1、5月15日正式發(fā)布2019版中國高血壓防治指南第1頁，共48頁。2019年中國高血壓防治指南9項要點（一）1我國人群高血壓患病率呈增長態(tài)勢，每5個成人中就有1人患高血壓，估計目前全國高血壓患者至少2億；但高血壓“三率”較低2高血壓是我國人群腦卒中及冠心病發(fā)病及死亡的主要危險因素?？刂聘哐獕嚎啥糁菩哪X血管疾病發(fā)病及死亡的增長態(tài)勢3我國是腦卒中高發(fā)區(qū)。高血壓的主要并發(fā)癥是腦卒中，控制高血壓是預(yù)防腦卒中的關(guān)鍵4. 降壓治療要使血壓達(dá)標(biāo)，以期降低心腦血管病的發(fā)病和死亡總危險一般高血壓患者降壓目標(biāo)為140/90 mm Hg以下；在可耐受情況下還可進(jìn)一步降低第2頁，共48頁。2019年中國高血壓防治指南9

2、項要點（二）5五類降壓藥物以及由這些藥物所組成的低劑量固定復(fù)方制劑均可作為高血壓初始或維持治療的藥物選擇。聯(lián)合治療有利于血壓達(dá)標(biāo)6高血壓是一種“心血管綜合征”。應(yīng)根據(jù)心血管總體風(fēng)險，決定治療措施。應(yīng)關(guān)注對多種心血管危險因素的綜合干預(yù)7高血壓是一種“生活方式病”，認(rèn)真改變不良生活方式，限鹽、限酒控制體重，有利于預(yù)防和控制高血壓8關(guān)注兒童與青少年高血壓，預(yù)防關(guān)口前移；重視繼發(fā)性高血壓的篩查與診治9. 加強(qiáng)高血壓社區(qū)防治工作，定期測量血壓、規(guī)范管理、合理用藥，是改善我國人群高血壓知曉率、治療率和控制率的根本第3頁，共48頁。 我國高血壓患病率持續(xù)增長（全國每年新增高血壓1000萬人） 第4頁，共48

3、頁。 高血壓與心血管風(fēng)險血壓水平與腦卒中、冠心病事件的風(fēng)險均呈連續(xù)、獨立、直接的正相關(guān)關(guān)系與舒張壓相比，收縮壓與心血管風(fēng)險的關(guān)系更為密切亞洲人群血壓升高與腦卒中及冠心病的關(guān)系更密切目前，冠心病事件迅速增加，但腦卒中仍是我國高血壓人群最主要的并發(fā)癥第5頁，共48頁。風(fēng)險分層的危險因素高血壓(1-3級)男性55歲；女性65歲吸煙糖耐量受損和/或空腹血糖受損血脂異常: TC5.7mmol/L(220mg/dl) 或LDL-C3.3mmol/L(130mg/dl) 或HDL-C1.0mmol/L(40mg/dl)早發(fā)心血管病家族史(一級親屬發(fā)病年齡38mv或Cornell2440mmmms 超聲心動圖

4、LVMI男125,女120g/m2頸動脈超聲IMT0.9mm或動脈粥樣斑塊頸-股動脈脈搏波速度12m/s（* 選擇使用）踝/臂血壓指數(shù)0.9（* 選擇使用）腎小球濾過率降低(eGFR60ml/min/1.73m2)或血清肌酐輕度升高(男性 115-133mol/L或1.3-1.5mg/dl，女性 107-124mol/L或1.2-1.4mg/dl）微量白蛋白尿 30-300mg/24h或白蛋白/肌酐:22mg/g(2.5mg/mmol) 2019中國高血壓防治指南第7頁，共48頁。用于風(fēng)險分層的臨床疾患腦血管病：腦出血；缺血性腦卒中；短暫性腦缺血發(fā)作 心臟疾?。?心肌梗死史；心絞痛；冠狀動脈血

