1、非體外循環(huán)下主動(dòng)脈弓置換術(shù)的麻醉管理【摘要】 目的 總結(jié)非體外循環(huán)下實(shí)施主動(dòng)脈弓置換術(shù)的麻醉經(jīng)驗(yàn)，探討其手術(shù)指征、術(shù)式、心功能維護(hù)和有效的腦、脊髓和血液保護(hù)方法。方法 14例患者在常溫非體外循環(huán)全身麻醉下實(shí)施主動(dòng)脈全弓或部分弓置換術(shù)，其中男12例 女2例，主動(dòng)脈弓降部假性動(dòng)脈瘤12例，先天性弓部動(dòng)脈瘤2例。其中5例行全主動(dòng)脈弓置換術(shù)，6例行部分弓置換術(shù)，3例行全弓置換、胸降主動(dòng)脈替換、象鼻支架術(shù)。5例采用血泵法血液回收輸入技術(shù)。結(jié)果 14例患者平均手術(shù)時(shí)間（7.281.23） h，降主動(dòng)脈阻斷時(shí)間（16.337.25） min，術(shù)后清醒拔除氣管插管時(shí)間(17.1110.59) h，血制品用量：

2、血漿（872.72586.67） ml，血小板（1.70.48） IU,紅細(xì)胞（630.00298.32） ml，自體血（1573.841584.78） ml。1例因術(shù)后引流多行二次手術(shù)開胸止血。1例術(shù)后第五天有一過性頭暈，短暫意識(shí)消失。12例患者痊愈出院，2例死亡。結(jié)論 在非體外循環(huán)全身麻醉下實(shí)施主動(dòng)脈弓置換術(shù)是可行的并可以縮短手術(shù)時(shí)間，保持腦灌注的連續(xù)性。 【關(guān)鍵詞】 主動(dòng)脈弓 非體外循環(huán) 全身麻醉 Abstract: OBJECTIVE To summarize the anesthesia experience in surgical treatment of aortic arch

3、replacement with off-pump and to investigate the operative indications，techniques，and methods for cardiac, blood and spinal cord protection. METHODS From July 2000 to March 2005，14 patients received offpump aortic arch aneurysm surgery. Of these patients，5 were subjected to total aortic arch replace

4、ment, 6 partial aortic arch replacement and 3 total aortic arch replacement combined with transaortic stented graft implantation into the descending aorta or partial descending thoracic aorta replacementFive operations used the technique which preserved blood was transfused back by pump via the femo

5、ral artery or the right atriumRESULTS The average surgery time was (7.281.23) h and extubation time was (17.1110.59) h，the descending thoracic aorta crossclamp time (16.337.25) min.the required amount of blood products reduced. Re-exploration surgery was performed for bleeding in 1 patientOne case h

6、ad transient loss of sense on the fifth day postoperatively. Twelve patients were cured, two cases died in hospital. There was no late death during follow up. CONCLUSION Off-pump aortic arch replacement is feasible. It can reduce the surgery time and maintain the continuity of cerebral perfusion. Ke

7、y words： Aortic arch replacements；Offpump; General anesthesia 主動(dòng)脈弓置換術(shù)是常見的大血管手術(shù)之一，臨床一般多采用深低溫停循環(huán)選擇性腦灌注，而非體外循環(huán)全身麻醉下實(shí)施主動(dòng)脈弓置換術(shù)在國(guó)內(nèi)未見有報(bào)道，我院從2000年7月至2005年3月以該麻醉方法實(shí)施手術(shù)14例，現(xiàn)回顧性分析總結(jié)如下。 1 資料與方法 1.1 臨床資料 選擇術(shù)前無主動(dòng)脈瓣膜病變，瘤體未累及升主動(dòng)脈，心功能良好的主動(dòng)脈弓部瘤患者14例。男12例，女2例，年齡2175歲，ASA級(jí)，其中主動(dòng)脈弓降部假性動(dòng)脈瘤12例，先天性弓部動(dòng)脈瘤2例。所選患者中伴有高血壓病者8例，冠心病

