1、常用危重病急救技術(shù)12020/4/8 由于所從事護(hù)理專業(yè)的原因，許多急救技術(shù)學(xué)會(huì)后可能很少用到，但是要求我們對常用技術(shù)必須要掌握，對新技術(shù)要了解。急救技術(shù)在關(guān)鍵時(shí)刻只要用到一次，或許就能成為“救命稻草”，挽救自己或他人的生命 22022/8/1 因此，掌握常用的急救技術(shù)是對我們護(hù)理工作者最起碼的要求，是我們義不容辭的責(zé)任！32022/8/1今天重點(diǎn)討論：檢查與監(jiān)測心肺復(fù)蘇人工氣道的建立靜脈通道的建立連續(xù)血液凈化體外膜肺氧合技術(shù)42022/8/1第一部分 檢查與監(jiān)測52022/8/1 CRASH PLAN是一種便于記憶、突出重點(diǎn)、疏而不漏、快而簡的快速檢查方法，容易在嚴(yán)重多發(fā)性創(chuàng)傷的急救中被采納

2、。 C（circulation） R（respiration） A（abdomen） S（spine） H（head） P（pelvis）L（1imb）A（artery ）N（nerve）62022/8/1C（circulation）循環(huán)口唇顏色反映氧合情況呼吸動(dòng)度、方式、節(jié)律、頻率 呼吸音是強(qiáng)是弱、對稱與否、有無羅音反常呼吸、“三凹征”R（respiration）呼吸末梢循環(huán)皮膚的色澤、溫度，尿量動(dòng)脈搏動(dòng)頸動(dòng)脈、股動(dòng)脈和撓動(dòng)脈心音是強(qiáng)是弱、規(guī)律與否血壓無創(chuàng)血壓（NIBP）和有創(chuàng)血壓（IBP）中心靜脈壓CVP72022/8/1A（abdomen）腹部腹脹、腸型、蠕動(dòng)波有無壓痛、反跳痛、有無包塊

3、 腸鳴音是強(qiáng)是弱移動(dòng)性濁音、診斷性穿刺S（spine）脊椎脊柱畸形、骨擦感、反?；顒?dòng)骨折壓痛、腫脹骨折？血腫？軟組織挫傷？下肢運(yùn)動(dòng)障礙胸腰髓損傷82022/8/1H（head）頭部P（pelvis）骨盆頭顱畸形、骨擦感骨折頭皮裂傷、腫脹血腫？軟組織挫傷？口鼻、外耳道流血或腦脊液，“熊貓眼征” 顱底骨折骨盆是否有畸形、骨擦感、反?；顒?dòng)骨折壓痛、腫脹骨折？血腫？軟組織挫傷？失血性休克腹膜后血腫血尿、排尿困難尿道斷裂92022/8/1L（1imb）四肢A（artery ）動(dòng)脈四肢畸形、骨擦感、反常活動(dòng)骨折壓痛、腫脹骨折？血腫？軟組織挫傷？四肢運(yùn)動(dòng)障礙頸髓損傷下肢運(yùn)動(dòng)障礙胸腰髓損傷頸動(dòng)脈、股動(dòng)脈搏動(dòng)消

4、失心跳驟停大出血、大血腫動(dòng)脈損傷或斷裂下肢青紫、涼、足背動(dòng)脈搏動(dòng)消失 股動(dòng)脈或腘動(dòng)脈栓塞102022/8/1Glasgow昏迷評分標(biāo)準(zhǔn)睜眼反應(yīng)評分肢體運(yùn)動(dòng)評分語言反應(yīng)評分自動(dòng)睜眼4服從指令6語言表達(dá)清楚5對語言反應(yīng)睜眼3定向定位5語言混亂4對疼痛反應(yīng)睜眼2對強(qiáng)刺激躲避4答非所問3無任何反應(yīng) 1屈曲樣抽搐3含糊發(fā)聲2伸直樣抽搐2無反應(yīng)1無活動(dòng)1N（nerve）神經(jīng)112022/8/1常規(guī)監(jiān)測項(xiàng)目：ECG、HR、RR、NIBP、Temp、 SpO2、P等。 實(shí)驗(yàn)室檢查：血尿便三大常規(guī)、血生化、肝 功、腎功等。 選擇性監(jiān)測項(xiàng)目：CVP、PCWP、ETco2、CO、 PAWP、EEG等。 對一般危重病

