1、引起(ynq)小兒腹痛的外科疾病復(fù)旦大學(xué)附屬(fsh)兒科醫(yī)院 外科共九十八頁小兒(xio r)腹痛腹痛為小兒最常見的癥狀之一乳幼兒難以表達(biod)，被其他癥狀掩蓋腹部檢查不配合病情惡化快誤診率高共九十八頁病史(bn sh)腹痛： 性質(zhì)、部位、過程 表現(xiàn)：陣發(fā)性哭吵 呻吟 不肯(b kn)活動 屈曲軀體共九十八頁病史(bn sh)嘔吐反射性嘔吐：次數(shù)(csh)少，嘔吐為胃納物腸道梗阻：膽汁、糞汁共九十八頁病史(bn sh)發(fā)熱 為最常見的就診癥狀，關(guān)鍵要了解發(fā)熱與腹痛或其他癥狀之關(guān)系 先腹痛后發(fā)熱外科疾病(jbng)多 先發(fā)熱后腹痛內(nèi)科疾病多共九十八頁病史(bn sh)便秘(bin m)：

2、 機械阻塞：多見于腸梗阻 腸麻痹： 腹膜炎或敗血癥 共九十八頁病史(bn sh)排便次數(shù)增加與腹瀉 排便次數(shù)增加結(jié)、直腸(zhchng)受周圍炎 癥刺激（盆腔膿腫） 腹瀉腸道炎癥（15闌尾炎腹瀉）共九十八頁病史(bn sh)便血 果醬樣大便腸套疊 鮮血便美克兒憩室、 腸重復(fù)畸形、 血管瘤等 柏油(biyu)樣便門脈高壓、潰瘍共九十八頁病史(bn sh)泌尿系統(tǒng)癥狀 尿頻、尿急等，見于闌尾穿孔，盆腔積液；失水(sh shu)時往往少尿或無尿。共九十八頁體格檢查 耐心、細心 操作輕柔(qngru) 創(chuàng)造條件 全面檢查共九十八頁體格檢查全身情況：觀察哭吵表現(xiàn)、時間、程度觀察面色、精神注意皮膚(p f

3、)、呼吸、脈搏等共九十八頁體格檢查腹部檢查(jinch) 先排尿 按照視、聽、觸的順序 共九十八頁體格檢查視診：對稱 是否腹脹 腹式呼吸(hx) 腸蠕動波 腹股溝、陰囊腫塊聽診：腸鳴音了解腸蠕動、腸梗阻情況共九十八頁體格檢查觸診：由正常至可疑部位 由淺至深 上下、左右對比 應(yīng)用適量鎮(zhèn)靜劑 壓痛、肌緊張(jnzhng)、腫塊共九十八頁體格檢查直腸指檢糞便性狀直腸壁增厚、觸痛、炎性包塊 其他全面體格檢查和重點(zhngdin)有關(guān)系統(tǒng)檢查共九十八頁輔助(fzh)檢查腹部(f b)攝片:腸梗阻：部位、性質(zhì)腹膜炎：腹脂線、腹腔滲出嵌頓性疝：陰囊腸曲氣體影NEC：腸壁氣囊腫、門脈積氣共九十八頁共九十八頁

4、共九十八頁共九十八頁輔助(fzh)檢查結(jié)腸造影(zoyng)可了解結(jié)直腸病變、盲腸位置鋇劑灌腸空氣灌腸共九十八頁輔助(fzh)檢查B超：腹部腫塊的性質(zhì)和定位闌尾(lnwi)炎和闌尾(lnwi)包塊腫瘤膽管擴張腸套疊：橫斷（靶環(huán)或同心園），縱斷（套筒塊影）共九十八頁輔助(fzh)檢查同位素檢查(jinch)99mTcO4 胃粘膜掃描99mTc標(biāo)記紅細胞，用于出血時0.1ml/分CTMRI共九十八頁診斷(zhndun)外科疾病：根據(jù)不同的征候群考慮不同的疾病 1，腸梗阻: 腸套疊、嵌疝、粘連性腸梗阻 腸旋轉(zhuǎn)不良、先天性巨結(jié)腸 2，嘔吐、便血：食道(shdo)靜脈曲張、美克耳憩室 胃十二指腸潰瘍、

