1、供應室護理質(zhì)量持續(xù)改進記錄主題時間人員主持部門存在問題物品清洗池不清潔無菌包包裝不夠規(guī)范，松緊不適宜消毒包簽名不規(guī)范工作區(qū)有生活用品上班未戴工作帽護士自我防護知識掌握不夠原因分析護士對供應室工作流程及防護知識了解不夠物品清洗池一方面是水池本身質(zhì)量問題，另外保養(yǎng)不到位。護士長要管理不到位整改措施加強環(huán)境衛(wèi)生管理，做好衛(wèi)生宣教護士長幫助新到崗盡快掌握工作流程。消毒包裝按照規(guī)范執(zhí)行，簽名清楚上班按照消毒供應室要求穿工作服，戴工作帽追蹤成效評價1物品清洗池已經(jīng)整改到位2.新到崗護士基本熟悉工作流程3按照要求著裝上崗4消毒包包裝簽名符合要求主管部門監(jiān)管簽字日期：年月日主題時間人員主持部門存在問題無菌包外

2、標識不合格無菌包內(nèi)器械缺失發(fā)生原因分析包裝人員沒有認真做好包裝時外標識有效性的核對工作，對一些手術器械包及治療包沒有認真執(zhí)行組裝及包裝時的雙人核對工作；消毒員沒有做好待滅菌包裝載前的核對檢杳工作，滅菌后，沒有進行外標識有效性的核對就進行滅菌物包的卸載工作；發(fā)現(xiàn)外接社區(qū)有問題沒有及時和對方醫(yī)院人員溝通，導致錯誤發(fā)生。整改措施1、科至加強組裝、包裝、滅菌裝、缷載，發(fā)放環(huán)節(jié)雙人核查制定，冋時建議下發(fā)人員做好最后發(fā)放時和臨床科室護士的核對工作，才離開；2、護士長及指控員做好日常工作的檢查督導工作，發(fā)現(xiàn)問題及執(zhí)行力不好的同志立即提醒，并記錄在科室“護理持續(xù)質(zhì)量改進本”上；待滅菌包的裝載工作。3、科室固定

3、護士長及組長和外接社區(qū)人員的溝通工作，其他工作人員發(fā)現(xiàn)問題及時上報，保持有效的溝通工作。追蹤成效評價主管部門監(jiān)管簽字日期：年月日供應室護理質(zhì)量持續(xù)改進分析記錄表供應室護理質(zhì)量持續(xù)改進分析記錄表主題時間人員主持部門存在問題器械清洗不合格（腔鏡器械清洗不合格）衛(wèi)生死角的清潔就執(zhí)行不到位3科室區(qū)域內(nèi)的標識使用年數(shù)久，衛(wèi)生員經(jīng)常搞衛(wèi)生，導致較多標識字跡模糊及卷邊，影響觀察及美觀，沒有及時更新。4.消毒員沒有做好低溫等離子滅菌器的使用前清潔衛(wèi)生工作，冋時低溫等離子滅菌器腔體狹小，衛(wèi)生員進行清潔工作也不方便，質(zhì)控也不到位。原因分析1、臨床科室使用完沒有進行初步處理，導致官腔、齒部、軸節(jié)等部位銹跡、血跡干涸

4、，不利于清洗；2、供應室清洗人員對夜間和節(jié)假日后回收的腔鏡器械清洗不夠充分，同時對小部件拆分不夠細，影響清洗質(zhì)量。3、手術室護士夜間手術使用后的器械初步處理工作有所放松。整改措施1、供應室組織人員討論存在問題，科室護士長進行個別同志進行技術指導；2、護士長和手術室護士及護士長溝通，嚴格夜間、節(jié)假日使用后腔鏡器械的初步處理方工作；3、供應室進行次“腔鏡器械回收、清洗技術”操作演示，特別注意管腔、齒部、軸節(jié)等部位的清洗，同時講解細小螺釘、部件的拆卸工作；4、護士長進一步跟進改進效果并和臨床科室保持良好的溝通。要求供應室工作人員做好自己工作區(qū)域的物品五常法管理，嚴格物品的放置、清潔等；要求科室清潔員

