河北省房屋建筑和市政基礎設施工程施工安全監(jiān)督備案表_第1頁
河北省房屋建筑和市政基礎設施工程施工安全監(jiān)督備案表_第2頁
河北省房屋建筑和市政基礎設施工程施工安全監(jiān)督備案表_第3頁
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文檔簡介

1、河 北 省房屋建筑和市政基礎設施工程施工安全監(jiān)督備年月日說明建設單位應通過省建筑工程安全生產監(jiān)督管理系統(tǒng)如實 填報本表并上傳相關材料，同時將本表及上傳材料打印裝訂成 冊，并對材料的真實性負責。表中工程名稱及相關責任主體名稱應填寫全稱。監(jiān)督機構對建設單位提交的施工安全監(jiān)督備案資料進行 查驗，必要時進行現(xiàn)場踏勘，符合要求的，在 5 個工作日向建 設單位發(fā)放施工安全監(jiān)督告知書 ；不符合要求的，自收到備 案資料之日起 5 個工作日退回并說明理由。此表一式 5 份。工程概況及主要管理人員一覽表工程名稱工程地點結構形式建筑面積地下面積層數(shù)地下層數(shù) 基坑深度建筑高度造價中標通知書及施工合同編號計劃施工工期自

2、 至建設單位（章）資質等級聯(lián)系年月日法人代表資質證書 編號職務姓名性別年齡學歷專業(yè)項目 負責人項目安全 負責人施工單位 （章）年月日資質等級安全牛產 許可證編號法人代表項 目 經注冊建造師 執(zhí)業(yè)證號企業(yè)技術 負責人理聯(lián)系職務姓名性別年齡職稱專業(yè)安全生產考核 合格證書編號項目經理技術負責人專職安全員專職安全員專職安全員監(jiān)理單位（章）法人代表資質等 級年月日聯(lián)系人聯(lián)系職務姓名性別年齡學歷專業(yè)書號項目總監(jiān)監(jiān)理 工程師監(jiān)理 工程師監(jiān)理 工程師分包單位（章）年月日法人 代表安全牛產 許可證編號資質 證書號資質等級職 務姓名性別年齡職稱專業(yè)安全生產考核 合格證書編號項目 負責人技術 負責人專職 安全員專職 安全員勘察單位法人 代表資質等級（章丿年 月日項目 負責人聯(lián)系設計單位（章）法人 代表資質等級年月日項目 負責人聯(lián)系我單位承諾表

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