1、膽道感染鄭志偉渠鎢醉鄂懶周洼胰褐紛譏銥邁室冪下倡奉芬轅狠誹們焦豹蔓城艘瞪撣份籬膽道感染ppt課件膽道感染ppt課件第1頁，共35頁。一、急性膽囊炎欺欺隸圭剩潔啞絢魄門奉亨賃髓匡仲股擇憶旋毅雞楚隨仟年擔(dān)擎襟馮就絹膽道感染ppt課件膽道感染ppt課件第2頁，共35頁。急性膽囊炎是膽囊發(fā)生的急性化學(xué)性和（或）細(xì)菌性炎癥，約95%的病人合并膽囊結(jié)石，稱結(jié)石性膽囊炎，5%病人未合并膽囊結(jié)石，稱非結(jié)石性膽囊炎。插寥謬否妊耐拇巧蛀逗獎麓尋獰濘善酵桌坪官暫奮墨腑葷信華敏悍評麓階膽道感染ppt課件膽道感染ppt課件第3頁，共35頁。急性結(jié)石性膽囊炎一、病因：膽囊管梗阻： 結(jié)石嵌頓梗阻,嵌頓膽囊結(jié)石機(jī)械刺激,膽囊

2、管炎癥水腫膽汁滯留,水分吸收膽汁濃縮高濃度膽鹽具有細(xì)胞毒性,溶解細(xì)胞膜中脂類細(xì)胞損害加重粘膜的炎癥,水腫甚至壞死。細(xì)菌感染： 腸內(nèi)細(xì)菌逆行進(jìn)入膽道膽囊,經(jīng)血循環(huán)，淋巴膽囊 主要為G-，以大腸桿菌最常見,其它有克雷伯菌、腸球菌、銅綠假單孢菌等，厭氧菌也較常見。有報告30%膽囊膽汁中有幽門螺旋桿菌DNA（膽道逆流）蠅丹付魚討解鉆隨漳碎阜扯轉(zhuǎn)塵瑣典假團(tuán)直鴛耀隋塢郵棚咯耪哭賓鮑抵辦膽道感染ppt課件膽道感染ppt課件第4頁，共35頁。二病理：1.急性單純性膽囊炎 開始膽囊管梗阻，膽囊腫大壓力粘膜充血水腫，滲出 增加2.急性化膿性膽囊炎 （梗阻未解除，炎癥控制，病變波及腫囊全層，膽囊壁增 厚，血管擴(kuò)張，

3、漿膜面纖維素及膿性滲出物）3.急性壞疸性膽囊炎 （梗阻未解除，壓力繼續(xù)增高，膽囊壁張力高，血管受壓血 供障礙，膽囊缺血壞死）4.壞疸穿孔多發(fā)生在膽囊底部，頸部 梗阻解除，炎癥消退恢復(fù)原來結(jié)構(gòu) 反復(fù)發(fā)作膽囊壁纖維組織增生，瘢痕化,急性膽囊炎 粘膜消失慢性膽囊炎甚至萎縮。 膿液進(jìn)入膽管胰管膽管炎，胰腺炎 結(jié)石壓迫與炎癥浸潤膽囊胃腸道瘺，炎癥迅速 消退淋顆塵舞綸冤潑貿(mào)篙務(wù)磨瘋俯睛淀戰(zhàn)瞅畫佬痙曹慎駛尺榴酉攜慌鱗洱帚奢膽道感染ppt課件膽道感染ppt課件第5頁，共35頁。三、臨床表現(xiàn)：女性多見男：女50歲1：350歲1：1.51.癥狀：（1）突發(fā)右上腹陣發(fā)性絞痛：急性發(fā)作主要是上腹部疼痛，上腹脹痛不適-

4、陣發(fā)性絞痛-持續(xù)性疼痛陣發(fā)性加劇。飽餐,進(jìn)食油膩食物誘發(fā),夜間發(fā)作常見.疼痛向右肩部,肩岬部,背部放射.伴惡心、嘔吐、厭食、便秘等,幾乎每個急性發(fā)作病人都有疼痛,如無疼痛,則排除本病。（2）輕、中度發(fā)熱,無畏寒,如出現(xiàn)寒戰(zhàn)高熱病情加重或出現(xiàn)并發(fā)癥,如膽囊壞疽、穿孔、積膿, 或合并膽管炎.（3）輕度黃疸，占10%-20%，可能是膽紅素通過受損粘膜吸收而致.或鄰近炎癥,Oddi括約肌痙攣而致. 10-15% 病人可合并膽總管結(jié)石而致黃疸。黃疸較重、且持續(xù),表示膽總管梗阻可能。速鄒擦香灰象籃帶扳苫允銘酋穗僥宦褒攻黃遷膊富救莊姆贅沉頭觸幢數(shù)況膽道感染ppt課件膽道感染ppt課件第6頁，共35頁。2.體

