1、高血壓病的定義和社區(qū)的綜合防治措施Chin J hyper vol 12 No.6 487-489 中國心血管病及危險因素現(xiàn)狀心腦血管病成為中國人首位死因，高血壓是第一危險因素我國, 11省市,35-64歲,31728人，與血壓180/110 mm HgCVD危險增加1倍CVD危險增加2倍CVD危險增加10倍高血壓的防治現(xiàn)狀 中國（2002年） 美國（2000年） 知曉率 30.2% 70% 治療率 24.7% 59% 控制率 6.1% 34% 我們面臨的高血壓防治任務(wù)非常艱巨 構(gòu)筑高血壓防治的全面戰(zhàn)線 社區(qū)開展高血壓防治是控制高血壓日益增長趨勢的關(guān)鍵。必須采取全人群、高危人群和病人相結(jié)合的防

2、治策略，從控制危險因素水平、早診早治和病人的規(guī)范化管理三個環(huán)節(jié)入手 。黨中央、國務(wù)院1997年做出改革城市衛(wèi)生服務(wù)體系，積極發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的決策。全國慢性病社區(qū)綜合防治示范點高血壓防治方案已于2005年推出。 社區(qū)綜合防治課件主要內(nèi)容高血壓患者的發(fā)現(xiàn)和登記血壓測量高血壓的定義和危險分層高血壓的實驗室檢查高血壓的健康教育和藥物治療高血壓患者的社區(qū)管理和轉(zhuǎn)診高血壓診治中的常見誤區(qū)高血壓患者的發(fā)現(xiàn)和登記就醫(yī) 社區(qū)巡回醫(yī)療 家庭訪視 35歲以上患者首診測量血壓 高危人群篩查：有條件的社區(qū)，可選擇在35歲以上成人中開展篩查 高血壓患者的早發(fā)現(xiàn) 早發(fā)現(xiàn)才能早治療和及早管理高血壓患者，最大限度的減少或延緩

3、高血壓并發(fā)癥的發(fā)生，應(yīng)高度重視高血壓的早發(fā)現(xiàn)。 發(fā) 現(xiàn) 渠 道機會性篩查重點人群篩查人群健康檔案的建立健康體檢 收集社區(qū)內(nèi)已確診患者的信息高危人群的識別具有1項及以上的危險因素收縮壓介于120-139mmHg之間和或舒張壓介于80- 89mmHg之間超重或肥胖（BMI24kg/m2）高血壓家族史（一、二級親屬）長期過量飲酒（每日白酒100ml，且每周飲酒在4次以上）長期膳食高鹽高危人群危 險 因 素對高血壓患者的登記登記 是保障連續(xù)性，綜合性服務(wù)的前提和基礎(chǔ)對確診的高血壓患者，應(yīng)及時建立社區(qū)高血壓患者管理卡。有條件的地區(qū)建立高血壓計算機數(shù)據(jù)庫。登記內(nèi)容必須完整：如實地反映個人、家庭和社區(qū)的各種

4、情況，反映病史、就醫(yī)背景、病情變化，潛在的危險因素，體檢和輔助檢查（可從患者最近病史記錄中摘錄信息）、診斷和治療情況和隨訪管理計劃等，并能從生物、心理、社會三個層次去記錄。血壓測量血壓測量方法 血壓測量是診斷高血壓及評估其嚴重程度的主要手段，目前主要用以下三種方法：血壓計 國際上有3個機構(gòu)是驗證電子血壓計準確性的權(quán)威機構(gòu)：英國高血壓學會、美國醫(yī)療器械檢測協(xié)會和歐洲高血壓學會，我國目前認可前2個機構(gòu)規(guī)定的標準。 1、水銀柱式血壓計-最準確，但需用聽診器，需培訓柯氏音聽診法，易造成水銀污染。 2、圓表式血壓計-敏感度常會改變。3、電子血壓計方便，客觀，但易影響血壓值的準確性。推薦使用符合國際標準的