5、做好科室的清潔衛(wèi)生工作才能兼顧其他科室的工作，同時各區(qū)域認真做好衛(wèi)生死角的清潔工作；科室護士長和信息科溝通從新申請制作一些新的外標識進行標識黏貼，有利于工作人員觀察和物品擺放；要求科室消毒員負責好低溫等離子滅菌器的使用前清潔維護工作，及時提醒衛(wèi)生員做好清潔衛(wèi)生工作，護士長做好周檢杳質(zhì)控工作。追蹤成效評價主管部門監(jiān)管簽字日期：年月日供應室護理質(zhì)量持續(xù)改進分析記錄表供應室護理質(zhì)量持續(xù)改進記錄主題時間人員主持部門存在問題回收清洗及護理杳對制度落實不到位，導致清洗杳對不良，包裝杳對不良，滅菌查對不良，發(fā)放查對不良，回收查對不良原因分析1回收人員回收分類時沒有認真核對清單，沒有核對清單物品名稱、數(shù)量、規(guī)

6、格等信息，科室特殊物品器械也沒有在清單上注明；2清洗人員進行精密細心器械的清洗前，裝置不合理，導致清洗過程器械遺留在超聲清洗機腔體或煮沸槽腔體；3.包裝工作時對外接社區(qū)物品的包裝不清楚，又沒有進行及時的溝通，導致包內(nèi)物品和實際所需不相同；整改措施科室護士長及工作人員加強對各工作人員的管理和質(zhì)控工作，要求嚴格洛實查對制度，減少不良事件發(fā)生；建議科室工作人員在工作中遇到問題及時和臨床護士，包括外接社區(qū)人員保持良好的溝通，并做好上報工作。護士長及組長加強日常工作的檢杳督導工作，發(fā)現(xiàn)問題及時提醒當事人并匯報做好記錄。追蹤成效評價主管部門監(jiān)管簽字日期：年月日主題時間人員主持部門存在問題器械打包錯誤護士交

7、接錯誤造成器械缺失、發(fā)放錯誤滅菌包過期、未及時滅菌供應設備操作不當導致滅菌失敗5器械未消毒，影響治療原因分析1、查對制度落實不到位：具體表現(xiàn)在清洗時未清點數(shù)量，在器械配置、包裝及發(fā)放時，未按登記本查對，數(shù)量、物品名稱，造成器械包裝錯誤、發(fā)放錯誤。2、工作態(tài)度散漫，責任心差，不能嚴格約束個人行為，下病區(qū)閑聊時間多余工作時間，護士回收器械時未仔細清點交接、登記，對各科室器械包內(nèi)器械配置不熟悉，造成器械多收、少收，交接錯誤。3、護士對洗滌、滅菌設備操作不當；具體表現(xiàn)在護士疏于設備安全管理，違反設備操作技術規(guī)范，工作量大，設備使用前后未仔細檢查，造成水壓不夠，氣壓大，設備運行故障、損壞等。4、工作人員

8、職業(yè)防護意識淡薄，違反操作規(guī)范，操作時不帶防護用具，造成職業(yè)暴露燙傷事件。5、由于洗衣房新招聘洗衣工，對工作制度、崗位職責不熟悉，處理問題能力有限，服務態(tài)度差，造成臨床科室電話投訴。6、重點工作環(huán)節(jié)監(jiān)督力度不夠，工作制度落實不好。整改措施1、護士長參加各班，督導護士行為，糾正不良工作習慣，減少差錯發(fā)生。2、組織全科室工作人員，學習各項工作制度、操作規(guī)范，職業(yè)防護、設備使用管理；規(guī)范護士行為，深化責任心。3、認真做好器械交接登記，嚴格執(zhí)行器械配置、包裝查對，對多余、缺失器械查明原因，明確責任，及時補充或糾正。使器械回收清楚、清洗合格、包裝準確、火菌合格、及時供應，圍繞臨床，確保服務質(zhì)量安全。4、