5、運重建史；充血性心力衰竭腎臟疾?。禾悄虿∧I?。?腎功能受損；血肌酐：男性133mol/L(1.5mg/dL) ；女性124mol/L(1.4mg/dL)；蛋白尿（300mg/24h）外周血管疾病視網(wǎng)膜病變： 出血或滲出，視乳頭水腫糖尿?。?空腹血糖：7.0mmol/L ( 126mg/dL) （是冠心病等危癥） 餐后血糖：11.1mmol/L ( 200mg/dL） 糖化血紅蛋白：（HbA1c）6.5% 第8頁，共48頁。心血管危險分層 血壓(mmHg)1級2級3級SBP 140159或 SBP 160179或 SBP180或DBP 9099 DBP 100109 DBP110 I 無其它危險

6、因素低危中危高危 II 12個危險因素中危中危很高危III 3個危險因素高危高危很高危 或靶器官損害IV 臨床并發(fā)癥或糖尿病很高危很高危很高危其它危險因素和病史2019中國高血壓防治指南第9頁，共48頁。圖1 初診高血壓的評估干預(yù)流程初診高血壓評估其他危險因素、靶器官損害及兼有臨床疾患收縮壓140舒張壓90收縮壓140和舒張壓90收縮壓140或舒張壓90注明：家庭自測血壓平均值比診室低5mmHg(即家庭135/85相當(dāng)于診室的149/90mmHg)診室、動態(tài)、家庭多次測血壓診室、動態(tài)、家庭多次測血壓開始生活方式改善高危-很高危中危低危立即開始藥物治療隨訪監(jiān)測血壓及其他危險因素1個月隨訪監(jiān)測血壓

7、及其他危險因素3個月收縮壓140和舒張壓90開始藥物治療繼續(xù)監(jiān)測繼續(xù)監(jiān)測考慮藥物治療第10頁，共48頁。高血壓治療的基本原則高血壓是一種以動脈血壓持續(xù)升高為特征的進(jìn)行性“心血管綜合征”，常伴有其他危險因素、靶器官損害或臨床疾患，需要進(jìn)行綜合干預(yù)抗高血壓治療包括非藥物和藥物兩種方法，大多數(shù)患者需長期、甚至終身堅持治療定期測量血壓；規(guī)范治療，改善治療依從性，盡可能實現(xiàn)降壓達(dá)標(biāo)；堅持長期平穩(wěn)有效地控制血壓第11頁，共48頁。高血壓治療目標(biāo) 高血壓治療主要目標(biāo)是血壓達(dá)標(biāo)，以便最大程度地降低心腦血管病發(fā)病率及死亡率目標(biāo)血壓：高?；颊叩难獕耗繕?biāo)證據(jù)不足普通高血壓患者血壓降至140/90 mmHg以下老年（

8、65歲）患者的收縮壓降至150 mmHg以下年輕人或糖尿病、腎臟病，冠心病患者，一般降至130/80 mmHg以下；腦卒中后一般目標(biāo)為140/90mmHg以下能耐受，逐步達(dá)標(biāo)。但冠心病患者舒張壓低于60mmHg時應(yīng)謹(jǐn)慎降壓在治療高血壓的同時，干預(yù)患者檢查出來的所有危險因素，并適當(dāng)處理病人同時存在的各種臨床情況第12頁，共48頁。建議有穩(wěn)定性冠心病、不穩(wěn)定型心絞痛、非ST段抬高和ST段抬高心肌梗死的高血壓患者目標(biāo)血壓水平為130/80 mmHg如有受體阻滯劑使用的禁忌證，可代之以二氫吡啶類鈣通道阻滯劑，尤其長作用的制劑這些藥物同樣對高血壓伴心絞痛患者很有效。TIBET研究比較了受體阻滯劑和鈣通道

