1、產(chǎn)科出血的大量輸血策略目前由于孕產(chǎn)婦住院分娩和輸血的可行性，產(chǎn)婦的死亡率已顯著下降。但產(chǎn)科出血仍是孕產(chǎn)婦死亡的主要原因。輸血治療在產(chǎn)科急性大量失血的治療中起到了重要作用，但仍存在諸多風(fēng)險(xiǎn)，產(chǎn)科醫(yī)生應(yīng)掌握大量輸血的策略，合理、規(guī)范的進(jìn)行輸血治療，避免不良事件的發(fā)生，降低子宮切除率和孕產(chǎn)婦死亡率。一概述大量輸血定義：大量輸血是指成人患者在24h內(nèi)輸注紅細(xì)胞懸液18U(1U紅細(xì)胞懸液為200ml全血制備，下同)或者24h內(nèi)輸注紅細(xì)胞懸液0.3U/Kg。大量輸血背景：產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南(2014)主要更新包括：對(duì)產(chǎn)后出血相關(guān)的定義做了更新，增加了兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)的概念，再次強(qiáng)調(diào)了第三產(chǎn)程處理及宮縮劑

2、的應(yīng)用，并修訂了產(chǎn)后出血流程及增加了產(chǎn)科大量輸血治療方案。產(chǎn)后出血相關(guān)的新定義產(chǎn)后出血定義：現(xiàn)與國(guó)外一致，即胎兒娩出后24h內(nèi)，陰道分娩者出血量500ml、剖宮產(chǎn)分娩者出血量1000ml;嚴(yán)重產(chǎn)后出血是指胎兒娩出后24h內(nèi)出血量1000ml;難產(chǎn)性產(chǎn)后出血是指經(jīng)宮縮劑、持續(xù)性子宮按摩或按壓等保守措施無(wú)法止血，需要外科手術(shù)，介入治療甚至切除子宮的嚴(yán)重產(chǎn)后出血。增加兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)的概念(PPP)：是由Chattopadhyay等于1993年首次提出的，指附著于既往子宮下段剖宮產(chǎn)瘢痕處的前置胎盤(pán)，伴或不伴胎盤(pán)植入，PPP是術(shù)中發(fā)生嚴(yán)重產(chǎn)后出血及子宮切除的重要原因，也是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的主要原因，臨床處

3、理棘手，需要高度重視。對(duì)于兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)，從手術(shù)處理方面提出了三個(gè)方案：(1)保守治療措施：包括局部縫扎、血管結(jié)扎、壓迫縫合、子宮動(dòng)脈栓塞等;(2)子宮切除術(shù)：如果上述保守手術(shù)治療無(wú)效，或胎盤(pán)完全植入甚至穿透侵入膀胱，術(shù)前評(píng)估保留子宮可能性小，就應(yīng)當(dāng)機(jī)立斷，盡早行子宮切除術(shù);(3)對(duì)于有條件的醫(yī)院，術(shù)前也可采用預(yù)防性髂內(nèi)動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)，以減少術(shù)中出血。關(guān)于積極處理第三產(chǎn)程堅(jiān)持一個(gè)核心，預(yù)防性使用宮縮劑，首選10U宮縮素靜脈滴注或肌內(nèi)注射，剖宮產(chǎn)可考慮應(yīng)用卡貝縮宮素，100ug單劑靜脈使用;常規(guī)推薦延遲鉗夾臍帶和控制性牽拉臍帶，胎兒娩出后1-3min鉗夾臍帶，懷疑胎兒窒息可立即鉗夾并切斷臍帶;關(guān)

4、于是否預(yù)防性子宮按摩：不推薦常規(guī)進(jìn)行預(yù)防性子宮按摩來(lái)預(yù)防產(chǎn)后出血，但產(chǎn)后應(yīng)觸摸宮底，了解子宮收縮情況;是否控制性牽拉臍帶：不推薦常規(guī)控制性牽拉臍帶助胎盤(pán)娩出，僅限于接生者熟練牽拉方法可選擇性使用。預(yù)防產(chǎn)后出血多中心RCT研究顯示：陰道分娩者第三產(chǎn)程常規(guī)按摩子宮并不減少產(chǎn)后出血，臨床上不必常規(guī)按摩子宮來(lái)預(yù)防產(chǎn)后出血，大大節(jié)約了人力和時(shí)間，我國(guó)已經(jīng)取納該項(xiàng)多中心隨機(jī)對(duì)照研究的結(jié)果。治療產(chǎn)后出血的宮縮劑及止血藥物縮宮素類藥物：縮宮素仍為一線用藥，用法不變，卡貝縮宮素的使用為新增內(nèi)容，亦可用于治療產(chǎn)后出血；前列腺素類藥物：卡前列氨丁三醇及米索前列醇用法及用量不變，建議在縮宮素效果不佳時(shí)盡早使用，高危孕