9、認真執(zhí)行消毒供應室護理人員自身防護措施，防止感染、燙傷事件的發(fā)生，降低護理風險，職業(yè)暴露事件發(fā)生。5、加強設備使用管理，遵循設備操作技術規(guī)范，定期做到設備檢查維修、保養(yǎng)，保證性能良好，常規(guī)使用狀態(tài)，避免設備使用故障。6、定期抽查提問護士交接制度、查對制度的掌握及落實情況。強化護士查對意識。7、通過每月召開護理不良事件分析會，對近期工作中發(fā)生的不良事件進行分析討論，提高護士不良事件風險意識。追蹤成效評價主管部門監(jiān)管簽字日期：年月日主題時間人員主持部門存在問題1、科內(nèi)培訓不到位2、清洗設施、設備欠完善3、清洗工具使用不當4、監(jiān)督管理不到位原因分析1、消毒供應中心科室人員對消毒技術醫(yī)院感染管理辦法相

10、關法律法規(guī)、清洗工作流程、方法、質(zhì)量控制標準等知識不了解。2、對多酶清洗劑、器械潤滑油的濃度配置不夠重視，造成器械清洗后變暗，有水垢等現(xiàn)象發(fā)生。3、采用鋼絲球刷洗，嚴重損傷器械，造成劃痕多而深，易產(chǎn)生污物沉積，致使器械很難清洗干凈。4、由于科室人員較少，工作量很大，工作任務繁重，管理者同時又是清洗者，分工難以明確。整改措施1、加強工作人員相關專業(yè)知識培訓，提高認識。2、按照相關標準和規(guī)范，認真組織學習，更新觀念，提高認識，使科室人員提高規(guī)范依從性。3、要求清洗后的器械表面及關節(jié)齒牙光潔，無血漬、污漬、水垢等殘留物和銹斑。4、強烈要求增配專業(yè)人員，提高風險意識教育。追蹤成效評價加強工作人員培訓管

11、理，規(guī)范清洗流程，注意洗滌流程中的每個環(huán)節(jié)，消毒供應中心的工作是臨床線的保證，要不斷強化安全意識，提高管理質(zhì)量。主管部門監(jiān)管簽字日期：年月日供應室護理質(zhì)量持續(xù)改進記錄供應室護理質(zhì)量持續(xù)改進記錄主題時間人員主持部門存在問題1、生物因素防護不到位2、物理因素防護不到位3、化學因素防護不到位4職業(yè)防護意識不強，不知道如何進行自身防護原因分析1、臨床上用過的物品往往帶有血液和其他污物，未經(jīng)過任何處理就回收到供應室，這些物品上具有感染性疾病如：乙肝、梅毒等。2、供應室物品的消毒是下排氣滅菌器，在消毒過程中會發(fā)出巨大的噪音。長時間在這種工作環(huán)境下工作，會對人體產(chǎn)生影響，如頭痛、頭暈、耳鳴等癥狀。3由于高壓

12、滅菌器在滅菌時，溫度可達到120C,消毒人員在取送物品過程中，存在燙傷的危險。4供應室的護士在工作過程中接觸到各種消毒劑。由于消毒劑具有揮發(fā)性、腐蝕性，會對呼吸道粘膜產(chǎn)生損害，當人體接觸到咼濃度的消毒劑時，如果不慎濺到皮膚上會對粘膜產(chǎn)生損害。整改措施1、污染物的回收：護士在操作前定要穿隔離服，帶次性口罩、帽子、手套、腳套、防水圍裙。2、咼壓蒸汽滅菌器應專門培訓合格的消毒員負責，熟練掌握滅菌器的性能、操作規(guī)程、定期專人管理、定期保養(yǎng)、及時檢修，減少噪音。3、正確合格使用含氯消毒劑，含氯消毒劑主要用于去污區(qū)桌面、地面的消毒。配置消毒液時要戴護目鏡、戴手套口罩，以免損傷眼睛和鼻腔黏膜。追蹤成效評價加