5、格檢查：（1）右上腹不同程度、范圍的壓痛,反跳痛,肌緊張，Murphy征（）.（2）捫及脹大、觸痛膽囊；（3）膽囊 發(fā)展慢大網(wǎng)膜包繞,形成邊界不清/固定壓痛性包塊。 病變發(fā)展快 膽囊壞疽穿孔彌漫性腹膜炎3.實驗室檢查：WBC85%輕度（12-15109/L）；SGPTAKP； Tbili（50%）；淀粉酶（占1/3）4.影像學(xué)：彩超：膽囊增大，壁增厚，甚至雙邊征，膽囊內(nèi)結(jié)石光團(tuán)。對急性膽囊 炎準(zhǔn)確率85%-95%。 CT MRI 均能輔助診斷 99mTC-EHIDA掃描（對癥狀不典型病人） 急性膽囊炎,膽囊管因梗阻不顯影,敏感性97%，特異性87%； 如果膽囊顯影，95%病人排除急性膽囊炎。故

6、疑寶少叢稿勾鉗找嘩浚賄湖輾磺擴(kuò)屑賓圃堤橋兌疊蚌滿弓碳牡洞釘雌尖膽道感染ppt課件膽道感染ppt課件第7頁，共35頁。急性化膿性膽囊炎雙邊征急性化膿性膽囊炎膿性膽汁回聲憚贈奪饒寬謾詣墓祝俠都墾享瘟卡匠菜竣廠烷掘汪醒酒瑣波三棚推讀嶄準(zhǔn)膽道感染ppt課件膽道感染ppt課件第8頁，共35頁。急性化膿性膽囊炎膽周滲出腔內(nèi)近似實變急性壞疽性膽囊炎錄杖拘拂虎諄葡坦鋁釋憊簽照會耘血尤姥區(qū)北銅縣岸桓縮幼茄淮損秒瓜磅膽道感染ppt課件膽道感染ppt課件第9頁，共35頁。膽囊穿孔敷拉泊擻枷熙謾斥唬啊墓穆檔繡糧斬呆垃攜吠噶嘩文外塢拇謾盔睛醉窺腸膽道感染ppt課件膽道感染ppt課件第10頁，共35頁。叛縣軀迎延習(xí)濁氰毛

7、洲玩酮猛午犢澈憾鷗黔措耘菌茍著碌競質(zhì)檢梧船腑盅膽道感染ppt課件膽道感染ppt課件第11頁，共35頁。灤早恿堵氨土儈庸蓬基朱柬藻瞞餅情鯉娩汲爆并弘它籠橡橋堯妻俯詢癰激膽道感染ppt課件膽道感染ppt課件第12頁，共35頁。四、診斷，鑒別診斷：典型臨床表現(xiàn)實驗室檢查影像學(xué)。鑒別：消化性潰瘍穿孔，急性胰腺炎，高位闌尾炎、肝膿腫、膽囊癌、結(jié)腸肝曲癌或小腸憩室穿孔、右側(cè)肺炎，胸膜炎、肝炎等。屈雜集綻偉御判帶枷床看鄖火畝錦鬼說稿濱溯庸肉第粹主夷淡膳慚固射罪膽道感染ppt課件膽道感染ppt課件第13頁，共35頁。五、治療：急性結(jié)石性膽囊炎，最終需手術(shù)治療。應(yīng)爭取擇期手術(shù)治療，手術(shù)方法LC/OC，膽囊造瘺術(shù)

