1、膽道損傷的影像診斷第1頁(yè)，共51頁(yè)。 前言 膽道損傷是一種難以處理的病損，黃志強(qiáng)等估計(jì)在發(fā)生膽管損傷的患者中約25%30%可能出現(xiàn)極嚴(yán)重的后果。按損傷原因分為腹部外傷性和醫(yī)源性損傷，以后者為主、占93%左右，前者以肝內(nèi)膽管損傷為主，多并發(fā)于肝、脾等其他臟器的損傷；后者以肝外膽管損傷為主，其中膽囊切除（包括腹腔鏡手術(shù)）占醫(yī)源性膽道損傷的91.1%，其次為胃切除術(shù)（1.2%），近年包括肝臟移植在內(nèi)的肝切除術(shù)并發(fā)膽道損傷有所增加。醫(yī)源性膽道損傷(IBDI)的發(fā)生率國(guó)外報(bào)道發(fā)生率為0.21%0.86%，死亡率1.6%7.2%，國(guó)內(nèi)報(bào)道發(fā)生率為0.1% 1%。大型的研究顯示傳統(tǒng)剖腹膽囊切除手術(shù)導(dǎo)致的膽道

2、損傷發(fā)生率為0.2%0.3%，在一個(gè)125 000名腹腔鏡膽囊切除術(shù)病人的研究中 ,膽道損傷發(fā)生率為0.85%，腹腔鏡膽囊切除術(shù)IBDI的發(fā)生率是開(kāi)腹手術(shù)的 34 倍 ,因而被公認(rèn)為是導(dǎo)致 IBDI增加的重要原因。第2頁(yè)，共51頁(yè)。 膽道損傷影像學(xué)檢查的目的1. 術(shù)前評(píng)估 （預(yù)防膽道損傷） 膽囊三角區(qū)的解剖；肝膽管的解剖；2. 術(shù)中的診斷 （術(shù)中處理膽道損傷）3. 術(shù)后的診斷與評(píng)估第3頁(yè)，共51頁(yè)。一、膽道損傷（bile duct injury,BDI)原因 一) “肝十二指腸區(qū)” 存在著較大的個(gè)體差異 ； 1. 膽囊管解剖變異 膽囊管在數(shù)目上可以有 13 條；匯入形式上可直接匯入膽總管右壁(

3、正常型) ,僅占 59.6 %；或與其并行下降一段距離(最長(zhǎng)達(dá) 2-3 cm)再匯入(這是一種高危解剖學(xué)變異) ，占 19.1 %；還可出現(xiàn)斜過(guò)其前方或后方匯入、 匯入其左壁、 匯入肝右管等情況。這些變異經(jīng)常構(gòu)成膽道損傷的解剖基礎(chǔ)。 2.膽囊動(dòng)脈和肝動(dòng)脈 膽囊動(dòng)脈和肝動(dòng)脈在起源和走行上可存在許多變異。膽囊動(dòng)脈可以有 13 支 ,走行在肝總管、 膽總管、 膽囊管的附近。肝動(dòng)脈的起源也具有很大的隨機(jī)性?？梢砸远喾N不同的組合方式發(fā)源于胃左動(dòng)脈、 腸系膜上動(dòng)脈、 肝總動(dòng)脈等主干。第4頁(yè)，共51頁(yè)。 3.左、 右肝管 左右肝管與血管相比變異較少 ,但也可以出現(xiàn)右肝管接受膽囊管、 無(wú)右肝管、 右肝管匯入膽