5、上臂式電子血壓計，不推薦腕式、指套式血壓計。診所血壓測量規(guī)范病人坐在安靜的房間里，5分鐘后再開始測量。至少測量兩次，間隔12分鐘，如果收縮壓或舒張壓的2次讀數(shù)相差5mmHg以上，應(yīng)再次測量，取平均值記錄。第二次測量坐位血壓時，應(yīng)觸診測量脈率（30秒）。采用標準袖帶（12-13cm長，35cm寬）；當病人上臂較粗或較細時，應(yīng)分別采用較大或較小的袖帶。無論病人采取何種體位，上臂均應(yīng)置于心臟水平。分別采用Korotkoff第I音和第V音（消失音）確定收縮壓和舒張壓。首診時應(yīng)當測量雙臂血壓，以較高一側(cè)的讀數(shù)為準。對老人、糖尿病人或其他常有或疑似體位性低血壓的病人，應(yīng)測量直立位1分鐘和5分鐘后的血壓。診

6、所血壓測量誤差的主要原因缺乏耐心：多為一次測量，很少復(fù)測血壓手臂位置不正確聽診器膜式聽頭離聽診點（肱動脈搏動處）遠，聽診不清袖帶減壓過快：水銀柱迅速下降，讀數(shù)不精確。應(yīng)緩慢放氣（2-6mmHg /秒）白大衣高血壓或白大衣效應(yīng) 測量時緊張、焦慮誘發(fā)持續(xù)的壓力反應(yīng)，病人表現(xiàn)顯著的血壓易變性 。 輕中度高血壓中，白大衣高血壓約占2030 家庭自測血壓 優(yōu)勢可為醫(yī)生的治療決策提供更多的信息；并提高病人對治療的依從性；無白大衣效應(yīng)，可重復(fù)性較好。特例對于精神焦慮或根據(jù)血壓讀數(shù)常自行改變治療方案的患者，不建議自測血壓。 頻次對血壓正常的人建議定期測量血壓（20-29歲，一次/每兩年；30歲以上每年至少一次

7、）。 對照家庭自測血壓低于診所血壓，家庭自測血壓135/85mmHg相當于診所血壓140/90mmHg。 定義：采用動態(tài)血壓監(jiān)測儀，連續(xù)24h監(jiān)測血壓變化稱為動態(tài)血壓 。優(yōu)點：更敏感、客觀反映實際血壓水平，安全、無創(chuàng)傷性（無絕對禁忌癥）。輕便、檢查時由受檢者隨身攜帶，不影響日常生活與工作。 國內(nèi)參考標準 24小時平均值130/80mmHg， 白晝平均值135/85mmHg， 夜間平均值125/75mmHg， 夜間血壓均值比白晝血壓值低10%-15%。動態(tài)血壓監(jiān)測動態(tài)血壓監(jiān)測在診斷中的意義 早期發(fā)現(xiàn)高血壓,發(fā)現(xiàn)隱匿性高血壓、白大衣性高血壓動態(tài)血壓監(jiān)測在診斷中的意義了解血壓晝夜節(jié)律，識別嚴重高血壓

8、，鑒別繼高動態(tài)血壓與預(yù)后關(guān)系密切預(yù)報靶器官損害：中風 、左心室肥厚、頸動脈內(nèi)中膜增厚、腎損害、蛋白尿等動態(tài)血壓監(jiān)測在治療中的意義用24h內(nèi)血壓波動來觀察抗高血壓治療效果較偶測血壓更有意義，還可計算谷峰比值。 評價谷峰比值時間治療學體位性低血壓 至有條件的醫(yī)院行動態(tài)血壓監(jiān)測動態(tài)血壓監(jiān)測的應(yīng)用 社區(qū)醫(yī)生發(fā)現(xiàn)下列情況的患者新近發(fā)現(xiàn)的高血壓，無靶器官損害證據(jù)；盡管診室血壓控制滿意，器官損害仍加重；臨界高血壓、不穩(wěn)定高血壓；頑固性高血壓；有暈厥史或體位性低血壓等轉(zhuǎn)診動態(tài)血壓目前主要仍用于臨床研究，不能取代診所血壓測量！高血壓的定義和危險分層高血壓的定義 “收縮壓140 mmHg及/或舒張壓90 mmHg

