1、病案（統(tǒng)計(jì)）室 王嘉豪在提高病案首頁填寫質(zhì)量中的應(yīng)用PDCA第1頁，共20頁。病案首頁的重要性大綱（outline）首頁信息與二甲評(píng)審細(xì)則的關(guān)聯(lián)首頁問題匯總與原因分析 PDCA循環(huán)的應(yīng)用與成效 總結(jié)與延伸 第2頁，共20頁。 病案首頁是衛(wèi)生信息的重要來源，是各級(jí)衛(wèi)生行政部門對(duì)醫(yī)院宏觀決策、核撥衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)、評(píng)價(jià)醫(yī)院醫(yī)療工作的重要依據(jù)。省衛(wèi)計(jì)委和市衛(wèi)計(jì)局要求我們每個(gè)月將所有病案首頁打包上報(bào)，對(duì)其進(jìn)行質(zhì)量評(píng)估和大數(shù)據(jù)分析! 病案首頁是病案中信息最集中、最重要的核心部分，是整份病案的精華，基本反映了病人治療的全部情況。它是醫(yī)院質(zhì)量管理和信息利用的具體表現(xiàn)形式，為管理者正確把握醫(yī)療形勢，客觀分析問題，科學(xué)

2、決策的參考依據(jù)。 病案首頁信息是醫(yī)院統(tǒng)計(jì)工作的重要信息來源, 病案首頁填寫的完整、準(zhǔn)確、規(guī)范是醫(yī)療數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)質(zhì)量準(zhǔn)確的前提。 病案首頁信息體現(xiàn)一個(gè)醫(yī)院整體醫(yī)療水平,是醫(yī)學(xué)研究的查考依據(jù)。病案首頁的重要性1第3頁，共20頁。 首頁信息與二甲細(xì)則的關(guān)聯(lián)2 經(jīng)初步統(tǒng)計(jì)，二甲評(píng)審細(xì)則涉及到病案首頁信息的條款非常多，包括條款4.23.2.1、4.23.2.3、4.23.2.4、4.23.2.6、4.23.5.1、4.23.5.2、4.23.5.3如：第4頁，共20頁。 首頁問題匯總與原因分析（一） 3 經(jīng)初步統(tǒng)計(jì)，2016年7月至12月，我院病案首頁出現(xiàn)錯(cuò)誤的概率非常高，具體如下：第5頁，共20頁。 以2

3、017年7月份的初步統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)為例：內(nèi)兒科523份出院病歷中，有243份的首頁存在問題，約占46%外科272份出院病歷中，有133份的首頁存在問題，約占49%婦產(chǎn)科294份出院病歷中，有193份的首頁存在問題，約占66% 如果加上同一患者再次住院分配不同住院號(hào)、醫(yī)療付款方式錯(cuò)誤、缺身份證號(hào)碼、現(xiàn)地址填寫不規(guī)范、費(fèi)用錯(cuò)誤等問題，則出錯(cuò)率就更高！ 首頁問題匯總與原因分析（二） 3第6頁，共20頁。 經(jīng)過長期追蹤調(diào)查研究和匯總，發(fā)現(xiàn)病案首頁填寫錯(cuò)誤的類型，如下魚骨圖所示： 首頁問題匯總與原因分析（三） 3第7頁，共20頁。 2016年下半年全院病案首頁較為常見的缺陷：序號(hào)問題說明1醫(yī)療付款方式錯(cuò)誤在首

4、頁評(píng)估中被扣分較多2同一患者再次住院分配不同住院號(hào)不符合二甲評(píng)審細(xì)則（4.23.2.3【C】2）的要求3身份證號(hào)碼缺失或填寫不完整在首頁評(píng)估中被扣分最多4病例分型錯(cuò)誤、手術(shù)等級(jí)錯(cuò)誤情況較為嚴(yán)重5首頁信息與入院記錄填寫不一致（職業(yè)、婚姻、出生地、籍貫、入院途徑、離院方式等）近期重點(diǎn)整改對(duì)象 首頁問題匯總與原因分析（四） 3第8頁，共20頁。 具體原因分析如下：原因分類引起問題的原因負(fù)責(zé)人醫(yī)生因素對(duì)于首頁填寫不夠重視，導(dǎo)致錯(cuò)填、漏填、復(fù)制、前后矛盾主管醫(yī)師對(duì)首頁項(xiàng)目的概念不清楚或誤解，導(dǎo)致錯(cuò)填對(duì)于病案首頁正確書寫規(guī)范不清楚，導(dǎo)致填寫不規(guī)范不清楚患者的基本信息或記錄錯(cuò)誤護(hù)理因素沒要求患者按規(guī)定完整填

