1、上消化道出血的診斷與治療平度市人民醫(yī)院普外科（）李 斌 主治醫(yī)師 醫(yī)學(xué)碩士上消化道出血(upper gastrointestinal hemorrhage)指屈氏韌帶以上的食管、胃、十二指腸、上段空腸以及胰管和膽管的出血。上消化道出血的病因絕大多數(shù)是上消化道本身病變所致，少數(shù)是全身疾病的局部表現(xiàn)。 一、定義二、病因(一)消化性潰瘍 出血是潰瘍病的常見并發(fā)癥。據(jù)國內(nèi)、外報道，潰瘍病出血約占上消化道出血病例的50%-60%，其中尤以十二指腸球部潰瘍居多。致命性出血多屬十二指腸球部后壁或胃小彎穿透性潰瘍腐蝕粘膜下小動脈或靜脈所致。 (二)食管、胃底靜脈曲張破裂 食管、胃底靜脈曲張破裂出血約占25%。

2、絕大部分病例是由于肝硬化、門脈高壓所致。臨床上往往出血量大，嘔出鮮血伴血塊，病情兇險，病死率高。 (三)急性胃粘膜損害 急性胃粘膜損害占上消化道出血病例的15%30%。近年有增加趨勢，常見于服用某些藥物如阿司匹林、非甾體抗炎藥(NSAID)、腎上腺皮質(zhì)激素等；酗酒；各種應(yīng)激因素如燒傷、外傷或大手術(shù)、休克、敗血癥、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病以及心、肺、肝、腎功能衰竭等嚴(yán)重疾患。嚴(yán)重?zé)齻碌膽?yīng)激性潰瘍稱柯林(Curling)潰瘍；顱腦外傷、腦腫瘤及顱內(nèi)神經(jīng)外科手術(shù)所引起的潰瘍稱庫興(Cushing)潰瘍。 (四)胃癌 進(jìn)展期胃癌可伴有慢性、少量出血，若癌組織侵蝕血管時可引起大出血。 (五)食管-賁門粘膜撕

3、裂癥 約占8%，多在酗酒后發(fā)生。有食管裂孔疝的患者更易并發(fā)本癥。多數(shù)發(fā)生在劇烈干嘔或嘔吐后。 (六)血管異常 血管異常如 Dieulafoy病、動、靜脈畸形、血管發(fā)育不良。 (七)膽道出血 肝化膿性感染、肝外傷、膽管結(jié)石、癌及出血性膽囊炎等可引起膽道出血。 三、臨床表現(xiàn)(一)嘔血和黑便 (三)原發(fā)疾病的癥狀、體征 臨床表現(xiàn)(二)出血引起的全身癥狀、體征 (一)嘔血和黑便 出血后因血液刺激引起惡心嘔吐，表現(xiàn)為嘔血。若出血后立即嘔出，血液呈鮮紅色；若血液在胃內(nèi)停留一段時間，經(jīng)胃酸作用后再嘔出，則呈咖啡渣樣的棕褐色。血液除吐出外，更多的是從腸道排出。由于血紅蛋白經(jīng)腸內(nèi)硫化物作用形成黑色的硫化鐵，所以

4、排出的血液一般都是柏油樣黑便。當(dāng)出血量大、血液在腸道內(nèi)通過很快時，排出的血液可呈暗紅色，或偶爾呈鮮紅色。通常，出血量大時，有黑便又有嘔血；出血量小時，常僅有黑便。十二指腸出血，嘔血較少見。 (二)出血引起的全身癥狀、體征 若出血速度慢，量又少，可無明顯全身癥狀，僅在長時間出血后出現(xiàn)貧血。若出血量多且快，則可出現(xiàn)心慌、頭暈、出冷汗和面色蒼白，血壓下降、甚至?xí)炟实燃毙允а憩F(xiàn)。 (三)原發(fā)疾病的癥狀、體征 潰瘍病出血，出血前常有上腹疼痛史；食管胃底靜脈曲張破裂出血，則有肝硬化病史及肝硬化的臨床表現(xiàn)。查體時注意腹部壓痛、腸鳴、腹水以及肝脾大小等。 四、實驗室檢查 (一)血常規(guī) 1血紅蛋白測定、紅細(xì)胞

