡。（3）意外傷害是死亡或殘廢的直接原因或近因五、意外傷害事故的保險(xiǎn)責(zé)任保險(xiǎn)責(zé)任構(gòu)成要件第七張，PPT共二十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月一般為一年或一年以內(nèi)。保險(xiǎn)期限責(zé)任期限被保險(xiǎn)人遭受意外傷害的事件發(fā)生在保險(xiǎn)期內(nèi)，而其在遭受了意外傷害之后的一定時(shí)期內(nèi)造成的死亡或殘疾的后果，保險(xiǎn)人就要承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。自遭受傷害之日起的一定時(shí)期為責(zé)任

4、期限。（責(zé)任期通常為90天,180天 ,360天） 返回第八張，PPT共二十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月案例一被保險(xiǎn)人俞某于年月日在某市一公園游園時(shí)遭雷擊，當(dāng)即昏迷倒地，被送往附近甲醫(yī)院急救。入院后他在給予心臟按壓、電擊復(fù)律等搶救措施后蘇醒，于年月日好轉(zhuǎn)出院。出院時(shí)被保險(xiǎn)人神志清楚，一般情況尚可，除四肢肌力較差外，無(wú)其他明顯異常。由于被保險(xiǎn)人購(gòu)買了該公園的游園月卡，而在購(gòu)月卡時(shí)同時(shí)投保保險(xiǎn)公司“旅游景點(diǎn)游客人身意外傷害保險(xiǎn)”，因此，被保險(xiǎn)人在出院后向保險(xiǎn)公司提出理賠申請(qǐng)。 第九張，PPT共二十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月保險(xiǎn)公司在接到該理賠申請(qǐng)后，經(jīng)調(diào)查研究，認(rèn)為暫時(shí)不符合理賠條件，請(qǐng)被保險(xiǎn)人在意

5、外傷害事故發(fā)生日起滿天后作傷殘鑒定。同年月日，被保險(xiǎn)人因左下肺癌伴兩肺轉(zhuǎn)移入住該市乙醫(yī)院，第二天患者本人放棄治療，要求自動(dòng)出院，并于出院回家后的當(dāng)天身故。被保險(xiǎn)人的受益人于年月日向保險(xiǎn)公司提出理賠申請(qǐng)，要求給付意外傷害身故保險(xiǎn)金。在申請(qǐng)人提供的理賠材料中，乙醫(yī)院出具的死亡證明上列明的死亡原因是“肺癌”，因此，保險(xiǎn)公司又作了進(jìn)一步調(diào)查，發(fā)現(xiàn)被保險(xiǎn)人于年月日雷擊事故發(fā)生前因“咳嗽、乏力三月”入住該市丙醫(yī)院，檢查示左下肺癌伴兩肺轉(zhuǎn)移。第十張，PPT共二十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月A保險(xiǎn)公司對(duì)本案的理賠出現(xiàn)了爭(zhēng)議，具體有三種意見：一、拒賠。持拒賠意見者認(rèn)為，被保險(xiǎn)人的死亡證明列明了死亡原因是“肺癌”，

6、而“肺癌”是疾病，不屬意外傷害，因此，A保險(xiǎn)公司應(yīng)該拒賠；二、全額理賠。持全額理賠意見者認(rèn)為，雖然被保險(xiǎn)人的死亡證明列明了死亡原因是“肺癌”，但被保險(xiǎn)人遭雷擊是意外傷害事故，并且被保險(xiǎn)人在遭雷擊后180天內(nèi)死亡，在無(wú)法判斷雷擊事故是否為被保險(xiǎn)人死亡的近因時(shí)，應(yīng)作有利于被保險(xiǎn)人(受益人)的解釋，因此，A保險(xiǎn)公司應(yīng)全額理賠；三、比例理賠。持比例理賠意見者認(rèn)為，雖然被保險(xiǎn)人遭雷擊是意外傷害事故，事實(shí)上也確實(shí)造成被保險(xiǎn)人的身體傷害，但被保險(xiǎn)人在遭雷擊前已確診“肺癌”，因此，應(yīng)該認(rèn)為被保險(xiǎn)人是在“肺癌”和雷擊兩種原因的作用下死亡的。所以，本案應(yīng)根據(jù)“事故寄與度”原則，確定理賠比例。第十一張，PPT共二十