5、寫住院病人一般情況登記表值班護(hù)士忘記簽名其他科室因素收費(fèi)處沒嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院相關(guān)規(guī)定，合理分配住院號(hào)和登記患者身份信息相關(guān)責(zé)任科室檢驗(yàn)科沒能及時(shí)將外送的病理報(bào)告追回，主管醫(yī)師沒及時(shí)將結(jié)果填入首頁患者因素忘記帶證件或不愿配合提供身份證主管醫(yī)師、值班護(hù)士、收費(fèi)處沒按要求完整填寫住院病人一般情況登記表，特別是現(xiàn)住址 首頁問題匯總與原因分析（五） 3第9頁，共20頁。 PDCA循環(huán)的應(yīng)用與成效（一）4循環(huán)1Plan病案室制定每月病歷問題登記表 ，定期將登記結(jié)果反饋到責(zé)任科 室和職能部門聯(lián)系信息科，對(duì)醫(yī)生、護(hù)士工作站進(jìn)行升級(jí)，在首頁項(xiàng)目增加規(guī)范性選項(xiàng)和邏輯性限制條件加強(qiáng)科室間的溝通與協(xié)調(diào)，理順崗位職責(zé)，提高

6、執(zhí)行力和工作效率 科室主任、護(hù)士長與質(zhì)控醫(yī)師組成科室病歷自查小組，加強(qiáng)科內(nèi)病歷的質(zhì)控工作 加強(qiáng)培訓(xùn)，定期組織醫(yī)護(hù)人員對(duì)病案首頁填寫規(guī)范和質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行學(xué)習(xí)質(zhì)控部門（醫(yī)療、護(hù)理）定期對(duì)科內(nèi)運(yùn)行、歸檔病歷進(jìn)行抽查活動(dòng)，按獎(jiǎng)懲制度對(duì)抽查結(jié)果進(jìn)行處理降低病案首頁填寫出錯(cuò)率 第10頁，共20頁。 PDCA循環(huán)的應(yīng)用與成效（二）4循環(huán)2Do（1）建立每月病歷問題登記表和微信工作群，定期將問題反饋。組織科室人員學(xué)習(xí)廣東省住院病案首頁相關(guān)文件和住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范（2016暫行），必要時(shí)進(jìn)行考核。聯(lián)系信息科，將全省統(tǒng)一的首頁項(xiàng)目各類規(guī)范性填寫選項(xiàng)和邏輯性限制條件導(dǎo)入醫(yī)生、護(hù)士工作站，增加“選擇題”，減少

7、“填空題”，。組織全院醫(yī)師學(xué)習(xí)主要診斷填報(bào)指南（2016試用）、國際疾病分類編碼知識(shí)和中山市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)住院病種分值庫和診治編碼庫等，提高出院診斷和手術(shù)操作填寫的正確率。聯(lián)系醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、收費(fèi)處，三方聯(lián)合，務(wù)求在患者辦理住院時(shí)能完整登記患者身份證號(hào)碼、電話號(hào)碼及其詳細(xì)住址等基本信息，為同一患者再次住院分配同一住院號(hào)。職能部門、科室內(nèi)部進(jìn)行管理和監(jiān)督，每月進(jìn)行考核，對(duì)于錯(cuò)誤的病案一律駁回重新修改，并按相關(guān)管理規(guī)定進(jìn)行獎(jiǎng)懲。第11頁，共20頁。 PDCA循環(huán)的應(yīng)用與成效（三）4循環(huán)2Do（2）第12頁，共20頁。 PDCA循環(huán)的應(yīng)用與成效（四）4循環(huán)2Do（3）病案首頁患者基本信息完善及填寫流程

8、 患者入院值班護(hù)士指導(dǎo)患者正確、完整填寫住院病人一般情況登記表管床醫(yī)師詢問患者病史后，補(bǔ)記錄患者一些漏填或錯(cuò)填的基本信息收費(fèi)處審核、補(bǔ)登記、錄入患者的基本信息第13頁，共20頁。 PDCA循環(huán)的應(yīng)用與成效（五）4循環(huán)3Check（1） 自2017年1月各項(xiàng)改進(jìn)計(jì)劃、措施和制度實(shí)行以來，全院病案首頁填寫出錯(cuò)率有一定程度的下降，平均下降10%左右，成績顯著第14頁，共20頁。 PDCA循環(huán)的應(yīng)用與成效（六）4循環(huán)3Check（2） 改進(jìn)效果較為明顯的首頁項(xiàng)目：1、誤填現(xiàn)象大大減少，如醫(yī)療付款方式基本上杜絕了“06.全公費(fèi)”的填寫、非死亡病人的首頁“死亡患者尸檢”項(xiàng)目不再選擇“2.否”2、同一患者再