5、計數(shù)、血細(xì)胞壓積：可以幫助估計失血的程度。但在急性失血的初期，由于血濃縮及血液重新分布等代償機制，數(shù)值可以暫時無變化。一般需組織液滲入血管內(nèi)補充血容量，即34h后才會出現(xiàn)血紅蛋白下降，平均在出血后32h，血紅蛋白可被稀釋到最大程度。因此出血后34小時血色素檢查才能反映貧血的程度，動態(tài)觀察有助于活動出血的判斷。 2細(xì)胞計數(shù)：出血后25h白細(xì)胞計數(shù)可增高，但通常不超過15109/L。肝硬化伴脾功能亢進(jìn)時，白細(xì)胞計數(shù)可以不增加。 (二)尿素氮 出血后數(shù)小時，血尿素氮增高，因大量血液進(jìn)入小腸，含氮產(chǎn)物被吸收所致，12天達(dá)高峰，34天內(nèi)降至正常。如再次出血，尿素氮可再次增高。肌酐一般不升高。 特殊檢查

6、內(nèi)鏡檢查1選擇性動脈造影 2X線鋇劑造影 3放射性核素掃描 4(一)內(nèi)鏡檢查 1目的：內(nèi)鏡檢查有助于明確：出血原因；評估預(yù)后；進(jìn)行內(nèi)鏡治療。 2時機：主張急診檢查(出血24-48小時內(nèi))?？墒乖\斷準(zhǔn)確率達(dá)95。若延誤時間，一些淺表性粘膜損害部分或全部修復(fù)，從而使診斷的陽性率大大下降。處于失血性休克的病人，應(yīng)首先補充血容量，待血壓有所平穩(wěn)后做胃鏡較為安全。 3準(zhǔn)備：空腹4小時以上，一般不需要特別準(zhǔn)備，但若出血過多、估計血塊會影響觀察時，可用冰水洗胃后進(jìn)行檢查。 4記錄：注意病灶有無活動出血，出血狀態(tài)，噴血還是滲血，有否顯露血管等，一般潰瘍病等非肝病性出血多按Forrest分型記錄，見表1。For

7、rest分型中I、II型為有近期出血指征(stigmata of recent hemorrhage，SRH)。食管胃底靜脈曲張應(yīng)參照中華消化內(nèi)鏡學(xué)會2000年3月昆明會議制訂的食管胃底靜脈曲張內(nèi)鏡下記錄及分級標(biāo)準(zhǔn)。 分型(二)選擇性動脈造影 消化道出血經(jīng)內(nèi)鏡檢查未能發(fā)現(xiàn)病變時，可做選擇性動脈造影。若造影劑外滲，能顯示出血部位，提示出血速度至少在0.51.0ml/min(7501500ml/d)。對于十二指腸和小腸的血管畸形、平滑肌瘤等有較高的診斷價值。造影時可通過導(dǎo)管滴注血管收縮劑或注入人工栓子止血。一般選擇腸系膜上動脈及腹腔動脈造影。禁忌證是碘過敏或腎功能衰竭等。 (三)X線鋇劑造影 X線

8、鋇劑檢查僅適用于出血已停止和病情穩(wěn)定的患者，其對急性消化道出血病因診斷的陽性率不高。 （4）放射性核素掃描經(jīng)內(nèi)鏡及X線檢查陰性的病例，可做放射性核素掃描。其方法是采用核素（例如99m锝）標(biāo)記病人的紅細(xì)胞后，再從靜脈注入病人體內(nèi)，當(dāng)有活動性出血，而出血速度能達(dá)到0.1ml/min，核素便可以顯示出血部位。注射一次99m锝標(biāo)記的紅細(xì)胞，可以監(jiān)視病人消化道出血達(dá)24h。經(jīng)驗證明，若該項檢查陰性，則選擇性動脈造影檢查亦往往陰性診斷和鑒別診斷(一)病史 (二)確定是否為上消化道出血 (三)失血量的估計 (四)確定有無活動出血 (一)病史 注意詢問有無慢性上腹痛的病史、消化道出血史、肝膽疾病史、服用阿司匹