9、”被國際上公認為高血壓的診斷標準。 分界點從臨床角度看，高血壓和正常血壓的分界點應(yīng)該是能區(qū)別“有病”和“無病”的最佳點。經(jīng)過多年的觀察、研究和論證，現(xiàn)在比較一致的看法是收縮壓140 mmHg和舒張壓90mmHg是能夠最佳地（敏感性和特異性最好）預(yù)測高血壓所導致的心血管病的分界點。 指標是采用收縮壓還是舒張壓劃分高血壓？經(jīng)過多年爭論和研究，現(xiàn)在比較一致的意見是同時采用收縮壓和舒張壓兩個指標。高血壓定義和分類 (中國,2005)-類 別 收縮壓（mm Hg) 舒張壓（mm Hg)-正常血壓 120 80正常高值* 120 - 139 80 - 891級高血壓 140 159 90 992級高血壓

10、160 - 179 100 -109 3級高血壓 180 110 單純收縮期高血壓 140 90-*我國流行病學研究表明，在此水平人群較160mmHg 伴 DBP70mmHg c. 糖尿病 d. 代謝綜合征 e. 3 個心血管病危險因素 f. 有 1 種或1種以上亞臨床靶器官損害 心電圖示左室肥厚或超聲示左室肥厚（尤其是向心性肥厚） 超聲示頸動脈內(nèi)膜增厚或斑塊 動脈僵硬度增加 血肌酐中度升高 腎小球濾過率或肌酐清除率低下 微量白蛋白尿 g. 確認為心血管病或腎臟病 強調(diào)對高危/很高危對象的關(guān)注，便于臨床醫(yī)生評估。全面評估患者心血管危險后很高危與高?；颊咧形；颊叩臀；颊弑仨毩⒓撮_始對高血壓及并存

11、的危險因素和臨床情況進行藥物治療先觀察患者的血壓及其他危險因素3-6個月，進一步了解病情然后決定是否開始藥物治療觀察患者3-12個月然后決定是否開始藥物治療。治療策略 血壓水平為正常高值SBP 130-139或DBP 85-89mmHg（多次測量）其它危險因素、靶器官損害（腎）糖尿病、高血壓關(guān)聯(lián)臨床狀況生活方式改變、糾正其它危險因素或疾病絕對危險分層 藥物治療 藥物治療 經(jīng)常監(jiān)測 無需干預(yù)BP(ESH/ESC/ISH-2003）高血壓相關(guān)的實驗室檢查實驗室檢查的目的尋找繼發(fā)性高血壓的依據(jù)尋找靶器官損害存在的證據(jù) 尋找其他心血管危險因素為選擇降壓藥物提供參考信息 常規(guī)實驗室檢查血生化（血鉀、血糖

12、、血脂、尿酸、肌酐）、血常規(guī)、尿常規(guī)、心電圖糖尿病和慢性腎病患者應(yīng)每年至少查一次尿白蛋白肌酐比值餐后血糖（空腹血糖時應(yīng)測量） 繼發(fā)性高血壓的相關(guān)檢查 對懷疑繼發(fā)性高血壓者，根據(jù)需要轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院進行以下檢查：血漿腎素活性、醛固酮、皮質(zhì)醇、尿兒茶酚胺、生長激素、性激素、甲狀腺激素、腎血流、腎小球濾過率、腎動脈造影、腎和腎上腺超聲或CT、垂體MRI、睡眠呼吸監(jiān)測等。靶器官損害相關(guān)的檢查心臟方面的檢查：心電圖、超聲心動圖、胸片等腎臟方面的檢查：肌酐、尿常規(guī)、腎臟B超、尿白蛋白肌酐比值、24小時尿蛋白定量等腦方面的檢查：腦MRI等血管方面的檢查：頸動脈超聲等眼底檢查社區(qū)高血壓相關(guān)檢查牢記“三句話”從最