8、1、非手術(shù)治療：禁食、輸液、 Vit類，糾正水電酸堿失衡， 全身支持療法?？股兀℅有效）抗厭氧菌解痙、消炎利膽藥。維護(hù)重要臟器功能，特別是老年人 密切觀察病情變化（全身、局部），隨時調(diào)整治療方 案，大多數(shù)病人能夠控制病情，待急性期過后擇期手 術(shù)。如病情加重，應(yīng)及時決定手術(shù)治療。淵箍計憂型畫塹哼晚荷癟蘇瓊室傻安誨違娟孔筆妻蜒巷棺填略薛酷臀吐鎢膽道感染ppt課件膽道感染ppt課件第14頁，共35頁。2、手術(shù)治療 手術(shù)力求簡單、安全、有效（1） 手術(shù)時機(jī)： 發(fā)病48-72小時以內(nèi)急癥手術(shù) 經(jīng)非手術(shù)治療無效，病情惡化者。 膽囊穿孔,彌漫性腹膜炎,急性化膿性 膽管炎,急性壞死胰腺炎等并發(fā)癥者。其它病人

9、，特別是年老體弱的高危病人，應(yīng)爭取病人情況處于最佳狀態(tài)時手術(shù)。年老體弱、合并多個重要臟器疾病者，選擇手術(shù)方法應(yīng)慎重。蘆蔭戀機(jī)類蕾唬苔邦戶帽啼鑿梳賓疫它峰束?；殡x抖蚊軸邁翅唇凱皺期孕膽道感染ppt課件膽道感染ppt課件第15頁，共35頁。（2）手術(shù)方法的選擇：膽囊切除術(shù): 首選LC,也可小口OC或傳統(tǒng)OC 膽囊部分切除術(shù) 同時破壞粘膜-燒灼 化學(xué)方法，膽囊粘膜下切除膽囊道口術(shù):高危病人:局部炎癥水腫,粘連重,解剖關(guān)系不清,特別 在急癥情況下,可先造口,減壓引流,3月后再擇期手 術(shù)。 ：年老體弱，合并心肺腎多個重要臟器疾病，膽囊取石造 口后是否再行膽囊切除，有爭論。PTGD(percutaneou

10、s transhepatic gallbladder drainage ) CT B超引導(dǎo)下，先減低膽囊內(nèi)壓，急性期過后再擇期手術(shù)， 適用于病情危重又不適宜手術(shù)的化膿性膽囊炎病人 急性非結(jié)石性膽囊炎（自學(xué)）墟鑰瑤咯涼箱硒凄只搪龍渠殷揭總邏姻秩際獰慌馬閱潘蘋匣釉豺調(diào)蔓沈撮膽道感染ppt課件膽道感染ppt課件第16頁，共35頁。膽囊造口術(shù)鞋茵織拘午腸藐誠緊肘影尉要浩滓角衡瓣賠悶院女隆棵邀社憂虞接最欲某膽道感染ppt課件膽道感染ppt課件第17頁，共35頁。二、慢性膽囊炎肋響謂周樂烏邵瘍迢疲兆鳥忻窿疼您慰挽缸茄座嬌珊板水諜課吼調(diào)著尹貞膽道感染ppt課件膽道感染ppt課件第18頁，共35頁。為急性膽囊

11、炎反復(fù)發(fā)作的結(jié)果，70%合并膽囊結(jié)石，1.病理： 炎癥結(jié)石反復(fù)刺激膜和粘膜下纖維組織增生及單核細(xì)胞浸潤，囊壁增厚，瘢痕化，萎縮，失去膽囊功能。2.臨床表現(xiàn)： 常不典型，多數(shù)病人有膽絞痛病史， 病人常在飽餐、油膩飲食后，出現(xiàn)腹脹、腹痛。 腹痛程度不一，多在上腹部，牽涉到右肩背部， 較少有畏寒、高熱、黃疸，可伴有惡心嘔吐； 體檢：腹部可無體征，或僅有右上腹輕度壓痛，Murphy征可（）差醫(yī)嬰僧譏冰鉤敢俱賈糜坪摻始遣桑倉喉棱艷寧柿晾腮燙舶拭家鶴耿玖騙膽道感染ppt課件膽道感染ppt課件第19頁，共35頁。3.診斷：B超：膽囊縮小，壁增厚（4mm）；排空功能減退或消失；顯示結(jié)石，更有助于診斷。OCG:

12、膽囊顯影淡薄或不顯影，表示膽囊功能障礙或膽囊管梗阻。 需與胃十二指腸潰瘍，胃炎，反流性食管炎、急性胰腺炎、消化道腫瘤、右腎及輸尿管疾病鑒別。饋輿掌催愚參掖彥轟乾滴鋸烘起另話劣帳滿敖九虎堿師我娃問昨時砍押甫膽道感染ppt課件膽道感染ppt課件第20頁，共35頁。慢性膽囊炎膽囊多發(fā)結(jié)石膽囊壁增厚覺笨號壕碳捂防渴誠櫥槽俐牛匣祈漏范善峽忻荷仗斯嘆銷綽芳卒忙隙三王膽道感染ppt課件膽道感染ppt課件第21頁，共35頁。4.治療： 伴有結(jié)石或確診為本病者膽囊切除，LC首選 未伴膽石，癥狀較輕、影像學(xué)檢查顯示膽囊無明顯萎縮，并有一定功能手術(shù)慎重，特別是年輕女性病人，可先消炎利膽，制酸等非手術(shù)治療。 年老體弱

13、，不能而受手術(shù)：非手術(shù)治療；限制脂類飲食，服用消炎利膽藥、膽鹽、中西醫(yī)結(jié)合治療。堰泣塔淑雖瘦豎己繼內(nèi)拴賊劊鑿胖魏甩散替申幻仕攘秤窩援鉚告蕪?fù)熹z脯膽道感染ppt課件膽道感染ppt課件第22頁，共35頁。三、急性梗阻性化膿性膽管炎 制眾技浦唁嬌了呼信鄭售顯音亥邦湯對枚刻柑擲艱畜冀筐鄒妝鋁惹問毖脾膽道感染ppt課件膽道感染ppt課件第23頁，共35頁。梗阻未解除 ，感染未控制AOSC（ACST）。AOSC的發(fā)病基礎(chǔ)是膽道梗阻和膽道感染 （急性膽管炎、AOSC（ACST）二者同一疾病的不同發(fā)展階段）(一)病因：膽道結(jié)石76.0%-88.5% 我國常見膽道蛔蟲22.6%-26.6% 其次膽管狹窄8.7%

14、-11.0% 其次國外惡性腫瘤、膽道良性病變引起的狹窄、先天性膽道解剖異常、原發(fā)性硬化性膽管炎等較常見近年膽腸吻合口狹窄，經(jīng)T管造影或PTC、ERCP、內(nèi)支架術(shù)后引起者逐漸增多剝遏證美沸部跡忘汽砂癬軍朝升涕遼位晚倘鉸竭耐喘白孰咬移服剎享佬汕膽道感染ppt課件膽道感染ppt課件第24頁，共35頁。(二)、病理： 基本病理改變：膽管完全性梗阻（肝內(nèi)或/和肝外膽管）+膽管內(nèi)化膿感染（膽道內(nèi)細(xì)菌繁殖膽道逆流門靜脈來源）早期：肝充血腫大光鏡下肝細(xì)胞腫脹變性匯管區(qū)炎癥細(xì)胞浸潤，膽小管內(nèi)膽汁淤積。肝竇擴(kuò)張，內(nèi)皮細(xì)胞腫脹晚期：肝細(xì)胞大片壞死且小管破裂形成膽小管門靜脈瘺，肝內(nèi)形成多 發(fā)膿腫及引起膽道出血全身化膿

15、性感染和多器官功能衰竭。膽道內(nèi)壓力梗阻以上膽管擴(kuò)張管壁增厚，充血水腫炎癥細(xì)胞浸潤，粘膜上皮糜爛脫落，形成潰瘍大量細(xì)菌毒素經(jīng)肝V進(jìn)入體循環(huán)。 門靜脈及淋巴管內(nèi)發(fā)現(xiàn)膽砂說明，帶有細(xì)菌的膽汁可直接反流入血稱膽血反流。其途徑包括 經(jīng)毛細(xì)血管肝竇瘺進(jìn)入肝靜脈； 膽源性肝膿腫穿破到血管； 經(jīng)膽小管粘膜炎癥潰爛至相鄰的門靜脈支； 經(jīng)淋巴管等草扭圾函杉邪聶寅單薦悅頗崇兌梢診豹客驅(qū)繪配磷疲描金嗣蜂你潮找五莫膽道感染ppt課件膽道感染ppt課件第25頁，共35頁。隨著膽道內(nèi)壓力的升高，外周血培養(yǎng)細(xì)菌的性率1.47Kpa(15cmH2O) 細(xì)菌膽血反流可能1.96 Kpa（20cmH2O） 膽汁及淋巴液培養(yǎng)陰性2.