9、林、NSAIDs、腎上腺皮質(zhì)激素等藥物史及酗酒史等。 (二)確定是否為上消化道出血 1嘔血者應(yīng)排除鼻咽部出血和咯血。 2黑便或褐色大便者應(yīng)排除服鐵劑、鉍劑、活性炭或進(jìn)食動物血。 3短期內(nèi)大出血者，有可能先出現(xiàn)休克而尚無嘔血、黑便，應(yīng)高度警惕，注意與其他原因休克鑒別。及時的直腸指檢可查及黑便。 (三)失血量的估計 （1）大便顏色和隱血 出血量5ml以上，大便色不變，但隱血試驗就可以為陽性；出血量5075ml以上可出現(xiàn)黑便，出血量500ml以上可嘔血伴柏油樣便 。（2）從癥狀估計出血量出血量少于400ml：循環(huán)血量1h內(nèi)即得改善，故可無自覺癥狀； 急性出血在400ml以上：出現(xiàn)頭暈、心慌、冷汗、乏

10、力、口干等癥狀；出血在1200ml以上：可有暈厥、四肢冰涼、尿少、煩躁不安等；急性出血達(dá)2000ml以上：除暈厥外，尚有氣短、無尿癥狀。（3）從脈博、血壓估計出血量出血量800ml以上時（占總血量的20%）：心率加快，脈搏快而弱，收縮壓可正?；蛏陨?，脈壓差縮小。盡管此時血壓尚正常，但已進(jìn)入休克早期，應(yīng)密切觀察血壓的動態(tài)改變，注意坐位或半臥位的脈搏、血壓。出血量8001600ml（占總血量的20%40%）：脈搏快而弱，每分鐘增至100120次以上，收縮壓可降至7080mmHg脈壓差小。出血已達(dá)1600ml以上（占總血量的40%）：脈搏細(xì)微，甚至摸不清。收縮壓可降至5070mmHg，更嚴(yán)重的出血

11、，血壓可降至零 （4）從休克指數(shù)估計失血量：休克指數(shù)=脈率/收縮壓正常值=0.58，表示血容量正常指數(shù)=1，大約失血8001200ml（占總血量20%30%）指數(shù)1，失血12002000ml（占總血量30%50%）。（5）出血量的其他判斷指標(biāo)血象：血紅蛋白測定、紅細(xì)胞計數(shù)、血細(xì)胞壓積可以幫助估計失血的程度，出血34h后才會出現(xiàn)血紅蛋白下降，平均在出血后32h，血紅蛋白可被稀釋到最大程度。如果病人出血前無貧血，血紅蛋白在短時間內(nèi)下降至7g以下表示出血量大，在1200ml以上。尿素氮：上消化道大出血后數(shù)小時，血尿素氮增高，12天達(dá)高峰，34天內(nèi)降至正常。肌酐亦可同時增高（血容量減少腎血流量、腎小球

12、濾過率）。如果肌酐在133mol/L以下，而尿素氮14.28mmol/L，則提示上消化道出血在1000ml以上。（6）判斷是否繼續(xù)出血不能用血紅蛋白下降或黑便來判斷是否繼續(xù)出血。因為一次出血后，血紅蛋白的下降有一定過程，而黑便也要持續(xù)幾天，出血1000ml，黑便可持續(xù)13天，大便OB可達(dá)1周，出血2000ml，黑便可持續(xù)45天，大便OB可達(dá)2周。下列表現(xiàn)，可作為繼續(xù)出血的判斷。1、反復(fù)嘔血、黑便次數(shù)及量增多，或排出暗紅色甚至鮮紅色血便。2、胃管抽出物有較多的新鮮血。3、在24h內(nèi)經(jīng)積極輸液、輸血仍不能穩(wěn)定血壓和脈搏，一般情況未見改善；或經(jīng)過迅速輸液、輸血后，中心靜脈壓仍在下降。4、血紅蛋白、紅