9、次住院分配不同住院號(hào)的現(xiàn)象大大減少3、漏填現(xiàn)象大大減少，特別是職業(yè)、婚姻、血型、Rh值、切口愈合等級(jí)、擇期手術(shù)等較容易漏填的項(xiàng)目現(xiàn)在基本上都能按要求填寫4、首頁信息與出入院記錄填寫不一致的現(xiàn)象大大減少，主要涉及職業(yè)、婚姻、出生地、籍貫等項(xiàng)目5、首頁填寫的規(guī)范性明顯改善，不再出現(xiàn)多余的“不詳”、“不知道”、“無”、“地址同上”、連續(xù)橫線等不規(guī)范的詞語或符號(hào)6、填寫不合理的現(xiàn)象大大減少，如聯(lián)系人姓名和關(guān)系基本不會(huì)默認(rèn)填本人，如實(shí)填寫，特別是危重病人或新生兒的聯(lián)系人，職業(yè)不再默認(rèn)填“農(nóng)民”第15頁，共20頁。 PDCA循環(huán)的應(yīng)用與成效（七）4循環(huán)3Check（3） 從省市反饋的評(píng)估結(jié)果看，我院病案首

10、頁數(shù)據(jù)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的效果還是不錯(cuò)的，2017年上半年的綜合評(píng)分在中山市所有公立醫(yī)院中排第4第16頁，共20頁。 PDCA循環(huán)的應(yīng)用與成效（八）42持續(xù)、聯(lián)合監(jiān)測：持續(xù)收集數(shù)據(jù)，聯(lián)合多個(gè)科室部門層層監(jiān)測，不能只依靠病案室，定期考核及分析，嚴(yán)格落實(shí)獎(jiǎng)懲制度 3持續(xù)改進(jìn)：定期組織培訓(xùn)，及時(shí)溝通反饋，避免重復(fù)出錯(cuò)，更加針對(duì)性地解決問題。如現(xiàn)又發(fā)現(xiàn)個(gè)別醫(yī)生的病歷填寫的聯(lián)系人姓名和關(guān)系全部是填患者本人的現(xiàn)象循環(huán)4Action1標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化：嚴(yán)格按照國家衛(wèi)計(jì)委和省衛(wèi)計(jì)委關(guān)于病案首頁的填寫規(guī)范進(jìn)行填寫 ，多做“選擇題”，少做“填空填”4階段性重點(diǎn)整治：確定每一階段的重點(diǎn)整治項(xiàng)目，由點(diǎn)到面，最終實(shí)現(xiàn)全面改進(jìn)。

11、下一階段將重點(diǎn)規(guī)范“病例分型”和“手術(shù)等級(jí)”的填寫 第17頁，共20頁?？偨Y(jié)與延伸（一）5小結(jié)1在持續(xù)改進(jìn)過程中，我們發(fā)現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員對(duì)于病案首頁內(nèi)容的學(xué)習(xí)非常重要，一旦養(yǎng)成正確的填寫習(xí)慣，則成為良性循環(huán)，取得比較好的改進(jìn)效果。因此有必要持續(xù)強(qiáng)化對(duì)病案首頁填寫內(nèi)容的學(xué)習(xí)。小結(jié)2提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)病案首頁質(zhì)量填寫的責(zé)任意識(shí)，杜絕大規(guī)模的復(fù)制、偷工減料等現(xiàn)象，對(duì)質(zhì)控中發(fā)現(xiàn)問題進(jìn)行認(rèn)真分析并采取一系列整改措施，使病歷首頁質(zhì)量逐漸提高，填寫更加規(guī)范，準(zhǔn)確，更好地提供病案信息，提升醫(yī)院管理水平。小結(jié)3病案首頁質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)涉及到臨床科室、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、收費(fèi)處、檢驗(yàn)科、信息科、病案（統(tǒng)計(jì)）室等科室，醫(yī)院能做好科室間的組織協(xié)調(diào)工作，梳理優(yōu)化工作流程，將為改進(jìn)工作提供有力的組織保障，也是對(duì)全院自身管理工作的促進(jìn)第18頁，共20頁。總結(jié)與延伸（二）5延伸 成功地開展PDCA，實(shí)現(xiàn)工作質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的關(guān)鍵點(diǎn)在哪呢？ 我認(rèn)為關(guān)鍵點(diǎn)是在Do（實(shí)施）這個(gè)環(huán)節(jié)，實(shí)施往往就體現(xiàn)了一個(gè)組織和員工的執(zhí)行力。執(zhí)行力不足正是我院病案首頁填寫質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的最大障礙，病案室往往將各類規(guī)范文件、改進(jìn)計(jì)劃和存在的錯(cuò)誤傳達(dá)到責(zé)任科室，但并沒得到很好地執(zhí)行或改進(jìn)，存在的錯(cuò)誤重復(fù)地出現(xiàn)、重復(fù)地處理，這不是質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，這是重復(fù)勞動(dòng)。最后只能依靠更高層的職能部門利用行政管理手段或經(jīng)濟(jì)獎(jiǎng)懲手段來處理問題，比如說新鮮出爐的民眾醫(yī)院終末