13、強護士的自我防護意識，掌握防護措施，保護護自身的健康具有重大意義。主管部門監(jiān)管簽字日期：年月日主題時間人員主持部門存在問題1、供應室護士專業(yè)知識不足2、供應室建筑位置及內(nèi)部布局不合理3、欠缺完善的消毒滅菌設施及情況專用設施、設施陳舊，各種器械配備不足。原因分析1、院領導重視程度不足，外出進修學習機會較少，相關專業(yè)知識缺之，供應室人員普遍素質(zhì)偏低，難于管理，工作缺乏積極性和主動性。2、醫(yī)院供應室位置不合理，位于醫(yī)院很偏僻的角落，與臨床線距離較遠，與洗衣房緊鄰。3供應室內(nèi)部布局不合理，各區(qū)分區(qū)不明確，各區(qū)之間有交叉式逆行；不能做到人流物流分開及由污到潔的工作流程。4.油類物品仍使用壓力蒸汽滅菌，下

14、排汽壓力滅菌器長期超負荷運轉(zhuǎn)，壓力蒸汽滅菌經(jīng)常出現(xiàn)故障，欠缺完善清洗專用設施。整改措施1、護士長定期安排科內(nèi)培訓，重視自身素質(zhì)和全員素質(zhì)的提咼。2、嚴格劃分無菌區(qū)、清潔區(qū)、污染區(qū)，各區(qū)間有屏障相隔。3、配置必須的消毒設備，提咼工作質(zhì)量、工作效率、有效地降低污染，保障臨床使用安全。追蹤成效評價通過科室全體人員素質(zhì)的提高，布局人流-由潔到污；物流-由污到潔，設備更新，轉(zhuǎn)變專業(yè)系統(tǒng)的管理模式，醫(yī)院供應室整改效果良好。主管部門監(jiān)管簽字日期：年月日主題時間人員主持部門存在問題1、科室人員責任心不強，防護意識差2、科室人員文化程度偏低，專業(yè)知識接受能力差3、缺乏信息管理系統(tǒng)原因分析1、消毒供應中心的直接服

15、務對象是臨床線，他們不直接接觸患者，法制觀念比較淡薄，導致一些人認為即使發(fā)生小的差錯也不會引起患者的注意或發(fā)生醫(yī)療糾紛。2、消毒供應中心的消毒人員和取送人員多為工人，沒有接受過專科教育和培訓，對專業(yè)知識接受能力差，缺乏相應的專業(yè)知識，滅菌、取送過程中對物品裝載、卸載方式不規(guī)范，無菌觀念不強，存在滅菌失敗或運送無菌包被污染等現(xiàn)象發(fā)生可能。3、無菌物品領用、一次性物品領用未與醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）聯(lián)網(wǎng)，不能完成信息錄用。整改措施1、定期組織科內(nèi)學習，使工作人員樹立牢固“質(zhì)量第一、安全第一”的觀念，強化科室人員法律意識，提升對護理工作中不安全因素后果的認識，對工作中發(fā)生或可能發(fā)生的安全隱患進行討論分