5、人而言，監(jiān)測中盡量做到：動(dòng) 態(tài)性、持續(xù)性、無創(chuàng)、方便、價(jià)廉。監(jiān)測的主要范圍：呼吸功能、血流動(dòng)力學(xué)、心電、 腦功能、體溫、血液、肝腎功能。根據(jù)情況選擇必要的監(jiān)測122022/8/1第二部分 心肺復(fù)腦復(fù)蘇132022/8/1迅速及時(shí)！分秒必爭！142022/8/1現(xiàn)場徒手急救方法 稱為基本生命支持（basic life support，BLS） 包括ABC A（airway）呼吸道通暢； B（breathing）人工呼吸； C（circulation）人工循環(huán)。152022/8/1A通暢呼吸道162022/8/1B人工呼吸172022/8/1 人工呼吸的方法182022/8/1C人工循環(huán)主要方法是

6、胸外心臟按壓 按壓手勢：將一只手的掌根部置于胸骨中下13交界處（劍突上2橫指）。用掌根重疊放在另一手的掌根上，手指交叉抓住下面手的手掌，下面手的手指伸直，翹起離開胸膛，只有掌根壓在胸骨上。192022/8/1胸外心臟按壓的方法202022/8/1 按壓姿勢： 搶救者雙臂伸直，肘關(guān)節(jié)固定不能彎曲，雙肩部位在病人正上方，垂直下壓胸骨45cm。212022/8/1第三部分 人工氣道的建立222022/8/1 保持呼吸道的通暢； 利于及時(shí)清除呼吸道的異物、分泌物和胃內(nèi)容物，防止嘔吐、誤吸和窒息； 便于控制和輔助呼吸； 可以充分給氧； 利于對吸入氣體的加溫和加濕； 可以對吸入氣體進(jìn)行充分的凈化，利于防治

7、呼吸道的感染和交叉感染。人工氣道建立主要目的232022/8/1一、面罩、簡易呼吸器 是在緊急情況下建立人工氣道的最簡易方法。 優(yōu)點(diǎn)：易掌握、能充分供氧、能達(dá)到較高的潮氣量。 缺點(diǎn)：不能長時(shí)間用，不能保持良好的呼吸道通暢 、可能會(huì)導(dǎo)致誤吸。242022/8/1 口咽通氣管通常呈“S”形，橫截面呈管狀或“工”型，可以通氣。鼻咽通氣管形狀類似氣管導(dǎo)管，較短。他們是最簡單的氣道輔助物，易于插入。 其作用：在于解除舌后墜，維持開放氣道。 缺點(diǎn)：是病人耐受性差、不利于清潔口腔。 應(yīng)大小合適，位置準(zhǔn)確，在相應(yīng)環(huán)境中使用，也可以和面罩通氣結(jié)合使用。二、口咽和鼻咽通氣管252022/8/1三、喉罩262022

8、/8/1四、食管-氣管聯(lián)合通氣管 前端插入食道并阻塞食道，后端氣囊充氣阻塞咽前部，用中間氣孔通氣。前端氣囊中間氣孔后端氣囊272022/8/1五、氣管插管術(shù) 物品準(zhǔn)備：麻醉咽喉鏡、氣管導(dǎo)管、牙墊、導(dǎo)芯、表面麻醉劑、潤滑劑、注射器和固定帶等。282022/8/1氣管內(nèi)插管292022/8/1302022/8/1六、手術(shù)氣管切開術(shù)和經(jīng)皮穿刺氣管切開術(shù) 氣管切開術(shù)作為一種重要的急救手段廣泛應(yīng)用與臨床，多年來常用傳統(tǒng)手術(shù)氣管切開法（Open tracheostomy，OT），操作較復(fù)雜，并發(fā)癥較多，術(shù)后護(hù)理難度較大。近年來多采用經(jīng)皮穿刺氣管切開法（Percutaneous diational trac