5、婦可預(yù)防使用卡前列氨丁三醇；麥角類藥物：新增麥角新堿等藥物，我國(guó)目前不此類藥物；止血藥物：新增止血藥氨甲環(huán)酸的使用，使用劑量為1.0g。對(duì)產(chǎn)后出血處理流程的更新產(chǎn)后出血流程仍然為三個(gè)階段：（1）當(dāng)產(chǎn)后2h出血量達(dá)到400ml且出血尚未控制者為預(yù)警線一級(jí)急救處理，需呼救，建立通道、輸血等并積極針對(duì)病因進(jìn)行處理；（2）二級(jí)急救處理針對(duì)病因治療，子宮收縮乏力時(shí)按摩及雙合診按壓子宮，并積極應(yīng)用強(qiáng)效縮宮素（如卡前列氨丁三醇），亦可采用球囊或紗條填塞子宮、子宮壓迫縫合術(shù)、子宮血管結(jié)扎術(shù)等，因?yàn)樘ケP(pán)因素引起的出血應(yīng)人工剝離胎盤(pán)、清宮、胎盤(pán)植入者可采用保守性手術(shù)治療，必要時(shí)子宮切除；（3）三級(jí)急救處理強(qiáng)調(diào)多學(xué)

6、科團(tuán)隊(duì)協(xié)助搶救（切記）。繼續(xù)抗休克和病因治療，早期輸血及止血復(fù)蘇，呼吸管理、容量管理、DIC的治療。對(duì)于轉(zhuǎn)診病人強(qiáng)調(diào)是有條件者，即孕產(chǎn)婦生命體征穩(wěn)定者，否則應(yīng)就地?fù)尵取Ａ?產(chǎn)科合理輸血（一）輸血指征：血紅蛋白水平100g/L可不考慮輸注紅細(xì)胞，而血紅蛋白水平60g/L幾乎都需要輸血；血紅蛋白水平70g/L應(yīng)考慮輸血；如果出血較為兇險(xiǎn)且出血尚未安全控制或繼續(xù)出血的風(fēng)險(xiǎn)較大，可適當(dāng)放寬輸血指征（每輸注兩個(gè)單位紅細(xì)胞懸液可使血紅蛋白水平提高約10g/L）。產(chǎn)后出血的特點(diǎn)：急性大出血，代償能力強(qiáng)，拐點(diǎn)明顯，從代償可能突然發(fā)生失代償，實(shí)時(shí)大量消耗凝血因子易發(fā)生DIC。但產(chǎn)科出血具有可預(yù)控性，應(yīng)該警惕危險(xiǎn)

7、因素，采取預(yù)防措施：早期、及時(shí)、有效控制出血；晶體擴(kuò)容量受限，總擴(kuò)容量受限；需積極輸血提高攜氧能力，維持高氧耗；當(dāng)大量出血時(shí)，在輸注紅細(xì)胞同時(shí)需積極補(bǔ)充凝血因子防治DIC。（二）大量輸血的目標(biāo)宏觀目標(biāo)：通過(guò)恢復(fù)血容量和糾正貧血，維持組織灌注和供氧；止血；合理運(yùn)用成分輸血治療出血、休克、DIC等；具體目標(biāo)：英國(guó)大出血輸注指南（2006）提出了大出血搶救的主要目標(biāo)包括：維持血紅蛋白水平在80g/L以上；血小板計(jì)數(shù)在75*109/L以上；凝血酶原時(shí)間低于參考值的1.5倍；活化部分凝血酶原時(shí)間低于參考組的1.5倍和纖維蛋白原水平在1.0g/L以上；防治DIC,我國(guó)指出的輸血目標(biāo)除了維持血紅蛋白水平在7