16、析。2、加強專業(yè)知識培訓，每半月業(yè)務學習次。3、提出信息管理申請報告。追蹤成效評價通過加強消毒供應中心的安全隱患的預防管理，強化工作人員的法制觀念，增強自我保護意識，避免了護理差錯的發(fā)生。主管部門監(jiān)管簽字日期：年月日主題時間人員主持部門存在問題1包內(nèi)物品未干燥2.包內(nèi)化學指示卡未放或未更換3化學指示卡未放在難滅菌的部位4金屬器械與敷料混合打包，體積超大超重5包布贓物，破損6儲槽孔未打開，用鋁飯盒盛裝物品原因分析工作人員責任心不強，對包裝流程處理不規(guī)范整改措施1盆，盤，碗等器皿類物品，盡量單個包裝，包裝材質(zhì)或容器必須清潔、干燥，所有棉質(zhì)包裝材料必須進行去漿處理，嚴格做到一用一清洗,包布要保持完整

17、、整潔。2滅菌物品如能拆卸，則必須拆卸包裝，再行消毒滅菌3消毒物品捆扎不宜過緊，不使用別針，繩子等封包。4使用下排氣式壓力蒸汽滅菌的物品，其體積不得超過30CM*30CM*25CM用預真空和脈動真空壓力蒸汽滅菌的物品，其體積不得超過30CM*30CM*50CM；金屬包小于7KG，敷料包小于5KG；用環(huán)氧乙烷滅菌，其中體積不得超過30CM*25CM*25CM5打包應做到程序規(guī)范化，標簽清晰，包外有指示膠帶，高度危險性包內(nèi)有指示卡；追蹤成效評價主管部門監(jiān)管簽字日期：年月日主題時間人員主持部門存在問題污物帶有血跡、污跡；回收污物暴露存放；3回收污物在病區(qū)清點。4.不同的器械沒有相應的清洗標準；原因分

18、析對污物回收及器械清洗重視不夠?qū)ξ畚锘厥占捌餍登逑戳鞒陶莆詹皇炀氄拇胧?.加強消毒供應室人員專業(yè)知識的培訓，在全院護士長會議上提出要求，如各臨床科至在器械使用后不能夠浸泡消毒，先用清水沖洗后統(tǒng)父消毒供應室集中清洗處理。2改進回收清點程序，回收醫(yī)療器械不在病區(qū)清點，全部采用封閉式運送，待回到消毒供應室后再行清點。3制定工作人員防護措施，強調(diào)防護的重要性，護士長要經(jīng)常檢杳、督促。4.制定各類器械的標準處理程序，細化每一類器械清洗過程的標準操作步驟，如各類穿刺針、手術剪刀等。5對各類清洗、烘干等設備明確保養(yǎng)制度，建立使用記錄本并將責任落實到個人。追蹤成效評價主管部門監(jiān)管簽字日期：年月日主題時間人員

19、主持部門存在問題器械清洗質(zhì)量沒有檢查設施；包布沒有強制執(zhí)行用洗及檢查制度；包裝時工作崗位不明，裝配、檢查、核對職責不清。對裝載要求不能嚴格執(zhí)行；對無菌治療包的檢查及記錄無專人負責。原因分析對器械包裝滅菌過程重視不夠整改措施轉(zhuǎn)變理念，注重包裝前器械清洗質(zhì)量的檢杳。規(guī)范流程，明確責任。包布使用嚴格按一用一洗原則執(zhí)行，專崗專人檢查、專人裝配、專人檢查，核對后方可包裝。對消毒員培訓后再上崗，規(guī)范操作，護士長不定期抽查裝載質(zhì)量，尤其是否檢查帶篩孔器具，并與考核掛鉤。完善消毒隔離制度，設專人每周檢測無菌治療包并記錄，每月由科內(nèi)質(zhì)控小組檢杳。追蹤成效評價主管部門監(jiān)管簽字日期：年月日主題時間人員主持部門存在問