13、細(xì)胞計數(shù)與紅細(xì)胞壓積繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞計數(shù)持續(xù)增高。5、腸鳴音活躍。該指征僅作參考，因腸道內(nèi)有積血時腸鳴音亦可活躍。如果病人自覺癥狀好轉(zhuǎn)，能安靜入睡而無冷汗及煩躁不安，脈搏及血壓恢復(fù)正常并穩(wěn)定不再下降，則可以認(rèn)為出血已減少、減慢或停止。(四)確定有無活動出血 不能單憑血紅蛋白在下降或大便柏油樣來判斷出血是否繼續(xù)。因為一次出血后，血紅蛋白的下降有一定過程，柏油樣便可持續(xù)數(shù)天，大便匿血可達(dá)1周以上。有下列表現(xiàn)，應(yīng)認(rèn)為有繼續(xù)出血。 1反覆嘔血、黑糞次數(shù)及量增多或排出暗紅乃至鮮紅色血便。 2胃管抽出物有較多新鮮血。 3在24h內(nèi)經(jīng)積極輸液、輸血仍不能穩(wěn)定血壓和脈搏，一般狀況未見改善；或經(jīng)過迅速輸液、

14、輸血后，中心靜脈壓仍在下降。 4血紅蛋白、紅細(xì)胞計數(shù)與紅細(xì)胞壓積繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞計數(shù)持續(xù)增高。 5腸鳴音活躍。該指征僅作參考，因腸道內(nèi)有積血時腸鳴音亦可活躍。 治療 (一)緊急搶救措施 1監(jiān)護室監(jiān)護：大出血患者應(yīng)收入監(jiān)護病房，密切觀察出血情況、神志改變、生命體征、血象及BUN、肌酐等變化，必要時中心靜脈壓監(jiān)測及心電監(jiān)護。 2放置胃管：小量至中量出血不一定放置胃管，大出血者主張放置胃管，以便監(jiān)測出血，同時可以局部給藥。注意抽吸時負(fù)壓勿超過50mmHg。勿放置過久，以免粘膜損傷。 3補充血容量：建立大孔靜脈通道，輸液開始宜快，各種血漿代用品有利穩(wěn)定血壓，低分子右旋糖酐24小時內(nèi)用量不宜超過10

15、00ml。立即配血，輸血指征為：Hb6.0的環(huán)境，在pH6.0時血凝塊發(fā)生溶解。因此應(yīng)選擇質(zhì)子泵抑制劑。如奧美拉唑40mg靜脈推注每12小時1次。H2受體拮抗劑難以可靠和恒定地增加胃內(nèi)pH至6，因此使用受限制。 3降門靜脈壓藥：常規(guī)使用的有生長抑素類和垂體加壓素及其衍生物，前者藥物價格昂貴。 (1)生長抑素及其類似物：生長抑素(somatostatin，SS)近年用于治療食管、胃靜脈曲張出血取得較好療效。研究證明SS可使內(nèi)臟血流量減少30，通過減少門靜脈血流量及肝血流量，降低門靜脈壓力。該類藥物止血效果肯定，因不伴全身血流動力學(xué)改變，短期使用幾乎沒有嚴(yán)重不良反應(yīng)。目前用于臨床的有14肽天然生長

16、抑素，商品名：思他寧，半衰期為14.5分鐘，治療時需持續(xù)靜脈滴注。首劑250g靜脈注射，再250g/h持續(xù)靜滴2448h。因半衰期極短，應(yīng)注意滴注過程中不能中斷，若中斷超過5分鐘，應(yīng)重新注射首劑。另一種是人工合成SS的衍生物奧曲肽(octreotide)，又稱善寧(sandostatin)，為含有8個氨基酸的環(huán)形多肽，作用機制與SS相仿，但半衰期長達(dá)90120分鐘，常用量為首劑100g靜脈緩注，繼以2550g/h持續(xù)靜脈滴注。 (2)垂體后葉素及其衍生物：垂體后葉素(Vasopressin，VP)又名血管加壓素，可降低門靜脈壓力。其控制出血的總有效率為50左右，其降低門靜脈壓的主要機制是：通過

