1、關于惡性腸梗阻的診斷和治療第一張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月惡性腸梗阻的診斷和治療定義發(fā)病情況病因病理生理變化診斷治療第二張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月定義腸梗阻(intestruction，ileus)：指腸內容物在腸道中通過受阻。為常見急腹癥，可因多種因素引起。起病初，梗阻腸段先有解剖和功能性改變，繼則發(fā)生體液和電解質的丟失、腸壁循環(huán)障礙、壞死和繼發(fā)感染，最后可致毒血癥、休克、死亡。如能及時診斷、積極治療大多能逆轉病情的發(fā)展，以致治愈。第三張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月定義分類：機械性腸梗阻:見于腹部疝嵌頓、粘連性腸梗阻、腸扭轉、腸腫瘤、小兒腸套疊、腸蛔

2、蟲團等。 麻痹性腸梗阻:見于全身嚴重感染如敗血癥，腹部嚴重感染如腹膜炎，腹部大手術后、水與電解質紊亂等。 第四張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月定義惡性腸梗阻(Malignant Bowel Obstruction，簡稱MBO):是指原發(fā)性或轉移性惡性腫瘤造成的腸道梗阻，是晚期癌癥患者的常見并發(fā)癥。第五張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月發(fā)病情況國外文獻報道，晚期原發(fā)性或轉移性腫瘤并發(fā)腸梗阻的發(fā)生率為5%43%。最常見并發(fā)腸梗阻的原發(fā)腫瘤為卵巢癌(5.5%51%)、結直腸癌(10%28%)和胃癌(30%40%)，鑒于在我國胃癌發(fā)病率為消化道腫瘤的首位，胃癌并發(fā)MBO的比例可能更高

3、)。第六張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月發(fā)病情況小腸梗阻較大腸梗阻更為常見(61%和33%)，20%的患者大腸和小腸同時受累。卵巢癌并發(fā)MBO占癌性小腸梗阻的50%，占癌性大腸梗阻的37%。第七張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月病因癌性病因：癌癥播散(小腸梗阻常見)和原發(fā)腫瘤(結腸梗阻常見)造成的梗阻。惡性腫瘤導致的機械性腸梗阻可能合并炎性水腫、便秘、腫瘤及治療所致的纖維化、惡液質或電解質紊亂(如低鉀)、腸道動力異常、腸道分泌降低、腸道菌群失調及藥物不良反應等因素，從而使病情進一步復雜及惡化。第八張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月病因非癌性病因：如腫瘤術后或放療后可出

4、現(xiàn)腸粘連、腸道狹窄，年老體弱者糞便嵌頓。非癌性原因所致的MBO發(fā)生率約占MBO的3%48%。即使是已知存在惡性腫瘤病灶的MBO患者，也需要考慮非癌性病因導致MBO的可能。第九張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月病理生理變化腸道內液體分泌吸收平衡破壞：是腸梗阻病理生理過程中最重要的病理生理環(huán)節(jié)。局部及全身的變化第十張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月病理生理變化（平衡破壞）腸道內液體分泌吸收平衡破壞：腸梗阻發(fā)生后，腸腔內液體積聚在梗阻部位，導致梗阻近段腸腔擴張。積聚的胃液、胰液、膽道分泌物進一步刺激腸液分泌。腸腔擴張，腸壁變薄，腸道對水電解質吸收的能力下降；同時腸壁表面積增大，腸腔內

5、液體分泌量進一步增加，形成分泌擴張分泌的惡性循環(huán)。第十一張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月病理生理變化(局部及全身變化)局部：梗阻腸腔內壓增高，導致腸壁靜脈回流障礙，毛細血管及小靜脈淤血，腸壁充血水腫。隨著病情進展，腸壁動脈血運受阻，動脈內血栓形成，腸壁壞死、穿孔。局部：腸梗阻部位的炎性反應還可引起腫瘤水腫，瘤體增大，進一步導致病情惡性循環(huán)。第十二張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月病理生理變化(局部及全身變化)全身：腸腔內大量液體積聚，細菌繁殖，引起全身病理生理病變。臨床表現(xiàn)為水電解質平衡紊亂、酸堿失衡、循環(huán)血容量減少、細菌毒素入血、感染、中毒，病情嚴重時引起多器官功能衰竭，最