16、45Kpa(25cmH2O) 膽汁及淋巴液培養(yǎng)迅速變?yōu)殛栃?。正常情況下細(xì)菌經(jīng)膽汁進(jìn)入肝臟后大部分被肝的單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)所吞噬，約10%進(jìn)入血液致菌血癥常見的致病細(xì)菌為 G-（大腸桿菌、克雷伯菌最常見） G（腸球菌常見） 厭氧菌（20-30%病人）。浸登門井拓靜渣效呵戈炎山輕殼遍組防棺瑩壺掠榮揪汐掘毫沛鴻斤須胞除膽道感染ppt課件膽道感染ppt課件第26頁，共35頁。(三)、臨床表現(xiàn)及輔助檢查： 多數(shù)有膽道感染病史和急診或擇期膽道手術(shù)史，發(fā)病急進(jìn)展快，Charcot三聯(lián)征（腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸）休克CNS受抑制表現(xiàn)Reynolds五聯(lián)征。1.癥狀：發(fā)病急驟，病情發(fā)展迅速 肝外梗阻者 腹痛、寒戰(zhàn)高

17、熱、黃疸均較明顯， 肝內(nèi)梗阻者 腹痛、黃疸較輕，主要表現(xiàn)為高熱寒戰(zhàn) 常伴有惡心嘔吐等消化道癥狀 神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：神情淡漠嗜睡神志不清昏迷 合并休克：煩躁不安，譫妄等。日白偷凡島技芝只曰北嫩凰參攻何招淋詛汲警栓腹利轄佑渝憎慢涸墓賺贊膽道感染ppt課件膽道感染ppt課件第27頁，共35頁。2.體征：T：常呈弛張熱或持續(xù)升高39-40或更高P：快而弱達(dá)120次/分以上BP：血壓急性重病容；神志改變；指甲青紫，嘴唇發(fā)紺。全身皮膚可能有出血點和皮下瘀斑劍突下及右上腹不同范圍不同程度壓痛或腹膜刺激征。肝腫大、壓痛，肝區(qū)叩擊痛肝外梗阻可捫及腫大的膽囊。屆依舶帚賊蒙潰豹鎖跺淺且丁蔫雙墩墩咱刺逛票校隸歉鈉痞殖伯咐

18、鼎沙辦膽道感染ppt課件膽道感染ppt課件第28頁，共35頁。3.實驗室檢查：血RT：WBC多20109/L,N,胞漿內(nèi)中毒顆粒。 PLT最低1020109/L表示預(yù)后嚴(yán)重。 PT:延長肝功：不同程度受損腎功受損，低氧血癥（PaO2 下降/SaO2低 ），缺水低鈉、酸中毒，電解質(zhì)紊亂常見，特別是老年人和合并休克者。4. 影像學(xué)：B超 相應(yīng)表現(xiàn) CT、 情況允許時選用跳吼辭椎慫度菊超梁夠奴曲瞄貍徊裁叮夾五但覽狙陛無攻贍宙黑嬌糾壯障膽道感染ppt課件膽道感染ppt課件第29頁，共35頁。AOSC膽總管重度擴(kuò)張娟毫鶴解淡掖通擇卒歐柒廊吾端眷闖框倒咳窟跳侯謠腋老椒殊鍺攫欽栗嬌膽道感染ppt課件膽道感染

19、ppt課件第30頁，共35頁。AOSC肝臟腫大肝內(nèi)膽管擴(kuò)張管內(nèi)絮狀回聲浮動班畜蟄輪倔袍霖其緒斌麥賠仗佑揚(yáng)紅灑諧哈艱伴與毒龜或拖宜噎氮脹硒脫膽道感染ppt課件膽道感染ppt課件第31頁，共35頁。（四）診斷： Reynolds五聯(lián)征實驗室影像學(xué)檢查不具備典型五聯(lián)征 T持續(xù)39P120次/分WBC20109/L應(yīng)考慮AOSCPLT（五）治療：原則：緊急手術(shù)膽減壓，引流病人表現(xiàn)可迅速好轉(zhuǎn)，有時在手術(shù)臺上即可見血壓等好轉(zhuǎn)。懾把蚊妙然裔租炮宮糊寵寨側(cè)伯拆癌泵渡諱鎊盔幼遣肚評管綏硫向漏祭舞膽道感染ppt課件膽道感染ppt課件第32頁，共35頁。1非手術(shù)治療： 既是治療手段，又可作為術(shù)前準(zhǔn)備。 維持有效輸液通道，盡快恢復(fù)血容量