17、收縮內(nèi)臟血管床的小動脈，從而減少門靜脈血流量及門靜脈壓力。目前國內(nèi)所用垂體后葉素含等量加壓素與縮宮素。垂體后葉素的推薦療法是0.2U/min靜脈持續(xù)滴注，視治療反應(yīng)，可逐漸增加劑量至0.4U/min。大量臨床研究證明，只有達(dá)到上述較大劑量，該藥才能發(fā)揮止血效果。但此劑量不良反應(yīng)大，常見的有心絞痛、心律失常、急性心肌梗死、腸絞痛、血壓增高、皮膚蒼白、腦血管意外等。目前主張同時使用硝酸甘油以減少不良反應(yīng)，有冠心病者禁忌使用。 三甘氨酸賴氨酸加壓素(glypressin，商品名特利加壓素、可利新)系垂體后葉素的衍生物，末端有3個甘氨酸殘基，在內(nèi)皮肽酶作用下緩慢釋放賴氨酸加壓素，其半衰期長，一次注射作

18、用時間可維持10小時(一般加壓素作用時間只有 2040分鐘)，對心臟影響小，不引起凝血機制的改變。用法：l2mg靜脈注射，每6小時1次，24小時后減半，直至出血停止。止血率達(dá)70。可同時靜滴硝酸甘油，或止血后進(jìn)行硬化或套扎治療。 (三)氣囊壓迫止血 經(jīng)鼻腔插入三腔二囊管，進(jìn)入胃腔后先抽出胃內(nèi)積血，然后注氣入胃囊，囊內(nèi)壓4.675.33kPa(3545mmHg)，向外加壓牽引，用以壓迫胃底，若未能止血，再注氣入食管囊，壓迫食管曲張靜脈，壓力同胃囊。一般持續(xù)壓迫時間不應(yīng)超過24小時，氣囊壓迫過久會導(dǎo)致粘膜糜爛，24小時后要放氣30分鐘。必要時可重復(fù)充盈氣囊恢復(fù)牽引。氣囊壓迫止血效果肯定，止血率可達(dá)

19、5080。缺點是痛苦大、患者依從性差。常見并發(fā)癥有食管炎、食管粘膜壞死、吸入勝肺炎、窒息、心律失常等。停用后早期再出血率高。 (四)內(nèi)鏡止血 內(nèi)鏡止血指征是：有近期出血征象的潰瘍或畸形血管等病灶即Forrest分型中I、II型的病灶；食管曲張靜脈出血。常用的止血方法如下： 1鏡下直接對出血灶噴灑止血藥物：如孟氏液(Monsell)一般可收到立即止血的效果。孟氏液是一種堿式硫酸鐵，具有強烈收斂作用。其作用機理是通過促進(jìn)血小板及纖維蛋白的血栓形成，并使紅細(xì)胞聚集、血液加速凝固而止血。常用濃度5%10%，每次50100ml。孟氏液對非食管胃靜脈曲張出血的止血有效率達(dá)85%90%。 2注射治療：使用內(nèi)

20、鏡注射針注射1：10000腎上腺素溶液。適于非食管胃靜脈曲張出血，于出血點周圍的四個象限進(jìn)行注射，然后注入出血血管，總共注射4-16ml，見圖15。這一方法可在95%患者中達(dá)到初次止血，再出血率為15-20%。其他藥物如硬化劑、無水乙醇也常使用，見圖16。但這些制劑可能引起注射部位壞死。 圖圖15 a：胃體小彎側(cè)潰瘍活動出血注射硬化劑b：注射硬化劑后活動出血停止c：4周后病變愈合 3熱治療：使用熱探頭和多極電凝達(dá)到止血。熱探頭為20-30焦耳，重復(fù)使用直至達(dá)到止血和形成黑色區(qū)域。有力的水噴射有助于移除其上的血凝塊為熱探頭的優(yōu)點?？梢月?lián)合腎上腺素注射治療。 4氬血漿凝固治療：氬血漿凝固(Argo