8、者1例。所有患者肝、腎功能無異常，無腦卒中和一過性腦缺血病史。5例行全主動(dòng)脈弓置換術(shù)，6例行部分弓置換術(shù)， 3例行全弓置換、胸降主動(dòng)脈替換、象鼻支架術(shù)。術(shù)前均經(jīng)X-ray、彩色多普勒超聲波（UCG）、電子束CT（EBCT）檢查確診。頸動(dòng)脈壓迫試驗(yàn)確定腦部基底動(dòng)脈環(huán)完整。 1.2 麻醉方法 術(shù)前1 h口服咪唑安定7.5 mg；術(shù)前30 min肌注嗎啡10 mg，東莨菪堿0.15 mg?；颊呷耸液笥?4G套管針開放外周靜脈，局麻下行左橈動(dòng)脈及足背動(dòng)脈穿刺，上下肢血壓監(jiān)測(cè)。應(yīng)用依托米酯0.2 mg/kg、咪達(dá)唑侖0.1 mg/kg，芬太尼10 g/kg和庫(kù)溴銨50 mg誘導(dǎo)后插雙腔氣管插管行機(jī)械通氣

9、。右頸內(nèi)靜脈穿刺放置8.5F三腔中心靜脈導(dǎo)管，側(cè)管以備快速輸血用。術(shù)中間斷給與芬太尼和派庫(kù)溴銨，持續(xù)泵入丙泊酚和吸入異氟烷維持麻醉。術(shù)中給與甲基強(qiáng)的松龍 15 mg/kg，洛賽克或雷米替丁0.4 mg。術(shù)中用硝普鈉和苯腎上腺素調(diào)控血壓，維持腦和脊髓的有效灌注。手術(shù)結(jié)束更換為單腔氣管插管送回恢復(fù)室。 1.3 術(shù)中監(jiān)測(cè) 常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖（ECG）、有創(chuàng)上、下肢血壓、中心靜脈壓（CVP）、脈搏氧飽和度（SpO2）、呼末CO2分壓（ETCO2） ,尿量、鼻咽溫、肛溫、ACT,電解質(zhì)、血?dú)夥治觥?術(shù)中均使用血液回收裝置進(jìn)行自體血液回輸，5例采用股動(dòng)脈或右房插管自體血快速輸注，即血泵法血液回輸技術(shù)。 1.4

10、 手術(shù)方法 采用左側(cè)墊高右側(cè)傾斜45體位，正中加左前外側(cè)第四肋間切口，充分游離升主動(dòng)脈、頭臂血管及降主動(dòng)脈后給予3 mg/kg肝素，ACT 400 s。全主動(dòng)脈弓置換術(shù)首先用側(cè)壁鉗在近無名動(dòng)脈端部分阻斷升主動(dòng)脈，以端側(cè)吻合的方式將帶分支人工血管近端與升主動(dòng)脈吻合；在左鎖骨下動(dòng)脈以遠(yuǎn)阻斷并切斷胸降主動(dòng)脈，端端吻合人工血管遠(yuǎn)端與胸降主動(dòng)脈，充分排氣后開放降主動(dòng)脈阻斷鉗。縫閉主動(dòng)脈弓遠(yuǎn)端。再依次完成左頸總動(dòng)脈、無名動(dòng)脈、左鎖骨下動(dòng)脈近端與分支血管的吻合；切斷并縫閉主動(dòng)脈弓近端。處理弓部血管瘤，完成手術(shù)。手術(shù)完成后以1.01.5魚精蛋白中和肝素。 2 結(jié) 果 全組患者年齡（48.7117.02）歲，手

11、術(shù)時(shí)間（7.281.23）h，降主動(dòng)脈阻斷時(shí)間（16.337.25）min，無名動(dòng)脈阻斷時(shí)間（7.22.2）min，左頸總動(dòng)脈阻斷時(shí)間（95.80.8）min。血制品用量：血漿（872.72586.67）ml，血小板（1.70.48）IU,紅細(xì)胞（630298.32）ml，自體血（1573.841584.78）ml。所有患者均于術(shù)后（17.1110.59）h清醒拔除氣管插管。1例因術(shù)后引流多行二次手術(shù)開胸止血。1例術(shù)后第五天有一過性頭暈，短暫意識(shí)消失。12例患者痊愈出院，2例死亡，分別在術(shù)后第8 d和術(shù)后第29 d，原因均為術(shù)后遠(yuǎn)端夾層再破裂導(dǎo)致的低心排和多器官功能衰竭。所有患者至出院時(shí)無肺部