7、九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月一、概念以人的身體為對(duì)象，以被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)期限內(nèi)因患病、生育所致醫(yī)療費(fèi)用支出和工作能力喪失、收入減少及因疾病、生育致殘或死亡為保險(xiǎn)事故的人身保險(xiǎn)。 第二節(jié) 健康保險(xiǎn)第十二張，PPT共二十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月那些屬于健康保險(xiǎn)所指的“疾病”？先天性心臟病 食物中毒遺傳性疾病老年性聽力下降老年性骨關(guān)節(jié)退行性病變 判斷第十三張，PPT共二十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月健康保險(xiǎn)中的“疾病”所指：1.疾病是由于明顯非外來(lái)原因所造成的，由身體內(nèi)在的生理原因所致2.疾病是非先天性的原因所致3.疾病是由于非規(guī)律性的生理現(xiàn)象所致第十四張，PPT共二十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月保險(xiǎn)金具

8、有補(bǔ)償?shù)奶厥庑?。保險(xiǎn)人擁有代位追償權(quán)。保險(xiǎn)人賠付具有變動(dòng)性和不易預(yù)測(cè)性。多為短期合同。易發(fā)生道德風(fēng)險(xiǎn)。二、健康保險(xiǎn)的特點(diǎn)返回第十五張，PPT共二十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月（一）免賠額條款 即在一定金額下的費(fèi)用支出由被保險(xiǎn)人自理，保險(xiǎn)人不予賠付。 三、健康保險(xiǎn)的若干特別規(guī)定第十六張，PPT共二十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月指健康保險(xiǎn)合同生效后，到保險(xiǎn)人可以開始履行保險(xiǎn)金給付責(zé)任的一段時(shí)期。短期健康險(xiǎn)（1年內(nèi)） 等待期90天長(zhǎng)期健康險(xiǎn)（1年以上） 等待期180天（二）觀望期條款第十七張，PPT共二十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月稱為共保比例條款，保險(xiǎn)人對(duì)超出免賠額以上部分的醫(yī)療費(fèi)用，采用與被保險(xiǎn)人共同

9、分?jǐn)偟姆椒ㄟM(jìn)行保險(xiǎn)賠付的方式。 （三）比例給付條款第十八張，PPT共二十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月在補(bǔ)償性質(zhì)的健康保險(xiǎn)合同中，保險(xiǎn)人給付的醫(yī)療保險(xiǎn)金有最高限額規(guī)定。 （四）給付限額條款返回第十九張，PPT共二十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月醫(yī)療保險(xiǎn)： 普通醫(yī)療保險(xiǎn) 住院保險(xiǎn) 手術(shù)保險(xiǎn) 綜合醫(yī)療保險(xiǎn) 特種疾病保險(xiǎn)殘疾收入補(bǔ)償保險(xiǎn)四、健康保險(xiǎn)的種類返回第二十張，PPT共二十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月案例洛陽(yáng)市個(gè)體業(yè)主劉某，1998年1月18日，在保險(xiǎn)公司為其子辦理了重大疾病終身保險(xiǎn)，保險(xiǎn)金額萬(wàn)元，并在投保人欄內(nèi)簽了名。在此后的3年里，劉某按合同規(guī)定相繼交納保費(fèi)共計(jì)1782元。2001年4月7日-4月1

10、1日，劉某之子因患急性淋巴細(xì)胞性白血病住院治療。此后隨著病情的發(fā)展，劉某的兒子又轉(zhuǎn)到洛陽(yáng)醫(yī)專附屬醫(yī)院治療。第二十一張，PPT共二十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月同年5月30日，劉某以父親身份保險(xiǎn)公司申請(qǐng)給付其子重大疾病保險(xiǎn)金。保險(xiǎn)公司審核了劉某提供的其子病歷材料，經(jīng)過(guò)核查認(rèn)為符合賠償條件，于當(dāng)年6月19日支付了4萬(wàn)元的保險(xiǎn)金。同年12月，劉某之子因病身故；2002年1月，劉某又向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠金色夕陽(yáng)養(yǎng)老金12萬(wàn)元。第二十二張，PPT共二十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月保險(xiǎn)公司調(diào)查發(fā)現(xiàn)其子的金色夕陽(yáng)養(yǎng)老金保險(xiǎn)是劉某于2001年3月5日給其子辦的，與其子患病僅相隔了1個(gè)月。隨即，洛陽(yáng)分公司理賠人員進(jìn)行