9、阻滯劑，證實在控制穩(wěn)定性心絞痛上兩者的療效相等高血壓合并冠心病的降壓治療 第13頁，共48頁。降壓目標(biāo)有爭議一般糖尿病的降壓的目標(biāo)水平為 130/80mmHg伴嚴(yán)重血管狹窄或老年糖尿病患者降壓目標(biāo)可適當(dāng)放寬至140/90mmHgACEI或ARB首先考慮使用，作為初始治療或聯(lián)合用藥的基礎(chǔ)治療，往往加CCB，利尿劑糖尿病降壓治療的目標(biāo)第14頁，共48頁。國內(nèi)外指南均推薦糖尿病患者降壓達(dá)標(biāo)值低于一般高血壓人群指南糖尿病降壓達(dá)標(biāo)值普通人群血壓達(dá)標(biāo)值A(chǔ)DA 2019130/80mmHg140/90mmHgJNC 7130/80mmHg140/90mmHgESC 2009130/80mmHg140/90m

10、mHg中國高血壓指南2019130/80mmHg（一般糖尿?。?40/90mmHg第15頁，共48頁。多項研究一致顯示糖尿病高血壓患者收縮壓控制在130mmHg獲益更多Journal of Hypertension.2009;27:21212158收縮壓（mmHg）148155154143162138137144145143140145145144139153132128140143134134第16頁，共48頁。降壓治療的目的和原則 降壓治療的目的：對高血壓患者實施降壓藥物治療的目的是，通過降低血壓，有效預(yù)防或延遲腦卒中、心肌梗死、心力衰竭、腎功能不全等心腦血管并發(fā)癥發(fā)生，有效控制高血壓的疾

11、病進(jìn)程。降壓治療藥物應(yīng)用應(yīng)遵循優(yōu)先選擇長效制劑、聯(lián)合治療及個體化的原則。第17頁，共48頁。常用降壓藥的種類 鈣拮抗劑 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI) 血管緊張素II受體拮抗劑(ARB) 利尿藥 受體阻滯劑 低劑量復(fù)方制劑第18頁，共48頁。從2019版中國高血壓防治指南看CCB在降壓治療中的地位第19頁，共48頁。二氫吡啶鈣拮抗劑（CCB）CCB無絕對禁忌癥，降壓作用強(qiáng)，對糖脂代謝無不良影響我國抗高血壓臨床試驗證據(jù)多，證實可降低腦卒中事件適合大多數(shù)類型高血壓，尤對老年，單純收縮期高血壓，穩(wěn)定心絞痛，冠狀或頸動脈粥樣硬化，周圍血管病適合可單用或與其它4種藥合用第20頁，共48頁。CCB被多

12、個國際指南推薦為起始/聯(lián)合降壓治療的一線藥物JNC 7ESC/ESH 2019NICE/BHS 2019WHO/HIS 2019JSH 2009CalciumChannelBlocker第21頁，共48頁。力推以二氫吡啶類CCB為基礎(chǔ)的降壓治療方案2019版中國高血壓防治指南我國以往完成的較大樣本的降壓治療臨床試驗多以二氫吡啶類CCB為研究用藥，并證實以二氫吡啶類CCB為基礎(chǔ)的降壓治療方案可顯著降低高血壓患者腦卒中風(fēng)險第22頁，共48頁。適應(yīng)癥CCB左室肥厚腎功能不全頸動脈增厚心絞痛心肌梗死后- 心力衰竭-慢性腦血管病糖尿病心房顫動預(yù)防-蛋白尿/微蛋白尿-老年人血脂異常+：適用；-：證據(jù)不足或

13、不適用； ：可能適用；：對伴心肌梗死病史者可用長效CCB控制高血壓；CCB新適應(yīng)癥：左室肥厚，冠狀動脈粥樣硬化，慢性腦血管病分類適應(yīng)癥鈣通道阻滯劑（二氫吡啶類）老年高血壓周圍血管病單純收縮期高血壓穩(wěn)定性心絞痛頸動脈粥樣硬化冠狀動脈粥樣硬化表 11 常用降壓藥的適應(yīng)癥表 12 常用降壓藥種類的臨床選擇2019版中國高血壓防治指南第23頁，共48頁。伴心梗病史者可用長效CCB控制高血壓2019版中國高血壓防治指南INSIGHT研究心梗亞組分析證實：硝苯地平控釋片對有心梗病史的高血壓患者安全有效 第24頁，共48頁。拜新同安全用于有心梗病史的高血壓患者INSIGHT亞組分析（n=383）14.914