6、終導致休克、死亡。第十三張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月診斷要點惡性腫瘤病史；既往未行或曾行腹部手術、放療或腹腔內灌注藥物治療；間歇性腹痛、腹脹、惡心、嘔吐等癥狀，伴或不伴肛門排氣或排便；腹部體檢可見腸型、腹部壓痛、腸鳴音亢進或消失；腹部CT或X線腹部平片可見：腸腔明顯擴張和多個液平面。第十四張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月腹平片小腸梗阻x線第十五張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月腹平片結腸梗阻x線第十六張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月治療手術藥物其他治療手段：如補液、全胃腸外營養(yǎng)、自張性金屬支架、鼻導管引流及胃造瘺術第十七張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于20

7、22年6月手術手術治療適應證：粘連引起的機械性梗阻；局限腫瘤造成的單一部位梗阻；對進一步化療可能會有較好療效的患者(化療敏感者)。第十八張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月手術手術治療絕對禁忌證：近期開腹手術證實無法進一步手術；既往腹部手術顯示腫瘤彌漫性轉移；累及胃近端；影像學檢查證實腹腔內廣泛轉移，并且造影發(fā)現(xiàn)嚴重的胃運動功能障礙；觸及彌漫性腹腔內腫物；大量腹水，引流后復發(fā)。第十九張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月手術手術治療相對禁忌證：有腹腔外轉移產生難以控制的癥狀(如呼吸困難)；腹腔外疾病(如廣泛轉移、胸水)；一般情況差；營養(yǎng)狀態(tài)較差(如體重明顯下降，甚至出現(xiàn)惡液質，明顯低

8、蛋白血癥)；高齡；既往腹腔或盆腔放療。第二十張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月手術手術治療效果評價指標：癥狀(包括惡心、嘔吐、疼痛等)緩解的程度；生活質量，能夠經口進食，能夠接受固體食物，腸道功能恢復程度，術后腸梗阻持續(xù)緩解60天等；生存時間，多數(shù)學者認為，術后生存時間60天，可以作為姑息手術治療有效的標志之一。第二十一張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月手術手術治療目的：主要目的是緩解患者的癥狀，改善生活質量；次要目的是延長生存時間?？蛇x擇的手術方案：松解粘連；腸段切除；腸段吻合；腸造瘺。第二十二張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月藥物治療治療目標：不使用減壓裝置或在使用

9、胃腸減壓裝置的同時，控制惡心、嘔吐、腹痛和腹脹等癥狀用藥要點：藥物治療的劑量和給藥途徑需個體化。大多數(shù)MBO患者不能口服給藥；靜脈給藥最好經中心靜脈置管給藥；可選擇皮下注射、經直腸或舌下途徑給藥。第二十三張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月藥物種類止痛藥(阿片類鎮(zhèn)痛藥、抗膽堿類藥 ) 止吐藥激素類藥抗分泌藥第二十四張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月藥物治療思路選用藥物的基本思路是：惡性腸梗阻的診斷一旦確定，就可以開始使用奧曲肽(開始劑量可選擇150 mg皮下注射bid，最大劑量可達300 mg bid)；適當選用阿片類藥物(如嗎啡、芬太尼等)；適當選用止吐藥(促進胃腸蠕動的藥物，

10、如胃復安，只適合于不完全性腸梗阻)；適當選用抗膽堿藥東莨菪堿、山莨菪堿(常用于阿片類藥物效果不佳的腹部絞痛)；如果保守治療35 d無效，可以間斷使用皮質激素，地塞米松的用量可以達到60 mgd 。 第二十五張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月藥物治療(止痛藥物）阿片類藥物：可根據(jù)病情選擇嗎啡、芬太尼等強阿片類鎮(zhèn)痛藥。對于無法口服用藥的患者，首選芬太尼透皮貼劑，或嗎啡皮下、肌肉或靜脈注射。哌替啶因鎮(zhèn)痛作用時間短，其代謝產物易產生嚴重不良反應，故不推薦使用。阿片類鎮(zhèn)痛藥的臨床用藥應遵循WHO癌癥疼痛治療指南，規(guī)范化、個體化用藥。此外，對于未明確病因的腸梗阻患者，應注意使用阿片類藥可能影響病情