8、0g/L以上，其余目標(biāo)與英國(guó)指南相同，但是對(duì)于產(chǎn)科出血而言，失血早期血液濃縮，血紅蛋白不能準(zhǔn)確反映實(shí)際出血量，且使胎盤(pán)植入患者止血困難，因此我們建議在血紅蛋白水平34周、胎肺成熟后（用或不用地塞米松促胎肺成熟）進(jìn)行計(jì)劃性分娩。我國(guó)前置胎盤(pán)的臨床診斷與處理指南（2013）中指出，前置胎盤(pán)合并胎盤(pán)植入無(wú)癥狀者推薦36周后行計(jì)劃性剖宮產(chǎn)，伴有反復(fù)流血癥狀者促胎肺成熟后提前終止妊娠。術(shù)中出血評(píng)估突然大量的術(shù)中出血易得到重視和早期診斷，而緩慢的持續(xù)少量的活動(dòng)性出血易被忽視，常用的估計(jì)失血量的方法有：容積法、稱重法、面積法；監(jiān)測(cè)生命體征、尿量和精神狀態(tài)法；休克指數(shù)法；血紅蛋白量測(cè)定法等。容積法應(yīng)注意羊水吸

9、引前后及時(shí)更換吸引瓶，避免收集不全或血液中混入羊水造成的測(cè)量不準(zhǔn)確，另外此法仍可能遺漏紗布上血液，稱重法較準(zhǔn)確，但只有一部分出血可以稱重。面積法需注意使用的布類質(zhì)地。厚度不同，其吸水量也不同。生命體征法如低血壓、心率過(guò)快、皮膚蒼白、少尿、無(wú)尿、意識(shí)狀況改變等，但只有失血量15%才會(huì)有上述表現(xiàn)。血紅蛋白法，血紅蛋白每下降10g/L,失血約400-500ml，但出血早期，由于血液濃縮，血紅蛋白常不能準(zhǔn)確反應(yīng)實(shí)際出血量。任何單一方法都存在一定缺陷，且容易低估失血量，因此建議將幾種方法聯(lián)合使用，綜合評(píng)估失血情況，及時(shí)合理復(fù)蘇、輸血治療。輸血科（血庫(kù)）及實(shí)驗(yàn)室檢查準(zhǔn)備1）輸血科（血庫(kù)）：ABO血型正反定

10、型，Rh（D）血型鑒定，抗體篩查和交叉配血，血栓彈力圖：判斷產(chǎn)婦體內(nèi)凝血狀況。2）檢驗(yàn)科：有專人負(fù)責(zé)產(chǎn)科危急病患，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)胎盤(pán)植入患者術(shù)前、術(shù)中血常規(guī)，凝血常規(guī)，血?dú)夥治?。血常?guī)：紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血細(xì)胞比容及血小板計(jì)數(shù)；凝血常規(guī)：血漿PT國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值，血漿APTT凝血酶時(shí)間，纖維蛋白原。必要時(shí)監(jiān)測(cè)降解產(chǎn)物、血漿D-二聚體。3）實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)頻率：連續(xù)輸注紅細(xì)胞懸液15-18U，或輸注紅細(xì)胞懸液0.3U/Kg體重時(shí)，應(yīng)立即檢測(cè)血小板計(jì)數(shù)；當(dāng)輸血量1-1.5倍于患者血容量時(shí)，應(yīng)每隔1-2h檢測(cè)1次患者的血常規(guī)、凝血常規(guī)及血?dú)庀嚓P(guān)項(xiàng)目，以準(zhǔn)確反映患者體內(nèi)血凝及內(nèi)環(huán)境狀態(tài)；手術(shù)過(guò)程中，當(dāng)輸液輸血量達(dá)到患者1

11、倍血容量時(shí)，應(yīng)檢測(cè)1次患者的血常規(guī)、凝血常規(guī)、特別注意血小板計(jì)數(shù)及血漿纖維蛋白原水平的變化。有條件醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行血栓彈力圖檢測(cè)，指導(dǎo)臨床輸血。七妊娠生理與產(chǎn)科出血特點(diǎn)妊娠生理子宮血流量：孕早期50ml/min，足月450-650ml/min;血容量增加：出血代償能力增強(qiáng)；心臟負(fù)荷代償能力下降；血液相對(duì)稀釋，單位容積攜氧量下降；凝血因子相對(duì)含量增加及低纖溶狀態(tài)：凝血代償能力增強(qiáng)，易發(fā)生肺栓塞；對(duì)抗產(chǎn)時(shí)胎盤(pán)蛻膜及羊水釋放的組織凝血活酶對(duì)凝血因子的大量消耗；心率增快；基礎(chǔ)代謝率增加；組織間液潴留、妊娠水腫；大劑量縮宮素抗利尿作用。產(chǎn)科出血：急性大量出血，估量不足，僅1/3；代償能力強(qiáng)；拐點(diǎn)明顯：從代償