12、嚴(yán)重并發(fā)癥。 3 討 論 主動(dòng)脈弓置換術(shù)術(shù)中不僅需要阻斷主動(dòng)脈血流，還由于需將頭臂血管重新吻合到替換的人工血管，因此術(shù)中需要中斷頭部血流，手術(shù)難度大, 術(shù)后并發(fā)癥多。常規(guī)主動(dòng)脈弓置換術(shù)的特點(diǎn)： 多在深低溫停循環(huán)或/和選擇性腦灌注下進(jìn)行，即便操作再嚴(yán)密深低溫停循環(huán)仍可引起神經(jīng)功能障礙1； 深低溫帶來一系列問題：血紅蛋白氧離解曲線嚴(yán)重左移，低壓、低流量使部分組織缺氧，血乳酸進(jìn)行性升高； 術(shù)中需要長(zhǎng)時(shí)間降溫、復(fù)溫過程，體外循環(huán)時(shí)間延長(zhǎng)，增加栓塞和凝血功能異常的發(fā)生率； 由于術(shù)中暴露術(shù)野需將左肺塌陷，在深低溫肝素化時(shí)肺部的牽拉可導(dǎo)致急性肺滲出性損傷進(jìn)而影響術(shù)后肺功能。 在非體外循環(huán)全身麻醉下實(shí)施主動(dòng)脈

13、弓置換術(shù)對(duì)麻醉醫(yī)生是一極大的挑戰(zhàn)。麻醉管理關(guān)鍵在于： 術(shù)中維持阻斷前后的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，減輕心臟負(fù)荷和減少心臟并發(fā)癥，維護(hù)心功能； 有效的腦、脊髓和內(nèi)臟器官保護(hù)是手術(shù)成功和減少并發(fā)癥的關(guān)鍵。 由于術(shù)中需高位阻斷和開放胸主動(dòng)脈，因而可導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)的巨大波動(dòng)。主動(dòng)脈阻斷時(shí)上肢血壓急劇升高。阻斷期間維持較高的近端血壓有利于緩解脊髓缺血，但過高的心臟后負(fù)荷可加重心臟做功誘發(fā)心功能不全，因此臨床需根據(jù)患者心功能儲(chǔ)備情況維持合理的近端血壓。處理措施包括減輕后負(fù)荷，維持正常前負(fù)荷，使用冠脈擴(kuò)張藥、正性和負(fù)性肌力藥維護(hù)心功能，保持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。另外通過體位調(diào)節(jié)和阻斷前靜脈快速放血也可減輕阻斷時(shí)的血壓急劇升

14、高。阻斷時(shí)全身氧耗及氧攝取率降低，CO2 產(chǎn)量降低，此時(shí)應(yīng)減小通氣量，維持動(dòng)脈血CO2分壓在正常范圍。在胸主動(dòng)脈開放時(shí)可導(dǎo)致血壓急劇下降，此時(shí)除需快速輸液外，采用頭低位增加靜脈回流和縮血管藥的應(yīng)用有利于緩解血壓下降。高位阻斷時(shí)，阻斷平面以下機(jī)體處于常溫缺血狀態(tài)，隨阻斷時(shí)間的延長(zhǎng)組織缺血缺氧加重可導(dǎo)致組織酸中毒和Lac堆積，所以在主動(dòng)脈開放后應(yīng)積極處理酸中毒，糾正內(nèi)環(huán)境紊亂。為避免開放后嚴(yán)重低血壓，開放前應(yīng)及時(shí)減少吸入麻醉藥應(yīng)用，減少擴(kuò)血管藥用量，補(bǔ)充血容量，頭低位及適當(dāng)給予血管收縮藥和正性肌力藥可緩解血壓下降，糾正呼吸和代謝性酸中毒，必要時(shí)可重新阻斷主動(dòng)脈。 由于術(shù)中始終保持腦灌注的連續(xù)性，即