14、.927.231.9P=NSP=NSMancia G, et al. Br J Cardiol 2019, 9(7):401-405主要終點：心血管病死亡/中風(fēng)/心肌梗死/心力衰竭 二級終點：主要終點/非心血管病死亡/腎衰竭/心絞痛/TIA第25頁，共48頁。 C+A A+D C+D C+B F C+D+A C+A+B C+A+ 確診高血壓 血壓160/100mmHg ； 高?；颊撸ò樾哪X血管病或糖尿病）對象第一步第二步 加其它降壓藥，如可樂定等第三步注：A：ACEI或ARB；B：受體阻滯劑；C：二氫吡啶類鈣通道阻滯劑；D：噻嗪類利尿劑； : 受體阻滯劑。 ACEI：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；A

15、RB：血管緊張素受體阻滯劑；F：低劑量固定復(fù)方制劑。聯(lián)合治療單藥治療 F C+A A+D C+B C+D C+D+A C+A+B D+A+ C A D B 血壓3mg/dl，或腎小球濾過率2mg/dl，用袢利尿劑 2019版2019版VS第29頁，共48頁。 新指南、新亮點綜合防治是高血壓管理的重要手段第30頁，共48頁。美國指南更新也將強(qiáng)調(diào)綜合防治第31頁，共48頁。同時降壓降脂治療后仍殘存較高風(fēng)險冠脈事件的獲益卒中事件的獲益事件下降率27%36%020406080100Lancet 2019;361:1149-58.降壓基礎(chǔ)上加他汀治療仍殘存較高心腦血管風(fēng)險殘存風(fēng)險64%殘存風(fēng)險73%第3

16、2頁，共48頁。多危險因素干預(yù)治療降低高血壓患者10年CHD風(fēng)險作用顯著優(yōu)于一般治療前瞻性、開放性、多國研究，納入年齡介于35-79歲的無心血管疾病高血壓患者1531例，隨訪52周。主要終點為52周時計算的10年CHD風(fēng)險。P 0.001Curr Med Res Opin 2019; 27:8213310年CHD風(fēng)險百分率變化一般治療多因素治療第33頁，共48頁。BMJ 2019;326:141923薈萃分析：綜合防治能實現(xiàn)更多心血管保護(hù)研究顯示通過調(diào)脂、降壓、阿司匹林及降低血漿同型半胱氨酸在內(nèi)的四項綜合治療可減少超過80%的心血管疾病的發(fā)生。危險因素藥物風(fēng)險降低率%（95%CI）缺血性心臟事

17、件腦卒中低密度膽固醇他汀類61（51-71）17（9-25）血壓3類降壓藥46（39-53）63（55-70）血漿同型半胱氨酸葉酸16（11-20）24（15-33）血小板功能阿司匹林（75mg/d）32（23-40）16（7-25）總體療效88（84-91）80（71-87）第34頁，共48頁。原發(fā)性高血壓增加血栓形成的風(fēng)險Am J Hypertens.2019;23:229-236原發(fā)性高血壓動脈粥樣硬化患者內(nèi)皮損傷纖維蛋白溶解系統(tǒng)通路和凝血異常血液粘度增加血小板激活粘附聚集MPA形成血栓形成的風(fēng)險增加SNSRAS剪切力PDNOMPA：單核細(xì)胞血小板聚集SNS：交感神經(jīng)系統(tǒng)RAS：腎素-血

18、管緊張素系統(tǒng)PDNO：血小板源一氧化氮第35頁，共48頁。高血壓人群使用阿司匹林獲益明顯患者 卒中 腦梗死 RR(95%CI) P RR(95%CI) P高血壓是 0.76(0.59-0.98) 0.04 0.73(0.56-0.96) 0.02否 0.88(0.68-1.13) 0.31 0.78(0.58-1.05) 0.10血壓(mmHg)120/140/90 0.73(0.54-0.98) 0.04 0.7(0.51-0.96) 0.03N Engl J Med 2019, 352:1295-1304N=39876,ASA100mg qod vs. placebo,10yrs血壓140