12、可能突然發(fā)生失代償時(shí)大量消耗凝血因子易發(fā)生DIC。產(chǎn)后出血的危險(xiǎn)因素產(chǎn)后出血防治評(píng)分文檔來(lái)源為:從網(wǎng)絡(luò)收集整理.word版本可編輯.歡迎下載支持.文檔來(lái)源為：從網(wǎng)絡(luò)收集整理.word版本可編輯.歡迎下載支持.頃曰1311Q123妊高病無(wú)輕無(wú)重人盤(pán)刮宮史012=3g(rh宮宸局度WWWVWWh血少板計(jì)數(shù)-80805010h滯產(chǎn)三程時(shí)問(wèn)WVWWVMWVWVVQQ截圖201609LOLT1928.jpg15-20201A7.丄耳用宮縮剖刑間胎盤(pán)娩出后胎身娩出后胎蠱娩出后未用會(huì)陰切開(kāi)無(wú)-有-評(píng)廿表總分為曲分，產(chǎn)分的產(chǎn)由易傾向于產(chǎn)后出血，應(yīng)警惕并及時(shí)采用預(yù)防措施以減少產(chǎn)后出血.醫(yī)療條件受凰或無(wú)輸血乗件的

13、醫(yī)陰應(yīng)考慮將產(chǎn)婦鞘上一級(jí)甌診治評(píng)分表總分為29分，5分的產(chǎn)婦易傾向于產(chǎn)后出血，應(yīng)警惕并及時(shí)采用預(yù)防措施以減少產(chǎn)后出血。醫(yī)療條件受限或無(wú)輸血條件的醫(yī)院應(yīng)考慮將產(chǎn)婦轉(zhuǎn)上一級(jí)醫(yī)院診治。八兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)一一產(chǎn)科急性大量出血的重要原因（一）.急性大量失血的病理生理全身血流重新分配，盡量保障重要臟器供血；體液轉(zhuǎn)移：組織間液迅速向血管內(nèi)轉(zhuǎn)移失血1000ml，最初達(dá)120ml/h，逐漸減慢；失血2000ml，第1h500-1000ml,組織間液向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移；血容量急速下降，組織間液減少。組織間液近似于晶體鹽溶液，需用晶體液補(bǔ)充這種“額外”減少，以避免急性腎衰等嚴(yán)重后果；臨床癥狀取決于失血量和速度：失血量20%

14、血容量，早期休克；30%明顯休克；40%重度休克；病程早期Hb和HCT可正常。大量擴(kuò)容后，RBC可能被過(guò)度稀釋；診斷難點(diǎn)：發(fā)現(xiàn)早期（代償期）休克癥狀；急性大量失血不能有效控制，失血性低血容量休克在30min不能有效糾正，極易發(fā)生DIC和多器官功能衰竭。病情是一步步演變的，不是突然變壞的：早發(fā)現(xiàn)，早干預(yù)，在剛出現(xiàn)循環(huán)血量減少時(shí)即予液體管理，可實(shí)現(xiàn)病情逆轉(zhuǎn)。（二）.產(chǎn)科急性大量出血的處理目標(biāo)在30min內(nèi)，糾正失血性低血容量休克，控制出血，維持血流動(dòng)力學(xué)的持續(xù)穩(wěn)定。果斷決策、技術(shù)過(guò)硬、快速準(zhǔn)確。糾正失血性低血容量休克早期有效擴(kuò)容、恢復(fù)血容量/血流量（組織、灌注），提高血液攜氧能力，糾正可能存在的止

15、血或凝血障礙，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。為早期。及時(shí)、有效控制出血?jiǎng)?chuàng)造條件。在出血性休克患者的治療中控制出血顯得更為重要，在出血控制之前進(jìn)行控制血壓復(fù)蘇（血壓保持在80100mmHg（MAP65mmH），限制過(guò)度的晶體液輸入，因?yàn)槌鲅恢沟幕颊咻斎脒^(guò)多的晶體液會(huì)進(jìn)一步增加出血和患者的死亡率?？刂瞥鲅缙?、及時(shí)、有效控制出血，為維持血流動(dòng)力學(xué)的持續(xù)穩(wěn)定提供根本保障。WH緊急用血申請(qǐng)分類：異常緊急10-15min;非常緊急1h內(nèi)；急3h內(nèi)。九大量輸血策略我國(guó)在2000年臨床輸血技術(shù)規(guī)范制訂了手術(shù)及創(chuàng)傷輸血指南：規(guī)定了紅細(xì)胞（Hb60g/L或Hct0.2時(shí)可考慮輸注）；血小板（血小板計(jì)數(shù)5*109/L時(shí)立