5、腸套疊 3， 腹部炎癥：急性闌尾炎、美克耳憩室炎共九十八頁診斷(zhndun)內(nèi)科(nik)疾?。簠⒄詹煌挲g考慮多發(fā)疾病 1，腹部消化系統(tǒng)疾?。壕?、傷寒 嬰兒腸絞痛 傳染性肝炎等 2，腹部以外其他內(nèi)科疾?。荷虾粑栏腥?肺炎、過敏性紫癜、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染 脊柱結(jié)核、尿路感染、腹型癲癇共九十八頁診斷(zhndun)關(guān)鍵 積極觀察，在12小時內(nèi)由同一位醫(yī)師(ysh)再次檢查比較。共九十八頁外科(wik)急腹癥特點1，起病急、痛劇，持續(xù)4小時以上2，先腹痛，后發(fā)熱、嘔吐等癥狀3，腹膜刺激征：壓痛、肌緊張(jnzhng)4，腸型、塊物 5， 疼痛：位置、范圍、性質(zhì)固定共九十八頁造成(zo chn)

6、錯誤診斷的常見原因全身反應(yīng)掩蓋局部(jb)病變腹痛程度判斷困難就診時間差異：早期不明顯，晚期合并癥掩蓋原發(fā)病腹外原因引起的反射性腹痛未考慮到急腹癥共九十八頁嬰幼兒急性(jxng)闌尾炎生理病理特點：機體防御能力差大網(wǎng)膜發(fā)育不全腹部肥厚(fi hu)腹肌發(fā)育薄主訴、配合能力差50以上穿孔共九十八頁嬰幼兒急性(jxng)闌尾炎臨床表現(xiàn)病史不典型胃腸道癥狀明顯：嘔吐(u t)、腹瀉等高熱、脈速等休克癥狀多見病程發(fā)展較快共九十八頁嬰幼兒急性(jxng)闌尾炎體征早期壓痛不固定肌緊張不明顯少有包塊形成，多為廣泛腹膜炎癥狀(zhngzhung)直腸指檢不合作共九十八頁嬰幼兒急性(jxng)闌尾炎診斷仔細詢

7、問反復(fù)檢查(jinch)給予一定量的鎮(zhèn)靜劑腹腔穿刺B超除外畸形和腫瘤共九十八頁嬰幼兒急性(jxng)闌尾炎鑒別(jinbi)診斷腸系膜淋巴結(jié)炎美克爾憩室炎急性胃腸炎過敏性紫癜肺炎共九十八頁嬰幼兒急性(jxng)闌尾炎治療(zhlio)手術(shù)手術(shù)前后抗生素治療嚴(yán)重者注意防、治休克共九十八頁共九十八頁共九十八頁共九十八頁共九十八頁共九十八頁腹部影像診斷(zhndun)價值Ultrasonography:對兒童的應(yīng)用有潛力 (73% to 98%)，但穿孔病人敏感性低B超對于30% to 50%的正常兒童的闌尾不能確定，但只有10% 的闌尾炎不能探及CT scan:特異性 (90%), 敏感性 (10