21、n plasma coagulation APC)是一種無接觸電凝的新方法，其能量是通過電離的氬氣傳導(dǎo)到組織。對于血管畸形包括毛細(xì)血管擴張和胃竇血管擴張的治療效果同激光?？赡苄枰啻沃委熞赃_(dá)到完全止血。 5止血夾治療：止血夾子原理類似活檢鉗，但鉗瓣呈夾子狀，夾住小血管后夾子可與操作部解體而仍鉗住血管。數(shù)日后脫落時有血凝塊形成，從而達(dá)到止血目的。止血夾對于潰瘍出血或大血管活動性出血如Dieulafoy病尤其有效，但難用于部位不易到達(dá)的潰瘍，見圖17。 圖16：十二指腸球小彎側(cè)潰瘍活動出血 夾子止血成功 6內(nèi)鏡硬化或套扎治療食管胃底靜脈曲張：內(nèi)鏡直視下注射硬化劑至曲張的靜脈，或用皮圈套扎曲張靜脈，

22、或兩種方法同時使用，不但能達(dá)到止血目的，而且可有效防止早期再出血，是目前治療食管胃底靜脈曲張破裂出血的重要手段?；顒映鲅呖稍谶M(jìn)行急診內(nèi)鏡檢查同時進(jìn)行。也可以先經(jīng)藥物治療(必要時加氣囊壓迫)，待大出血基本控制、患者基本情況穩(wěn)定后進(jìn)行內(nèi)鏡治療，見圖18。并發(fā)癥主要有食管穿孔、狹窄、縱隔炎、出血、發(fā)熱、胸骨后疼痛等。胃底靜脈曲張出血治療較難，多主張使用組織粘合劑胃靜脈內(nèi)注射。 圖17：食管靜脈曲張?zhí)自委?(五)介入治療 1動脈內(nèi)灌注血管收縮藥或人工栓子：對潰瘍或畸形血管等病灶通過選擇性血管造影，經(jīng)導(dǎo)管向動脈內(nèi)灌注垂體加壓素，0.10.2/min連續(xù)20min，仍出血不止時，濃度加大至0.4/mi

23、n。止血后824h減量。也可注入人工栓子一般用明膠海綿，使出血的血管被堵塞而止血。 2氣囊阻斷經(jīng)靜脈逆行栓塞術(shù)(Balloon-Occluded Retrograde Transvenous Obliteration)：是一項新的放射學(xué)技術(shù)，主要用于治療胃底曲張靜脈。用一個帶氣囊的導(dǎo)管，從右側(cè)股靜脈或頸內(nèi)靜脈楔形插入左腎上腺靜脈，逆行阻斷胃腎分流。在熒光劑的指引下注入硬化劑(10%的乙醇胺油酸酯與碘油的混合物)，直到胃底曲張靜脈完全充滿。在氣囊阻斷期間，注射的硬化劑被留在靜脈內(nèi)13小時，之后，將硬化劑吸出。個別患者需要23治療才能達(dá)到消除靜脈曲張。消除胃底靜脈曲張療效好。并發(fā)癥主要有血尿，由于

24、氣囊導(dǎo)管部分阻塞了腎靜脈引起。部分患者雖胃底靜脈曲張消失卻加重了食管靜脈曲張。 3經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)(TIPS)：為治療門脈高壓的放射介入手段，適用于藥物及胃鏡不能控制的食管靜脈曲張破裂出血和難治性腹水。由于TIPPS術(shù)既能持久的降低門靜脈壓力，又對患者機體影響較小，與傳統(tǒng)的門體分流術(shù)相比，TIPS術(shù)指征寬，Child C 級患者也適用，近年來多主張為肝移植做準(zhǔn)備。但術(shù)后 肝性腦病發(fā)生率高。對藥物療效差、反復(fù)出血的患者可選擇TIPS。TIPS因使門靜脈壓力下降顯著，止血效果可靠。一周內(nèi)胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)所有患者曲張靜脈減少、變小或消失。 (七)外科治療 經(jīng)以上內(nèi)科保守治療不能止血的非靜脈曲張性消化道出血患者應(yīng)急診手術(shù)治療。胃潰瘍的最佳治療方法是部分胃切除術(shù)。疑有惡性疾病應(yīng)首選胃部