16、即輸注）；新鮮冰凍血漿（用于各種原因引起的多種凝血因子缺乏，并伴有出血表現(xiàn)時(shí)輸注）；全血（內(nèi)科急性出血引起的血紅蛋白和血容量的迅速下降并伴有缺氧癥狀）；其他：洗滌紅細(xì)胞、普通血漿、冷沉淀等；沒(méi)有大量輸血的指導(dǎo)方案。2010年全國(guó)大量輸血協(xié)作組及陜西省人民醫(yī)院輸血科共同參與了全國(guó)大量輸血調(diào)研與輸血策略的研究。（一）研究方法與技術(shù)線路全國(guó)大量輸血現(xiàn)狀調(diào)研協(xié)作組課題啟動(dòng)采用多中心、開(kāi)放式、回顧性研究；聯(lián)合全國(guó)20家醫(yī)療單位參與調(diào)研50余名專家參與（臨床輸血、外科、麻醉、婦產(chǎn)科、血液病、醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)）（二）醫(yī)院資料收集確定：24小時(shí)輸注紅細(xì)胞10U作為研究對(duì)象；24小時(shí)輸注紅細(xì)胞10u作為對(duì)照組p=調(diào)研的

17、病種：創(chuàng)燒類，心臟手術(shù)，婦產(chǎn)科，其他疾患（圍手術(shù)期）（三）數(shù)據(jù)收集與整理問(wèn)卷回收情況：發(fā)放2000份問(wèn)卷，收回1956份，排除缺失等不合格問(wèn)卷，最終合格問(wèn)卷1753份。問(wèn)卷合格率為90%用EPIDATA3.2建立數(shù)據(jù)庫(kù)，實(shí)行雙錄入法，保證錄入的準(zhǔn)確性。（四）調(diào)研結(jié)果顯示：產(chǎn)科死亡率較其他病種死亡率相對(duì)較低，在產(chǎn)科出血治療中輸血治療起到了重要作用，并且通過(guò)調(diào)研的結(jié)果分析提出了大量輸血的指導(dǎo)方案。調(diào)研獲得的大量輸血指導(dǎo)方案適合于產(chǎn)科大量輸血治療。方案對(duì)大量輸血時(shí)血液成分比例進(jìn)行了規(guī)定，提出紅細(xì)胞：血漿：血小板以1:1:1的比例輸注為最佳（即10u紅細(xì)胞懸液+1000ml新鮮冰凍血漿+1u血小板）。

18、同時(shí)調(diào)研結(jié)果認(rèn)為，大量輸血過(guò)程中早期頻繁檢測(cè)患者血液指標(biāo)（血常規(guī)、凝血指標(biāo)），及時(shí)調(diào)整血液成分。十目前我國(guó)大量輸血仍存在諸多問(wèn)題（一）.我國(guó)大量輸血的現(xiàn)狀臨床上出現(xiàn)邊輸血邊出血現(xiàn)象；大量輸血無(wú)具體的實(shí)施方案（多中心制定的大量輸血指導(dǎo)方案還沒(méi)大范圍推廣）。臨床醫(yī)生在大失血治療中，只注重輸血而忽視了大量輸血可導(dǎo)致并發(fā)癥，即臨床醫(yī)生對(duì)大量輸血并發(fā)的凝血功能障礙、酸中毒及低體溫“死亡三角”重視與預(yù)防不夠。大量輸血過(guò)程中，臨床醫(yī)生對(duì)血液指標(biāo)檢測(cè)重視不夠，沒(méi)有意識(shí)到監(jiān)測(cè)頻次與死亡率呈負(fù)相關(guān)的意義。臨床醫(yī)生沒(méi)有統(tǒng)一確認(rèn)的輸血過(guò)程檢測(cè)指標(biāo)進(jìn)行指導(dǎo)成分輸血；許多醫(yī)生憑個(gè)人經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行。調(diào)查顯示：大量輸血導(dǎo)致的血小板減少與補(bǔ)充，臨床醫(yī)生重視不夠。調(diào)查顯示：大量輸血中，多數(shù)醫(yī)院臨床醫(yī)生在補(bǔ)充紅細(xì)胞同時(shí)很少注意冷沉淀的補(bǔ)充。（二）.大量輸血不良事件及風(fēng)險(xiǎn)凝血功能障礙與DIC低體溫酸堿