8、0%)鑒別診斷(zhndun)達80%但存在輻射共九十八頁診斷(zhndun)與年齡50%以上無轉(zhuǎn)移性腹痛50% 以上無惡心( xn)50%以上無局部肌緊張50% 以上無反跳痛常見告知腹痛時間小于 24 hours 即穿孔共九十八頁9月7日3AM：癥狀：發(fā)熱2小時（39），無咳，無吐瀉(txi)，腹痛半天體檢：咽紅，雙扁桃體腫大，腹軟，臍周輕壓痛WBC：8900，中性65尿常規(guī)：WBC 814，RBC 13診斷：尿感病例(bngl)1討論共九十八頁病例(bngl)討論9月8日上午：病史：仍發(fā)熱，腹瀉2次，黃色水樣，無嘔吐，尿時有腹痛(f tn)體檢：咽紅，雙扁桃體腫大，腹軟，中上腹、臍周輕壓痛

9、，無肌衛(wèi)反跳痛，右下腹無壓痛糞便常規(guī)：WBC 34， OB（）B超（）診斷：尿感共九十八頁病例(bngl)討論9月9日病史：仍熱，昨出皮疹。無吐。仍瀉。體檢：神清(shn qn)，反應(yīng)可，軀干、四肢見風(fēng)團樣皮疹診斷：尿感9月9日下午仍熱、腹痛腹脹、硬，肌衛(wèi)，全腹壓痛，右下腹明顯外科會診共九十八頁病例(bngl)討論外科會診：體檢(tjin)：腹部略脹，下腹部壓痛明顯，壓痛不固定，無肌衛(wèi)，無反跳痛B超（）處理：留觀頭飽塞圬，出現(xiàn)皮疹，皮膚科會診共九十八頁病例(bngl)討論皮膚科會診(hu zhn)注射非那根考慮過敏性皮疹返回內(nèi)科9月10日內(nèi)科考慮過敏性紫癲受入院9月1013日：發(fā)熱3839，皮

10、疹消退共九十八頁病例(bngl)討論9月13日外科會診，B超考慮右下腹局限性腸炎，盆腔積液，手術(shù)闌尾穿孔門診(mnzhn)掛號：4次，10位醫(yī)生出診（包括外科醫(yī)生），內(nèi)科住院3天共九十八頁誤診(w zhn)的原因病史、主訴不典型壓痛不固定WBC不高尿常規(guī)異常伴腹瀉(fxi)B超診斷？共九十八頁病例(bngl)2主訴: 陣發(fā)性哭吵伴嘔吐15小時，血便1次現(xiàn)病史： 患兒15小時前出現(xiàn)無誘因突發(fā)陣發(fā)性哭吵，每次持續(xù)1015分鐘，間隔510分鐘，哭吵呈痙攣樣發(fā)作，間隔期安靜；嘔吐2次，為胃納物，無膽汁；4小時前便血1次，為果醬樣粘液血便。 患兒發(fā)病以來無發(fā)熱，無咳嗽、流涕，小便量少，精神反應(yīng)(fnyn

11、g)欠佳，否認(rèn)類似發(fā)作史。體格檢查？共九十八頁共九十八頁病例(bngl)2?？?zhun k)檢查神萎，反應(yīng)欠佳，哭時有淚，皮膚較干燥腹平軟，未見腸型，右上腹肝下捫及臘腸樣腫塊，質(zhì)硬，活動，輕壓痛，右下腹空虛感，腸鳴音亢進直腸指檢指套染血 輔助檢查？共九十八頁共九十八頁共九十八頁【發(fā)病年齡】 2月，多發(fā)于410月乳幼兒(yu r)， 2歲少見春秋季節(jié)多見腸套疊共九十八頁 【臨床表現(xiàn)】1、陣發(fā)性哭吵（Rhythmic Crying) 為第一癥狀，劇痛，間隙期正常2、嘔吐（Vomiting）反射性和梗阻性3、血便（The Currant Jelly Stool） 起病(q bn)后46小時，果醬樣