13、簡單的檢查做起，逐漸增加復(fù)雜檢查?；颊咴侥贻p、血壓越高、高血壓的進展越快，更應(yīng)完善檢查。社區(qū)醫(yī)院無法開展的檢查項目，如有必要，及時轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院。高血壓健康教育和藥物治療高血壓的健康教育 高血壓的防治策略已由單純的生物學防治模式轉(zhuǎn)向包括社會、心理在內(nèi)的綜合防治模式，因此社區(qū)開展高血壓防治是控制高血壓日益增長趨勢的關(guān)鍵。 群體教育 通過社區(qū)宣傳材料、講座、板報等形式，提高人群識別自身危險因素的能力；提高群體對高血壓患病的認知。 個體指導 利用社區(qū)門診、家庭訪視等途徑，針對個體進行危險因素的評估，并給予個體化的生活行為指導，提供健康服務(wù)。 群體教育的方法分析本社區(qū)人群健康教育需求、目標人群特點和健

14、康教育資源情況；針對不同目標人群，制定相應(yīng)的健康策略；針對社區(qū)人群對高血壓的認知程度，確定相應(yīng)的健康教育內(nèi)容；根據(jù)不同場所（企業(yè)、學校等）人群的特點，利用各種社會資源，開展工作場所的健康促進活動。加強健康教育的效果評估個體指導的策略進行健康教育之前，應(yīng)確定病人的目前行為狀況、 確定病人的知識、技能水平和學習能力、確定病人態(tài)度和信念、 確定近期內(nèi)病人首先要采取改變的問題，以制定相應(yīng)的教育內(nèi)容指導要具體化，行為改變從小量開始爭取多方面，包括患者家庭和朋友的參與與支持加強隨訪高血壓的非藥物治療（1）改善生活方式：在任何時候?qū)θ魏尾∪耍òㄑ獕簽檎８咧岛托枰幬镏委煹牟∪耍┒际且环N合理的治療。減重：

15、關(guān)鍵是“吃飯適量，活動適度”。 如在人群中平均體重下降510公斤，收縮壓可下降520mmHg。高血壓患者體重減少10%，則可使胰島素抵抗、糖尿病、高脂血癥和左心室肥厚改善。限鹽：WHO建議每人每日食鹽量不超過6g。限鹽首先要減少烹調(diào)用鹽及含鹽高的調(diào)料，少食各種咸菜及鹽腌食品。如果北方居民減少日常用鹽一半，南方居民減少1/3，則基本接近WHO建議。高血壓的非藥物治療（2）減少膳食脂肪、補充適量優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì) ：蛋白質(zhì)質(zhì)量依次為：奶、蛋；魚、蝦；雞、鴨；豬、 牛、羊肉；植物蛋白，其中豆類最好。注意補充鉀和鈣：含鉀多含鈣高的食物，如綠葉菜，鮮奶，豆類制品等。多吃蔬菜和水果：飲食應(yīng)以素食為主，適當肉量最理

16、想。限制飲酒：不提倡用少量飲酒預(yù)防冠心病，提倡高血壓患者應(yīng)戒酒，因飲酒可增加服用降壓藥物的抗性。 WHO對酒的新建議是：酒，越少越好。高血壓的非藥物治療（3）增加體力活動 ：具體項目可選擇步行、慢跑、太極拳、門球、氣功等。運動強度必須因人而異，常用運動強度指標可用運動時最 大心率達到180（或170）減去年齡。運動頻度一般要求每周3-5次，每次持續(xù)20-60分鐘即可，可根據(jù)運動者身體狀況和所選擇的運動種類以及氣候條件等而定。精神健康：減輕精神壓力，保持平衡心理 積極參加社會和集體活動。戒煙：尼古丁會降低服藥的依從性并增加降壓藥物的劑量。腦卒中風險減少38冠心病減少16總的主要心血管事件減少20