4、囊管等少見(jiàn)情況 ,尤其是后者 ,在腹腔鏡手術(shù)中較易發(fā)生膽道損傷。 4.副肝管 副肝管是肝門(mén)部的一個(gè)重要解剖學(xué)異常 ,出現(xiàn)率 10 %20 %。Moosman 曾調(diào)查 250名病人 ,其中 16 %在 Calot 三角發(fā)現(xiàn)副肝管。它的開(kāi)口越低 ,越接近于膽囊管開(kāi)口 ,就越易受到損傷;而開(kāi)口于膽囊者 ,肯定會(huì)被切斷。 (二)病理性異常 許多病理因素都會(huì)造成肝門(mén)部解剖的嚴(yán)重異常，是 BDI發(fā)生的危險(xiǎn)因素。如急性化膿性或壞疽性膽囊炎 ,三角區(qū)嚴(yán)重充血水腫 ,致使解剖不清；慢性膽囊炎反復(fù)發(fā)作，導(dǎo)致嚴(yán)重粘連和三角區(qū)瘢痕形成等。第5頁(yè)，共51頁(yè)。 膽囊管的變異 包括膽囊管數(shù)目的變異，匯入位置變異膽囊管數(shù)目變

5、異第6頁(yè)，共51頁(yè)。膽囊管匯入點(diǎn)及行程的變異 第7頁(yè)，共51頁(yè)。 膽囊三角區(qū)的影像解剖變異 膽囊三角是腹腔鏡的主要手術(shù)區(qū)，本區(qū)解剖結(jié)構(gòu)變異程度較高，與手術(shù)有關(guān)的主要變異在于膽囊管和膽囊動(dòng)脈及迷走或副肝動(dòng)脈。 膽囊管按匯入肝外管水平分為三型： 型（0.4%-2%），匯合點(diǎn)位于肝總管水平以上，即匯入肝管； 型，膽囊管匯合點(diǎn)位于肝總管與膽總管胰腺段上端之間， 型又按匯入膽總管左前、后及右側(cè)分3個(gè)亞型。 a 、b、 c亞型分別為60%-75%、1%-2%、18%-23%； 型（0.4%-2%），膽囊管匯合點(diǎn)位于膽總管胰腺段上端以下。第8頁(yè)，共51頁(yè)。膽囊管匯入的分型第9頁(yè)，共51頁(yè)。 膽囊動(dòng)脈的分型和

6、起源 按膽囊動(dòng)脈的分支數(shù)目分為1、2、3型 1型（81%），膽囊動(dòng)脈1支，走行于膽囊三角內(nèi)； 2型（19%），膽囊動(dòng)脈2支，按是否走行于膽囊三角分3個(gè)亞型； 3型（少見(jiàn)），膽囊動(dòng)脈3支或以上。 起源：70%-80%源于右肝動(dòng)脈，2%-16%右副肝動(dòng)脈，2%-30%其他（包括肝固有動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈、左肝動(dòng)脈）。第10頁(yè)，共51頁(yè)。第11頁(yè)，共51頁(yè)。膽囊動(dòng)脈和膽囊 管的關(guān)系 1a 組合 78%； 1b 組合 9%； 2a 組合5%； 2b 組合8%。1a組合第12頁(yè)，共51頁(yè)。1b組合第13頁(yè)，共51頁(yè)。 2a組合第14頁(yè)，共51頁(yè)。2b組合第15頁(yè)，共51頁(yè)。膽囊管過(guò)長(zhǎng)并低位匯入第16頁(yè)，共

7、51頁(yè)。膽囊管左后側(cè)低位匯入膽總管，Miririza綜合癥第17頁(yè)，共51頁(yè)。 膽管損傷的簡(jiǎn)單分類及影像表現(xiàn)劉允怡分類:(1) 膽囊床處的小膽管損傷或膽囊管殘端膽漏；(2) 膽總管或肝總管部分損傷 包括有(1)或沒(méi)有(2)膽管組織損失 ；(3) 膽總管或肝總管切斷 包括有(1) 或沒(méi)有(2)膽管組織損失；(4) 右/左肝管或肝區(qū)管損傷 部分損傷、 或切斷 ,包括有(1)或沒(méi)有(2)膽管組織損失；(5) 膽道損傷綜合肝血管損傷。 吳金術(shù)分類： 類最多，占83.7%，原因膽囊三角區(qū)解剖不清，占44.5%第18頁(yè)，共51頁(yè)。吳金術(shù)等分類，三類最多，占83.7%，原因膽囊三角區(qū)解剖不清，44.5%。中