15、自身單側(cè)腦灌注，因此在單支頭臂血管阻斷吻合期間防止低血壓的發(fā)生有利于緩解腦缺血。另外吸入性麻醉藥物異氟烷，巴比妥類及依托咪酯和丙泊酚被證明可以延長(zhǎng)缺血耐受時(shí)間和減少腦梗塞，有腦保護(hù)作用2-4。 脊髓缺血和截癱是主動(dòng)脈手術(shù)的嚴(yán)重并發(fā)癥， 我們采用多種方法用于手術(shù)中的脊髓保護(hù)： 縮短阻斷時(shí)間，盡早恢復(fù)正常的脊髓有效灌注； 患者條件允許時(shí)，阻斷期間維持近端適當(dāng)高的血壓（MAP120 mmHg）； 5例患者采用血泵法血液回輸維持主動(dòng)脈阻斷前、后的下肢有效灌注壓，保證主動(dòng)脈阻斷前、后的脊髓有效血流灌注，維持一定的脊髓灌注壓(SCPP)，減輕阻斷期間的脊髓缺血5； 阻斷主動(dòng)脈期間低溫是脊髓保護(hù)的有效方法。

16、但非體外循環(huán)下手術(shù)時(shí)，低溫易引起血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，使應(yīng)用低溫的程度受到限制。故本組患者采用自然降溫以達(dá)淺低溫水平（鼻咽溫35）； 許多藥物被證明有明顯的脊髓保護(hù)作用6。本組患者中糖皮質(zhì)激素甲基強(qiáng)的松龍15 mgkg早期用藥，效果好。 在術(shù)中要注意左肺的保護(hù)，因在肝素抗凝狀態(tài)下，反復(fù)牽拉翻動(dòng)肺，容易引起肺損傷、出血，從而導(dǎo)致呼吸功能不全，甚至呼吸功能衰竭。本組患者均采用良好的雙腔氣管插管分隔使左肺萎陷，并用大紗墊包好，妥為保護(hù)，減少術(shù)中機(jī)械性肺損傷，并盡量在肝素中和后再膨脹左肺，行雙側(cè)通氣。 常溫下腎臟對(duì)缺血的敏感性略次于脊髓，預(yù)防腎功能不全的最佳處理是縮短缺血時(shí)間，維持穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)和足夠的

17、血容量，淺低溫及藥物應(yīng)用。甘露醇 0.5 g /kg 在阻斷前給與，可改善缺血腎臟的腎皮質(zhì)血流和腎小球?yàn)V過率，減輕內(nèi)皮細(xì)胞水腫和起到滲透性利尿作用，其自由基清除作用也可保護(hù)腎臟和脊髓的缺血性損傷。多巴胺或非諾多泮3 g/(kgmin）是選擇性內(nèi)臟多巴胺受體激動(dòng)劑，目前越來越多的用于改善腎缺血。 在非體外循環(huán)全身麻醉下實(shí)施主動(dòng)脈弓置換術(shù)可縮短手術(shù)時(shí)間；保持腦灌注的連續(xù)性；避免體外循環(huán)或深低溫停循環(huán)造成的肺部、神經(jīng)系統(tǒng)和凝血系統(tǒng)并發(fā)癥；節(jié)約大量血液資源，減少輸血引起的血源性感染疾病的風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)后循環(huán)系統(tǒng)功能穩(wěn)定，無嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥。由于術(shù)中維持了血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，術(shù)后無脊髓并發(fā)癥。有1例患者出現(xiàn)一

18、過性意識(shí)障礙，可能與小斑塊栓塞有關(guān)。【參考文獻(xiàn)】 1 Hagl C，Ergin MA，Galla JD，et al. neurologic outcome after ascending aorta-aortic arch operations: effect of brain protection techniques in high-risk patients J. J Thorac Cardiovasc Surg，2001，121(6)：1107-1121.2 Smith DS, Keykhah MM, ONeill JJ,et al. The effect of etomidate pretreatment on cerebral high energy metabolites, lacta