17、高血壓的藥物治療藥物治療基本目標：實現(xiàn)血壓達標，降低長期心血管總危險。高血壓治療益處首先來自降壓本身，治療達標是關(guān)鍵。收縮壓每降低1012mmHg和/或舒張壓每降低56mmHg國際大量隨機化對照的降壓臨床試驗Advances in treatment of hypertension. CHINA PRESCRIPTION DRUG. 2004 No.1 P.32-34 目標血壓JNC -7（2003）大多數(shù)高血壓患者的目標血壓為140/90mmHg伴糖尿病或慢性腎臟疾病的患者降壓宜180/120mmHg）并伴發(fā)進行性靶器官功能不全的表現(xiàn)。包括高血壓腦病、顱內(nèi)出血、急性心肌梗死、急性左室衰竭伴肺

18、水腫、不穩(wěn)定性心絞痛、主動脈夾層動脈瘤。高血壓亞急癥 血壓嚴重升高，但不伴靶器官損害。高血壓急癥的處理應(yīng)進入加強監(jiān)護室，持續(xù)監(jiān)測血壓和盡快應(yīng)用適合的降壓藥。降壓目標是靜脈輸注降壓藥，1小時使平均動脈血壓迅速下降但不超過25%，在以后的26h內(nèi)血壓降至約160/100-110mmHg（應(yīng)除外急性腦卒中）。血壓過度降低可引起腎，腦或冠脈缺血。如果這樣的血壓水平可耐受的和臨床情況穩(wěn)定，在以后2448h逐步降低血壓達到正常水平。主動脈夾層應(yīng)將SBP迅速降至100mmHg左右（如能耐受）。常用靜脈降壓藥有硝普鈉，尼卡地平、烏拉地爾、拉貝洛爾、酚妥拉明等。有些高血壓急癥患者用口服短效降壓藥可能有益，如卡托

19、普利、可樂定。高血壓治療的藥物依從性高血壓患者藥物治療依從性不佳標準：不按處方配藥服，自己補充藥物服藥過多或過少不規(guī)則用藥擅自停藥服用處方藥時飲酒戴俊明等. 原發(fā)性高血壓藥物治療依從性研究藥物依從性差的人群特點：年齡20mmHg血鉀偏低，補鉀效果不佳超聲CT示: 腎及腎周有腫物或增生、腎萎縮可能有白大衣高血壓存在，需明確診斷者其它難以處理的情況轉(zhuǎn) 診服藥后出現(xiàn)不能解釋或處理的不良反應(yīng)靶器官損害等嚴重臨床情況血壓波動很大，臨床處理困難者血壓控制平穩(wěn)后，再度升高并難以控制規(guī)律用藥2-3月，血壓降低不滿意需轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院的復(fù)診患者轉(zhuǎn) 診出現(xiàn)高血壓急、慢性并發(fā)癥其他難于處理的情況妊娠或哺乳期有高血壓的

20、婦女高血壓危象（就近做緊急處理，盡快轉(zhuǎn)診）由上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診至社區(qū)的患者對診斷明確、治療方案確定、血壓及伴隨臨床情況已控制穩(wěn)定的患者，上級醫(yī)院應(yīng)轉(zhuǎn)回基層醫(yī)院由基層醫(yī)生對患者進行長期監(jiān)測、隨訪和管理，以便減輕患者就醫(yī)的各種花費和負擔社區(qū)高血壓綜合防治管理流程圖社區(qū)人群血壓異常者登記建檔常見慢病社區(qū)綜合防治管理手冊低危層中危層高危/很高危層隨訪檢測年度評估血壓控制良好或尚可的患者血壓控制不良或出現(xiàn)并發(fā)癥或符合轉(zhuǎn)出條件的患者血壓正常者健康教育血壓增高患者新發(fā)現(xiàn)的確診制訂和調(diào)整個體化治療方案血壓和伴隨的臨床情況穩(wěn)定綜合醫(yī)院不能確診（轉(zhuǎn)出）（轉(zhuǎn)回社區(qū)）（轉(zhuǎn)出）治療社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)高血壓診治中的常見誤區(qū)誤區(qū)一

