1、鄭洛新國家自主創(chuàng)新示范區(qū)科技成果轉(zhuǎn)化引導(dǎo)基金管理機構(gòu)申報書鄭洛新國家自主創(chuàng)新示范區(qū)科技成果轉(zhuǎn)化 引導(dǎo)基金管理機構(gòu)申報書 申請單位： （簽章） 地 址： 負 責 人： （簽字） 聯(lián) 系 人： 手 機 號： 電子郵箱： 填報時間： 年 月 日申報書清單序號文件名或文件內(nèi)容備注1申請機構(gòu)情況1.1申請機構(gòu)基本情況表表11.2申請機構(gòu)主要管理人員情況表表21.3申請機構(gòu)所管理基金情況表表31.4申請機構(gòu)近2年設(shè)立基金的募集情況，內(nèi)容包括募集起始和完成時間，是否有第三方機構(gòu)幫助募集 （募集金額）等1.5申請機構(gòu)業(yè)績說明，內(nèi)容包括至少4個的牽頭主導(dǎo)投資案例介紹（其中包含一個失敗案例）以及投資企業(yè)列表表42

2、合作方案2.1轉(zhuǎn)化基金要素表表52.2轉(zhuǎn)化基金申報方案表62.3基金章程或合伙協(xié)議（草）2.4出資人承諾函表72.5委托管理協(xié)議（草）、資金托管協(xié)議（草）2.6鄭洛新國家自主創(chuàng)新示范區(qū)科技成果轉(zhuǎn)化引導(dǎo)基金管理團隊情況表表83證明材料（如無特別說明，請?zhí)峁┘由w公章復(fù)印件）3.1申請機構(gòu)營業(yè)執(zhí)照、組織機構(gòu)代碼證、稅務(wù)登記證及工商基本情況表3.2申請機構(gòu)公司章程或合伙協(xié)議3.3中國證券投資基金業(yè)協(xié)會私募基金管理人登記備案證明3.4激勵約束、風險控制機制、盡職調(diào)查及投資決策機制等內(nèi)部制度文件3.5申請機構(gòu)2015、2016年度審計報告3.6所管理、受托管理及擔任財務(wù)顧問的基金營業(yè)執(zhí)照及工商基本情況表3

3、.7所管理、受托管理及擔任財務(wù)顧問的基金出具證明函（加蓋公章原件），內(nèi)容包括委托管理協(xié)議簽署各方名稱、主要委托管理內(nèi)容如委托管理資金規(guī)模、委托管理起止時間、投資管理工作職責、管理費用及收益分配原則等3.8申請機構(gòu)及投資管理人員無受過行政主管機關(guān)或司法機關(guān)處罰不良記錄說明材料（加蓋公章原件）4其他補充材料（以上表格如有需要，可自行添加行填寫）表1： 申請機構(gòu)基本情況表申請機構(gòu)名稱擬組建基金投資策略投資領(lǐng)域和資金比例：投資階段和資金比例：申請機構(gòu)承諾出資額計劃結(jié)束募集時間申請機構(gòu)注冊資金實繳注冊資金申請機構(gòu)注冊地址申請機構(gòu)法人代表/負責人申請機構(gòu)股東及持股比例申請機構(gòu)聯(lián)系人/聯(lián)系方式姓名職務(wù)辦公電

4、話手機傳真電子郵件通信地址曾受托管理基金數(shù)量、資金規(guī)模及收益水平已投資項目情況累計項目數(shù)量累計投資金額獲得后續(xù)增值融資項目數(shù)已實現(xiàn)上市、“新三板”掛牌及退出項目數(shù)情況累計項目數(shù)量 累計投資金額 曾投資于擬組建基金主投領(lǐng)域企業(yè)情況累計項目數(shù)量累計投資金額獲得后續(xù)增值融資項目數(shù)備案情況申請機構(gòu)是否在政府主管部門備案且處于年檢有效期限內(nèi)是 否 本單位鄭重承諾，此次申請所提交的全部文件及資料均為真實、準確、有效。如果出現(xiàn)與鄭洛新國家自主創(chuàng)新示范區(qū)科技成果轉(zhuǎn)化引導(dǎo)基金實施方案及國家有關(guān)法律、法規(guī)嚴禁發(fā)生的行為，本單位將承擔由此引起的一切法律責任。 負責人簽名 申請機構(gòu)蓋章 表2： 申請機構(gòu)主要管理人員情