12、糞便4、腹塊（Sausage-shape Mass） 沿結(jié)腸框分布，臘腸或香蕉樣5、全身癥狀腸套疊共九十八頁【鑒別診斷(zhndun)】1、菌痢2、急性出血性壞死性小腸炎3、急性胃炎、嬰兒腹瀉、美克爾憩室炎腸套疊共九十八頁【 診 斷 】臨床四大癥狀直腸指檢診斷性空氣灌腸或鋇劑灌腸 氣體(qt)停滯不前 杯口影 環(huán)狀或柱狀影 錢幣重疊樣影 腸套疊共九十八頁【治療】1、非手術(shù)方法：結(jié)腸注氣（鋇劑）整復(fù)法 （Controlled Air Enema） 條件：發(fā)病(f bng)2448小時以內(nèi)，全身情況尚好 準(zhǔn)備：整復(fù)前肌注鎮(zhèn)靜劑、補液 操作：注氣壓力6080mmHg，成功率 7590 并發(fā)癥：腸穿孔

13、 共九十八頁共九十八頁成功依據(jù)： 透視下盲腸完全顯影，氣體進入小腸 小兒安靜、熟睡、不哭吵嘔吐 腹塊消失 口服(kuf)活性炭68小時后排出共九十八頁2、手術(shù)整復(fù)法：指征： 發(fā)病超過(chogu)48小時、有腸壞死征者 注氣療法失敗 多次復(fù)發(fā)懷疑有器質(zhì)性病變 小腸型腸套疊共九十八頁共九十八頁新生兒壞死性小腸(xiochng)結(jié)腸炎新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎（Neonatal necrotizing enterocolitis,NEC） 小腸、結(jié)腸廣泛出血壞死，是新生兒最常見的胃腸急癥(jzhng)，大多數(shù)（90）為早產(chǎn)兒疾病。 共九十八頁發(fā)病率 NICU住院總數(shù)的1%5%。各地區(qū)、研究所間，年份不

14、同及低出生體重兒存活數(shù)等計算上差異，真正的發(fā)病率難以查明(ch mn)。一組研究報告，除外早期新生兒死亡者，僅喂養(yǎng)的嬰兒，其發(fā)病率為15%。多個大的新生兒中心的調(diào)查，極低出生體重兒（1500克）的發(fā)病率，確診者為10.1%，疑診者為17.2%。共九十八頁發(fā)病率在某些(mu xi)國家NEC的發(fā)病率極低，其極低出生體重兒的出生率亦低，如日本、瑞士。Shimura 調(diào)查日本52所新生兒中心，發(fā)現(xiàn)32790嬰兒住入NICU，NEC發(fā)病率為0.3%，低于美國報告428倍。在我國未查見相關(guān)的數(shù)據(jù)。共九十八頁目前(mqin)NEC發(fā)病機理的設(shè)想為：早產(chǎn)兒為了治療呼吸窘迫而住入NICU，面臨于致病的醫(yī)院菌叢

15、，常規(guī)給予廣譜抗生素，消滅了嬰兒的厭氧菌叢，從而使?jié)撛诘闹虏「锾m陰性菌移位和過度繁殖。給予替代人乳的配方乳，不含有保護的免疫(miny)球蛋白，提供基質(zhì)利于細菌生長。共九十八頁目前(mqin)NEC發(fā)病機理的設(shè)想為：胃腸蠕動緩慢，致病性細菌移位和過度生長，破壞粘膜層，侵入腸壁。新生兒特異的和非特異的免疫防御不足(bz)。粘膜損傷、細胞介質(zhì)釋放和激活各種細胞因子，接著發(fā)生炎癥連鎖反應(yīng)，結(jié)果是全層壞死和腸穿孔。 共九十八頁臨床表現(xiàn)（clinical manifestation） NEC是早產(chǎn)兒的主要疾病，低胎齡和低出生體重更為危險。亦有足月兒發(fā)病。多發(fā)生在生后10天內(nèi)，但也許發(fā)生在第1天、幾星期，