8、華肝膽外科雜志，2001，7第19頁(yè)，共51頁(yè)。第20頁(yè)，共51頁(yè)。 膽道損傷臨床影像表現(xiàn) 術(shù)后3-7天腹痛、黃疸、腹腔引流管流出膽汁； 影像表現(xiàn)： 部分肝內(nèi)、外膽管不充盈 膽管擴(kuò)張和狹窄 膽瘺、膽汁瘤 造影劑進(jìn)入膽汁瘤內(nèi) 第21頁(yè)，共51頁(yè)。54歲女性，膽道術(shù)后2月，上腹痛，黃疸。肝總管損傷第22頁(yè)，共51頁(yè)。44歲女性，腹腔鏡術(shù)后右肝膽管損傷第23頁(yè)，共51頁(yè)。膽囊管殘端與十二指腸瘺第24頁(yè)，共51頁(yè)。24歲女性腹腔鏡后6天，發(fā)燒、腹痛；右肝前段膽管損傷并瘺，1月后瘺口閉合第25頁(yè)，共51頁(yè)。原位肝移植后T管邊緣裂隙形成第26頁(yè)，共51頁(yè)。50歲男性，十二指腸術(shù)后，右肝前段膽管瘺并膽汁湖形

9、成第27頁(yè)，共51頁(yè)。30歲女性，術(shù)后7天腹痛發(fā)燒，膽總管撕裂延時(shí)見(jiàn)造影劑進(jìn)入積液區(qū)第28頁(yè)，共51頁(yè)。50歲男性術(shù)后3天、腹痛、黃疸，肝總管夾閉并瘺左：腹腔鏡后1月病人；右：53歲術(shù)后，膽總管1cm段缺失，右肝前段低位匯入第29頁(yè)，共51頁(yè)。迷走或副肝膽管損傷的解剖基礎(chǔ)與損傷 迷走的或副肝膽管（Aberrant or accessory bile duct,AABD）的損傷 尸檢AABD發(fā)生率為15%-28%，活體為15%-26%左右，與膽道手術(shù)有關(guān)的AABD主要發(fā)生于右肝，包括2種情況：1，來(lái)源于右肝的AABD（1-3mm）通過(guò)膽囊三角匯入肝外膽管或膽囊；2，Luschka膽管第30頁(yè)，共

10、51頁(yè)。 AABD主要類型（CT膽道成像） A，右肝后段（上或下）膽管低位匯入膽總管上段，其下段靠近膽囊管，易切斷，直徑1mm-3mm），占40%左右； B，右肝后段膽管直接匯入膽囊管，占8%； C，右肝前下段細(xì)小迷走膽管（小于1mm）走行于膽囊三角區(qū)內(nèi)，占40%左右； D，右肝前段或尾葉膽管直接匯入膽總管，占6%左右。第31頁(yè)，共51頁(yè)。右肝常見(jiàn)的三種迷走膽管類型A 右肝后段膽管低位匯入膽總管上段，其下段靠近膽囊管，易切斷；B 右肝后段膽管直接匯入膽囊管；C S6段細(xì)小迷走膽管走行于膽囊三角區(qū)內(nèi)第32頁(yè)，共51頁(yè)。迷走右肝管第33頁(yè)，共51頁(yè)。66歲男性，腔鏡后，右肝后段膽管匯入膽總管損傷P