11、觀察和手術決策。第二十六張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月藥物治療(止痛藥物）抗膽堿類藥：包括氫溴酸東莨菪堿、山莨菪堿等，可用于阿片類藥單藥控制不佳的腹部絞痛?？鼓憠A類藥不能透過血腦屏障，因此中樞性不良反應(如失眠和欣快)較阿片類藥少。第二十七張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月 藥物治療（止吐藥物） 促動力藥物：代表藥物為甲氧氯普胺(胃復安)，適用于腸梗阻早期、不完全性梗阻。由于促動力類止吐藥可能會引發(fā)腹部絞痛，故不推薦用于完全性機械性腸梗阻。中樞止吐藥物：根據(jù)病情選擇神經安定類藥物，如氟哌啶醇、氯丙嗪和丙氯拉嗪等；或抗組胺藥，如茶苯海明、塞克利嗪。第二十八張，PPT共三十八頁

12、，創(chuàng)作于2022年6月藥物治療(激素類藥物)地塞米松常用于鎮(zhèn)痛或止吐治療的輔助用藥。但由于用糖皮質類激素有致不良反應的風險，因此使用激素治療MBO時需要權衡其利弊風險。第二十九張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月藥物治療（抗分泌類) 抗膽堿類：如氫溴酸東莨菪堿、山莨菪堿等。相對于抑制平滑肌的蠕動作用，抗膽堿類藥對胃腸道腺體分泌的抑制作用較弱。生長抑素類似物: 如奧曲肽 ，國外大量研究證實，與抗傳統(tǒng)抗膽堿類藥相比，奧曲肽能更好地控制惡心、嘔吐癥狀，減少胃腸道分泌量。在MBO早期，奧曲肽與促胃腸動力藥聯(lián)用，可能逆轉MBO惡性進展。第三十張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月藥物治療（抗分

13、泌類)長效奧曲肽： 單次肌肉注射，每月1次，長效奧曲肽可更有效地持續(xù)控制MBO癥狀，增強患者用藥的依從性。對奧曲肽短期治療有效的MBO患者，換用長效奧曲肽，可以安全有效地維持癥狀的持續(xù)緩解。推薦用于奧曲肽治療有效、預期生存期1個月的MBO患者。第三十一張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月補液補液量 ：研究顯示，每日腸外補液量1 L者，可顯著減輕惡心癥狀。但是補液過多可能導致胃腸道分泌量增加。一般每日補液量為11.5 L。補液成分 ：5%葡萄糖溶液、0.9%氯化鈉溶液均為常用補液制劑。高張溶液提高血漿滲透壓，促進利尿，并影響腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)?？蛇x擇性使用高張溶液，抑制體液潴留的惡性

14、循環(huán)。 第三十二張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月全胃腸外營養(yǎng)(TPN)TPN在MBO治療中的作用存在爭議，其一方面可延長患者的生存時間，另一方面可導致并發(fā)癥，延長不必要的住院時間。TPN不應作為MBO患者的常規(guī)治療，僅選擇性用于某些MBO患者(腫瘤生長緩慢、可能因為饑餓而非腫瘤擴散而死亡者)。Cozzagliao等的研究結果顯示：TPN適用于Karnofsky行為狀態(tài)(KPS)評分50%，而且預期生存時間2個月的MBO患者。第三十三張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月自張性金屬支架自張性金屬支架：可選擇性用于十二指腸或直腸梗阻的患者，禁用于多部位腸梗阻和腹腔病變廣泛的患者。該治療費用高，在MBO的應用價值存在較大爭議。多項臨床研究結果顯示，自張性金屬支架可以使梗阻的腸腔再通，術后可能進食少量的食物。常見并發(fā)癥包括局部疼痛、腸出血和腸穿孔。第三十四張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月鼻胃管引流(NGT)NGT僅推薦用于需要暫時性減少胃潴留的MBO患者。長期使用NGT僅限于藥物治療不能緩解癥狀而又不適于行胃造瘺手術的患者。 第三十五張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月胃造瘺術胃造瘺適用于藥物治療無法緩解嘔吐癥狀的MBO患者，慎用于既往多次腹部手術、腫瘤廣泛轉移、合并感染、門脈高壓、大量腹水及出血風險的患者。胃造瘺方法包