11、深入調(diào)查后，使案情有了重大發(fā)現(xiàn)。原來(lái)，早在1995年8月14日，劉某之子就患了慢性粒細(xì)胞性白血病，且在解放軍第150醫(yī)院住院治療。劉某不僅2001年為其子投保過(guò)程中隱瞞了其子的病史，且對(duì)2001年住院的新安縣醫(yī)院和洛陽(yáng)醫(yī)專附屬醫(yī)院隱瞞其子的病史，致使在第一期理賠金的調(diào)查中蒙混過(guò)關(guān)。針對(duì)此情況，國(guó)壽洛陽(yáng)公司要求劉某償還已賠付的4萬(wàn)元，劉某不同意。經(jīng)多次協(xié)商未果，中國(guó)人壽洛陽(yáng)分公司將劉某訴至法院。第二十三張，PPT共二十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月案例： 8年后體檢沒(méi)病狀告保險(xiǎn)公司1996年8月份，某市某單位的職員孫先生，參加了某保險(xiǎn)公司組織的體檢，被告知體檢結(jié)果說(shuō)，孫先生患有高甘油三脂血癥，需要治

12、療和保險(xiǎn)。孫先生感到自己患了這個(gè)病，從長(zhǎng)遠(yuǎn)考慮應(yīng)該做個(gè)保險(xiǎn)，他就決定上一份重大疾病保險(xiǎn)。之后，孫先生與該保險(xiǎn)公司簽訂了一份重大疾病保險(xiǎn)合同，雙方約定保險(xiǎn)期限19年，保險(xiǎn)金額50000元，年繳保險(xiǎn)費(fèi)2025元，其中包括職業(yè)加費(fèi)100元，弱體加費(fèi)350元。這350元的弱體加費(fèi)是因?yàn)閷O先生被查出患有高甘油三脂血癥，所以雙方才約定的。合同簽訂后，孫先生依約定向某保險(xiǎn)公司繳納保費(fèi)，這一交就是8年。第二十四張，PPT共二十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月2005年8月，孫先生在例行的退休體檢時(shí)，被告知并無(wú)高甘油三脂血癥，身體健康狀況良好。孫先生當(dāng)時(shí)聽了有高興有氣憤，覺(jué)得自己受了保險(xiǎn)公司的欺騙，自己明明沒(méi)病，卻被

13、保險(xiǎn)公司“忽悠”了，稀里糊涂地上了保險(xiǎn)。孫先生把某保險(xiǎn)公司告了，以某保險(xiǎn)公司隱瞞真實(shí)情況，違背誠(chéng)實(shí)信用原則為由要求其賠償按繳納350元保費(fèi)所對(duì)應(yīng)的保險(xiǎn)額的2倍即17283.95元。第二十五張，PPT共二十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月中山區(qū)人民法院經(jīng)過(guò)認(rèn)真審理認(rèn)為，孫先生與某保險(xiǎn)公司簽訂的重大疾病險(xiǎn)保險(xiǎn)合同是雙方真實(shí)意思表示，合法有效。孫先生以2005年8月的體檢結(jié)論沒(méi)有患有高甘油三脂血癥，來(lái)認(rèn)為某保險(xiǎn)公司每年多收其保費(fèi)350元，這個(gè)認(rèn)定是不合理的，孫先生2005年8月的體檢結(jié)論，不能體現(xiàn)其1996年8月投保時(shí)的身體狀況。因此，孫先生據(jù)此要求某保險(xiǎn)公司按投保350元所對(duì)應(yīng)的保險(xiǎn)額的2倍賠償其172

14、83.95元理由不充分。而且孫先生現(xiàn)在并沒(méi)有患有保險(xiǎn)合同條款所列明的疾病，所以，孫先生要求某保險(xiǎn)公司按其出險(xiǎn)后的情況雙倍賠償17283.95元，無(wú)事實(shí)與法律依據(jù)，法院不予支持。2006年10月11日，中山區(qū)人民法院作出一審判決，駁回原告孫先生的訴訟請(qǐng)求。中山區(qū)人民法院認(rèn)為，孫先生2005年8月的體檢結(jié)論，不能體現(xiàn)其1996年8月投保時(shí)的身體狀況。 第二十六張，PPT共二十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月討論俗話說(shuō)，“氣死人”不償命，但如果是被保險(xiǎn)人被人氣死，保險(xiǎn)公司該不該給予賠付呢？最近，發(fā)生在黑龍江哈爾濱市的一起因“氣死人”引發(fā)的訴訟引起人們的極大關(guān)注。2000年11月19日，黑龍江哈爾濱市香坊區(qū)人民法院公開審理了郭立華訴中國(guó)人壽保險(xiǎn)公司哈爾濱市香坊支公司保險(xiǎn)合同糾紛案。事情起因是：原告郭立華之父郭萬(wàn)德，于1998年6月8日因患心肌梗塞到哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院住院治療，入院時(shí)與中國(guó)人壽保險(xiǎn)公司簽訂了住院病員醫(yī)療責(zé)任及人身意外傷害保險(xiǎn)單。保險(xiǎn)單中約定，病員在保險(xiǎn)有效期間因