20、題一次性物品未按有效期先后存放；發(fā)放記錄沒有專人核對檢查。與臨床科室溝通不良，少數(shù)臨床科室對消毒供應中心工作重要性認識不足，把消毒供應中心置于無關緊要的服務者地位；而消毒供應中心有些護士隨著年齡及資歷的增長，缺乏主動服務意識，低估服務態(tài)度的重要性，從而致使科室之間缺乏互相尊重，影響工作配合度和工作質(zhì)量?？剖易詡湮锲钒b不規(guī)范，有些科室使用后的各類物品處理不當，導致包布污染、器具受損、使用浪費等。原因分析護理質(zhì)量督導檢杳力度不夠，加之個別護士缺之工作責任心，工作不認真。對本科常見病的理論知識掌握不全面。整改措施明確一次性物品管理規(guī)范，需按先入先出原則發(fā)放。設專人檢查發(fā)放記錄，科內(nèi)質(zhì)控小組每月核對

21、出入庫量。明確定位，加強主動人性化的服務意識通過醫(yī)院和消毒供應中心內(nèi)部宣導，讓工作人員明確中心及崗位定位。這樣利于強化工作人員的服務意識，由被動供應轉(zhuǎn)為主動供應。建議倡導每位護士站在服務對象的角度換位思考，從小事做起，從自身做起，多為對方考慮，聽取并總結各科室的意見和建議，并及時改進，以提供更高質(zhì)量而富有人性化的服務。加強職業(yè)素質(zhì)教育：消毒供應中心每月舉辦1次業(yè)務學習，更新知識結構，開展多方面的護理文化建設活動，提咼護士整體素質(zhì)。在業(yè)務培訓方面，應根據(jù)消毒供應中心的工作特點有針對性地舉行培訓活動，提高工作人員的專業(yè)知識和操作技能。在服務總結方面，通過定期召開杜絕差錯分析會，總結經(jīng)驗吸取教訓，對

22、既往錯誤需引以為戒，降低錯誤發(fā)生率。追蹤成效評價主管部門監(jiān)管簽字日期：年月日主題無菌器械包的打包質(zhì)量時間人員主持部門存在問題1根據(jù)供應室要求，無紡布雙層所包器械有效期為3個月，記錄為7天，而條形碼上的有效期為3個月，一個包出現(xiàn)兩個有效期，導致使用者混淆。2.包內(nèi)無清點單，器械清點單無簽名。原因分析手術室打包者對新實施的打包方法未完全掌握供應室打包者由于工作疏忽導致錯誤手術室在供應室打包的人員更換頻繁，新的打包者未完全掌握方法整改措施1加強對低年資同志打包的指導及監(jiān)督。器械打包時雙人核對并簽名。器械班嚴格檢查無菌包的有效期，發(fā)現(xiàn)有誤及時糾正。對器械打包質(zhì)量進仃持續(xù)監(jiān)督并抽查，保證質(zhì)量。追蹤成效評

23、價1.器械包質(zhì)量提高，嚴格執(zhí)行新的打包規(guī)范，無包布錯誤或有效期錯誤的情況發(fā)生。2抽查器械包的使用情況，未有不合格情況，器械包的打包100%符合標準。主管部門監(jiān)管簽字日期：年月日主題腔鏡管理時間人員主持部門存在問題1鏡頭無標號，登記、簽名不完整；2.無菌包中的鏡頭個數(shù)沒有根據(jù)臨床實際手術量合理分配打包消毒，導致鏡頭浪費；3鏡頭轉(zhuǎn)換頭未能做到科學化的管理，降低了護士工作效率，延誤手術時間，影響了手術醫(yī)生的滿意度。原因分析1、未制定鏡頭管理的相關制度與流程。2、護士長、總務護士未對腔鏡鏡頭做細節(jié)管理與監(jiān)督。3、鏡頭盒數(shù)量不夠，導致鏡頭個數(shù)在無菌包分布不合理。4、供應室對鏡頭無菌包、導光束無菌包的標注不明確。5、未提供鏡頭使用登記表，問題無證可查，導致護理人員責任心欠缺。整改措施1、制定腔鏡鏡頭管理的相關制度與流程，組織全科護士學習相關制度與處理流程，指導科室護士根據(jù)該制度與流程去落實