5、況表姓 名出生年月職 務(wù)畢業(yè)院校學 歷專 業(yè)工作簡歷關(guān)注領(lǐng)域及主要業(yè)績包括但不限于法定代表人和高級管理人員，主要提供主要管理人員情況表及其身份證復(fù)印件、相關(guān)畢業(yè)證書、職業(yè)證書復(fù)印件等。表3： 申報機構(gòu)所管理基金情況序號基金名稱基金規(guī)模（萬元）基金存續(xù)期（設(shè)立年月）主要股東（合伙人）及持股比例投資策略（包括主要投資行業(yè)、投資階段、區(qū)域）已投項目情況（包括已投未退出項目的名稱、投資時間、投資金額、持股比例、投資后項目運營情況及擬退出方式）已退出項目（包括項目名稱、投資時間、投資金額、持股比例、退出方式及收益情況，若該基金存續(xù)期已結(jié)束，請給出IRR值）12345678910表4： 申請機構(gòu)投資企業(yè)列

6、表序號項目名稱行業(yè)投資時間投資輪次投資金額占股比例是否牽頭投資人派出董事是否派出、招聘高管投資是否在盈虧平衡點后對項目導(dǎo)入資源或提供幫助投資退出時間退出方式投資收益項目是否有后續(xù)增值融資項目公司聯(lián)系人及電話表5： 轉(zhuǎn)化基金要素表序號要素內(nèi)容1基金性質(zhì)（組織形式）2基金注冊地3擬設(shè)立子基金行業(yè)4擬設(shè)立子基金區(qū)域5基金存續(xù)期（封閉期）6基金社會出資人情況(按金額由大到小排列)7管理費與業(yè)績獎勵8投委會構(gòu)成及議事規(guī)則9設(shè)立子基金進度安排10基金其他重要情況表6： 鄭洛新國家自主創(chuàng)新示范區(qū)科技成果轉(zhuǎn)化引導(dǎo)基金申報方案提綱一、基金的組建方案包括基金組織形式、基金規(guī)模、出資構(gòu)成、各出資人介紹、基金存續(xù)期限

7、、投資目標領(lǐng)域、行業(yè)及區(qū)域、投資退出方式、發(fā)起人和基金管理機構(gòu)、管理架構(gòu)、基金托管機構(gòu)、基金費用和收益分配、風險提示等。二、基金管理團隊包括管理公司情況介紹（包括股東構(gòu)成，在管理基金規(guī)模等），管理團隊組成情況、核心成員（創(chuàng)始人、投資決策人以及對管理運營有重大影響的個人） 簡介、章程、投資決策委員會的設(shè)置、核心成員以往投資業(yè)績、成功投資與退出的案例、投資失敗案例及失敗原因等。鄭洛新國家自主創(chuàng)新示范區(qū)科技成果轉(zhuǎn)化引導(dǎo)基金管理團隊組成情況、核心成員簡介，以往投資業(yè)績、成功投資與退出的案例、投資失敗案例及失敗原因等。三、投資決策、風險控制與激勵約束機制包括基金的投資理念、投資策略、項目遴選程序、盡職調(diào)

8、查流程與標準、投資決策架構(gòu)與流程、風險控制機制、投后管理制度、投資管理團隊的激勵體系與績效考核體系等。四、募資方案包括募資計劃，募資對象、資金募集進展情況、有出資意向機構(gòu)或個人的情況等。五、子基金設(shè)立方案包括對擬設(shè)立子基金的布局思路，有合作的子基金管理機構(gòu)情況，擬設(shè)立子基金初步時間安排等。六、其他需說明情況本機構(gòu)資源及優(yōu)勢分析，請重點描述本機構(gòu)在河南省情了解及合作、政府引導(dǎo)基金管理、資金募集方面的優(yōu)勢。表7 出資承諾函省科技廳、省財政廳、鄭州市政府：【出資人】擬參與出資設(shè)立鄭洛新國家自主創(chuàng)新示范區(qū)科技成果轉(zhuǎn)化引導(dǎo)基金，現(xiàn)向貴單位鄭重承諾如下：一、【出資人】向該基金出資【】萬元，參與基金設(shè)立；二、在收到該基金的基金管理機構(gòu)出資通知后10個工作日內(nèi)，一次性將全部出資資金