11、TC第34頁(yè)，共51頁(yè)。AABD膽道損傷表現(xiàn) 癥狀主要為膽瘺，腹腔引流管持續(xù)流出膽汁，T管膽汁較少。除非并發(fā)感染，一般臨床癥狀不重，加重出現(xiàn)于術(shù)后1周左右。 注意點(diǎn)：CT檢查肝內(nèi)膽管不擴(kuò)張，T管造影正常（？）。 診斷：通過(guò)腹腔引流管造影可逆行顯示迷走的肝內(nèi)膽管（小于1周）。 第35頁(yè)，共51頁(yè)。例1. 42歲女性，醫(yī)源性右肝迷走肝管損傷第36頁(yè)，共51頁(yè)。例2 66歲女性，右肝膽管閉塞，部分分支狹窄，術(shù)中膽囊管區(qū)夾閉一出血血管。第37頁(yè)，共51頁(yè)。例3. 75歲男性，右肝前段膽管未見(jiàn)顯示第38頁(yè)，共51頁(yè)。鈍性腹部挫傷的膽道損傷 日常性膽道損傷發(fā)生率低 ,僅占上腹部損傷的2%6%，鈍性腹部挫傷

12、膽道傷罕見(jiàn)。 特點(diǎn)：1.易發(fā)生于肝外膽管兩端附著點(diǎn)；2.膽囊破裂者多見(jiàn)、且多合并膽囊結(jié)石、膽囊炎、肝門(mén)部結(jié)構(gòu)粘連等基礎(chǔ)疾??；膽管離斷易發(fā)生于肝外膽管兩端，多合并嚴(yán)重肝、脾、胰腺損傷；肝內(nèi)膽管損傷見(jiàn)于嚴(yán)重的肝破裂；3.多合并嚴(yán)重腹內(nèi)器官創(chuàng)傷；肝、脾及十二指腸損傷是最常見(jiàn)的三種創(chuàng)傷、分別占91%、54%和54% ；4. 早期臨床癥狀輕微，50%病例無(wú)定位體征，膽瘺除非發(fā)生感染，一般無(wú)特異性癥狀；5.約20%病人手術(shù)時(shí)亦無(wú)法診斷。第39頁(yè)，共51頁(yè)。膽囊損傷 分為三型： 膽囊挫傷，最輕型，為粘膜撕裂、表現(xiàn)膽囊壁血腫，可保守治療； 膽囊撕裂或穿孔，膽囊壁全層撕裂，出現(xiàn)膽瘺、出血； 膽囊撕脫，最嚴(yán)重，合

13、并膽囊管、膽囊動(dòng)脈及肝十二指腸韌帶撕裂，易大出血。第40頁(yè)，共51頁(yè)。影像表現(xiàn)膽囊萎縮膽囊壁不規(guī)則或/和破裂、不規(guī)則增厚靜脈注射膽道造影劑后造影劑外漏（膽囊動(dòng)脈離斷引起）膽囊周圍積液膽囊內(nèi)高密度（膽囊內(nèi)積血）肝十二指腸韌帶內(nèi)腫塊改變（血腫或水腫）腹水完全膽囊撕脫相關(guān)損傷第41頁(yè)，共51頁(yè)。60歲男性，膽囊損傷膽囊內(nèi)高密度改變，延時(shí)高密度增多第42頁(yè)，共51頁(yè)。年輕車禍患者，膽囊撕裂肝破裂膽囊壁不連續(xù)、十二指腸處血腫第43頁(yè)，共51頁(yè)。小兒車禍患者，嚴(yán)重肝破裂、膽囊破裂、膽囊動(dòng)脈離斷門(mén)靜脈前方造影劑漏出，提示膽囊動(dòng)脈離斷第44頁(yè)，共51頁(yè)。26歲男性，交通事故膽囊撕脫肝破裂十二指腸離斷 膽囊內(nèi)膽汁血液分層. 氣腹第45頁(yè)，共51頁(yè)。膽管損傷 非常少見(jiàn)，僅占外傷剖腹手術(shù)的0.5%左右，60%位于膽總管下段區(qū)。但急性期不引人注意，直到膽管閉塞、黃疸發(fā)生，漏診率較高。影像表現(xiàn) 核素掃描肝膽管外核素顯像 局限肝周或脾周積液、腹水 肝內(nèi)局限積液 胰頭膽