16、甚至生后數(shù)月。一般散發(fā)，但可出現(xiàn)流行一群。許多病例發(fā)生疾病經(jīng)腸喂養(yǎng)，但嬰兒從來沒有接受(jishu)喂養(yǎng)也同樣易感發(fā)病。 共九十八頁臨床表現(xiàn) 輕癥: 胃納減退、嘔吐、腹脹、胃潴留 重癥: 便血、敗血癥伴中毒性(d xn)腸麻痹 嘔吐: 可呈膽汁或咖啡樣物； 腹瀉: 每日510次不等，12天后出現(xiàn)便血； 腹脹: 進行性加劇，腹壁發(fā)紅、發(fā)亮，腸鳴音減弱， 全身情況: 迅速惡化，體溫不升，四肢厥冷，皮膚花紋狀，休克，DIC，陣發(fā)性呼吸暫停，心率減慢等。 共九十八頁共九十八頁共九十八頁輔助(fzh)檢查(auxiliary examination)1，糞便潛血：早期潛血試驗陽性，臨床上連查3次糞便協(xié)助

17、診斷。2，血常規(guī)：嬰兒中出現(xiàn)典型的中性粒細胞減少預(yù)示不良預(yù)后。血小板減少提示疾病嚴(yán)重程度(chngd)。3，血培養(yǎng)：部分病例血培養(yǎng)陽性，為大腸桿菌。 共九十八頁輔助(fzh)檢查(auxiliary examination)超聲 肝實質(zhì)及門靜脈內(nèi)間歇微小氣泡超聲心動圖有時可見下腔靜脈(jngmi)內(nèi)有微小氣泡進入右心房。了解有無腹水和量的多少，指導(dǎo)腹腔穿刺取點。在將來還可用于通過觀察腸壁、黏膜和腸系膜血管情況來評價腸缺血狀態(tài)。 共九十八頁輔助(fzh)檢查(auxiliary examination)X線平片 胃腸道動力性梗阻，腸壁間隔增寬；腸壁氣囊腫門靜脈積氣，門靜脈出現(xiàn)樹枝樣充氣(chn

18、q)影，從肝門向外圍伸展，常在12小時內(nèi)消失。Rowe研究：極低體重出生兒（1000克，或50%能存活）寧可個別切除每一病變(bngbin)腸段和多個造口，而不作大塊切除，并努力做到保留回盲部。單一高位造口（近端空腸）可避免多個造口。液體和電解質(zhì)的丟失，造口周圍皮膚并發(fā)癥是較大問題。Moore提倡“修補、引流和等待”程序：橫形單層縫合近似穿孔處（修補），放置2根煙卷引流于低處（引流），提供長期靜脈營養(yǎng)（等待）。 共九十八頁手術(shù)處理(chl)-全腸病變19%病例發(fā)生全腸病變，25%能存活的。短腸綜合癥，但保留壞死的腸道又是致命的。治療(zhlio)選擇或是切除壞死腸、近端造口，或不作腸切除、高位

19、造口。死亡率為40%100%，存活者均為短腸綜合癥。共九十八頁手術(shù)(shush)處理腹腔引流(ynli) 床旁局麻于右下腹置入引流物：“暫時性外科處理” 。推薦有“顯著心血管和體內(nèi)平衡的不穩(wěn)定者”1000克以下嬰兒作腹腔引流，引流24小時未見改善者即作剖腹探查。 共九十八頁手術(shù)(shush)處理造口關(guān)閉和并發(fā)癥決定于手術(shù)后時間、體重增加和造口排出量。一般術(shù)后4周至4月，腹腔內(nèi)血管性粘連消失，炎癥消退。關(guān)閉造口后并發(fā)癥，在術(shù)后3個月以內(nèi)，35個月和超過5個月，以及體重2.5kg以下，2.55.0kg和5kg以上(yshng)，各組之間并發(fā)癥并無區(qū)別。如嬰兒耐受經(jīng)腸內(nèi)營養(yǎng)，適當(dāng)?shù)捏w重增加，出院回家，至少2個月后關(guān)閉造口。 共九十八頁【預(yù)后