19、/90 高血壓包括SBP 140 mmHg且DBP 90 mmHg及自我報告曾被醫(yī)生診斷為高血壓24%27%27%30%卒中卒中腦梗死腦梗死女性健康研究第36頁，共48頁。事件 RR(95%CI) P主要心血管事件 0.85(0.73-0.99) 0.03心肌梗死 0.64(0.49-0.85) 0.00236%15%0 0.5 1利于阿司匹林利于安慰劑HOT，Lancet,2019N= 18790,50-80yrs HPT patients,ASA75mg/d vs.Placebo收縮壓控制良好的患者獲益更佳HOT 研究Lancet 2019; 351: 175562第37頁，共48頁。60

20、3040501020 06045-5945(eGFR)風(fēng)險降低率(%)70阿司匹林還益于伴慢性腎病的高血壓患者一項納入18597名高血壓患者的安慰劑隨機(jī)對照實驗顯示，與腎功能正常的高血壓患者相比，阿司匹林能更顯著降低伴慢性腎病的高血壓患者的主要心血管事件發(fā)生率及死亡率，而并不明顯增加低eGFR患者的嚴(yán)重出血事件J Am Coll Cardiol, 2019; 56:956-965隨eGFR降低患者獲益進(jìn)一步增加第38頁，共48頁。國內(nèi)外高血壓指南一致推薦阿司匹林用于心腦血管疾病一級預(yù)防第39頁，共48頁。指南對阿司匹林使用人群的推薦2019中國高血壓指南12血壓控制在150/90mmHg以下的

21、高血壓患者，同時合并下列情況之一者，可應(yīng)用阿司匹林進(jìn)行一級預(yù)防：年齡在50歲以上具有靶器官損害，包括血 漿肌酐中度增高糖尿病高血壓伴：糖尿病、心血管高風(fēng)險者可用小劑量阿司匹林（100mg/d）進(jìn)行一級預(yù)防2019中國心血管病預(yù)防指南2019中國高血壓指南2019中國心血管病預(yù)防指南第40頁，共48頁。規(guī)范使用阿司匹林更安全有效合適人群最佳劑量最佳劑型指南推薦100mg 精確腸溶劑型 第41頁，共48頁。Professor Peter Rothwell, John Radcliffe Hospital, Oxford, and University of Oxford, UK, noted th

22、at “previous guidelines have rightly cautioned that in healthy middle aged people the small risk of bleeding on aspirin partly offsets the benefit from prevention of strokes and heart attacks, but the reductions in deaths due to several common cancers will now alter this balance for many people.”英國牛

23、津大學(xué)教授Peter Rothwell解釋道：既往的指南已經(jīng)正確的提示，健康的中年人使用阿司匹林時，微小出血風(fēng)險僅會部分抵消預(yù)防卒中和心臟病發(fā)作帶來的獲益，但是對許多人而言由于阿司匹林降低幾個常見癌癥的死亡，將進(jìn)一步增加受益，降低風(fēng)險。Lancet.Published Online December 7, 2019 阿司匹林的額外獲益Peter Rothwell：既往指南提示，健康中年人使用阿司匹林預(yù)防卒中和心臟病發(fā)作明確獲益，出血風(fēng)險僅部分抵消預(yù)防卒中和心臟病發(fā)作帶來的獲益，由于阿司匹林降低癌癥的死亡，將進(jìn)一步增加阿司匹林的獲益。第42頁，共48頁。阿司匹林顯著降低癌癥死亡風(fēng)險34%6543

24、2100654321789對照組阿司匹林至死亡年數(shù) 阿司匹林 對照組13026105091284910351123711002611919 972010964 888192647339738559333384343816761671977969注：7項研究，23535例患者，657例癌癥死亡HR 0.66,95%CL 0.56-0.77P0.0001降低34%Lancet.2019 Jan 1;377(9759):31-41第43頁，共48頁。0%-10%-20%-30%-40%-35%-21%-25%-22% 阿司匹林對胃腸道癌癥效果最佳隨訪0-20年，阿司匹林治療5年或以上對20年癌癥死亡