21、：糖尿病患者不能使用利尿劑正確認識：噻嗪類利尿劑可能增加胰島素抵抗，可出現(xiàn)高胰島素血癥，加重糖尿病。從病情考慮：糖尿病患者選用的降壓藥最好能改善胰島素抵抗，至少不加重糖代謝的障礙，顯然ACEI/ARB和CCB宜首選。從構(gòu)建治療方案的角度考慮：最好采用聯(lián)合用藥的方法，利尿劑與ACEI/ARB的聯(lián)合用藥不僅可增強降壓效果，降低尿蛋白的作用更明顯，也可使血糖、血鉀恢復(fù)正常。從利尿劑的優(yōu)勢考慮：特別推薦利尿劑用于老年高血壓和單純收縮期高血壓，大量循證醫(yī)學的證據(jù)證明利尿劑在降低心腦血管事件的可靠作用，伴有糖尿病的患者也不例外。誤區(qū)二：受體阻滯劑不適用高血壓治療 正確認識：受體阻滯劑特別是與噻嗪類利尿劑聯(lián)

22、合使用時，不適宜代謝綜合征或糖尿病高危易患者。對于交感神經(jīng)張力較高的高動力型的高血壓患者，如快速心律失常合并高血壓；心理應(yīng)激、精神壓力增加伴有高血壓者；圍手術(shù)期高血壓等-阻滯劑適宜作為首選。受體阻滯劑在心血管病的二級預(yù)防治療中有肯定的作用, 冠心病心絞痛、心肌梗死和心力衰竭患者-阻滯劑仍可作為首選或者一線的降壓藥物。伴或不伴糖尿病的冠心病患者應(yīng)用受體阻滯劑可降低死亡率、提高生存率。受體阻滯劑降舒張壓更有優(yōu)勢薈萃分析收集了354項隨機、雙盲、安慰劑對照研究阻滯劑高血壓一線治療地位再獲肯定 2007歐洲高血壓指南指出：五種主要的降壓藥物（噻嗪類利尿劑、CCB、ACEI、ARB和阻滯劑）之間，降壓療

23、效相似，心血管事件發(fā)生率和死亡率的差異非常小五種主要的降壓藥物無論是單藥還是聯(lián)合，均適于作為降壓的初始和維持治療。阻滯劑的優(yōu)先適應(yīng)癥： 心絞痛 心肌梗死后 心力衰竭 快速性心律失常 青光眼 妊娠 Giudeppe Mancia, et al. J Hypertens. 2007 25:1105-87.正確認識：Furberger CD,Psaty BM, et al . J. Circulation, 1995, 92(5) :1326 - 1331 01234567相對危險度RR值3040506080100整體硝苯地平劑量（mg）短效硝苯地平使冠心病死亡率升高(呈劑量依賴性).誤區(qū)3：高血壓

24、患者普遍應(yīng)用短效硝苯地平短效硝苯地平作用快，持續(xù)時間短，可致血壓波動大，交感活性反射性增高，心率加快，加重心肌缺血，對心肌有負性肌力作用；禁用于不穩(wěn)定性心絞痛和急性心肌梗死、心力衰竭患者，特別禁用于心肌梗死后患者。如經(jīng)濟條件允許，盡可能采用長效藥物，服用方便，降壓平穩(wěn)，不良反應(yīng)少。鈣離子拮抗劑類型冠脈血流心肌收縮力心傳導非血管選擇性/低血管選擇性 （如：維拉帕米、地爾硫卓）中度血管選擇性 （如：氨氯地平、硝苯地平）高度血管選擇性（波依定）波依定是血管選擇性最高的鈣拮抗劑，增加冠脈血流的同時不影響心肌收縮力和心臟傳導。常用CCB血管選擇性比較升高 ， 降低， 無影響/?FEVER研究：非洛地平帶來主要終點事件顯著降低舒張壓2mmHg收縮壓4mmHg與對照組相比血壓下降024681006121824303642485460%主要終