9、heostomy，PDT），并逐漸取代了OT法。312022/8/1（一）手術(shù)氣管切開術(shù) 1、物品準(zhǔn)備 氣管切開包，消毒、麻醉物品和吸引器等。2、操作方法： 擺體位消毒鋪巾局麻縱行切開皮膚（ 35cm ）分離、結(jié)扎、止血暴露氣管 切開23或34氣管環(huán)撐開置入氣管導(dǎo)管 逐層縫合油紗填塞覆蓋固定導(dǎo)管。322022/8/1完整包裝：包含專利的擴(kuò)張鉗（二）經(jīng)皮穿刺氣管切開術(shù)332022/8/1所需器械物品342022/8/1352022/8/1第一步：病人面朝上平臥，頸肩部下方墊物使頭后仰成過伸位。362022/8/1定位372022/8/1消毒382022/8/1鋪巾392022/8/1局麻4020

10、22/8/1第三步：在選擇的穿刺點(diǎn)切一個(gè) 1.5-2.0厘米的橫切口。412022/8/1422022/8/1432022/8/1 第四步：空針抽半管生理 鹽水，接穿刺針穿入氣道，回抽有氣泡。442022/8/1452022/8/1第五步：送入導(dǎo)絲462022/8/1第六步：擴(kuò)張器擴(kuò)張472022/8/1 第七步：擴(kuò)張鉗擴(kuò)張 擴(kuò)張鉗沿導(dǎo)絲擴(kuò)張時(shí)，尖端先垂直進(jìn)入皮膚及皮下組織，進(jìn)入氣管后改為尾向。482022/8/1492022/8/1502022/8/1512022/8/1第八步：按上一步的方法重新放入擴(kuò)張鉗，并穿透氣管前壁。將擴(kuò)張鉗手柄向病人頭部推移，保持?jǐn)U張鉗縱軸與病人身體縱軸平行，使擴(kuò)張

11、鉗尖端進(jìn)一步進(jìn)入氣管內(nèi)。打開擴(kuò)張鉗擴(kuò)張氣管。在擴(kuò)張鉗打開的情況下移去擴(kuò)張鉗。522022/8/1532022/8/1第九步：沿導(dǎo)絲放入帶內(nèi)芯的氣切套管，拔出內(nèi)芯和導(dǎo)絲。542022/8/1552022/8/1第十步：固定562022/8/1第四部分 靜脈通道的建立572022/8/1建立方法普通頭皮針靜脈留置針中心靜脈置管PICC導(dǎo)管靜脈切開置管骨髓腔置管582022/8/1一、普通頭皮針 即輸液器或輸血器所帶的金屬穿刺針。 適用于一般的治療和急救時(shí)的輔助。592022/8/1二、靜脈留置針又稱“套管針”，分為直型和“Y”型。 多在緊急情況下使用，是急救中最常用的靜脈通道建立方法。能保證足夠的

12、輸液速度，容易掌握。 缺點(diǎn)是容易發(fā)生滲漏，不宜長時(shí)間使用。 602022/8/1三、中心靜脈置管 可為單腔、雙腔和三腔，亦有小兒型和成人型。612022/8/1適應(yīng)證臨床治療監(jiān)測急救 a. 外周靜脈穿刺困難 b. 長期輸液治療 c. 大量、快速擴(kuò)容通道 d. 胃腸外營養(yǎng)治療 e. 藥物治療（化療、高滲、刺激性） f. 血液透析、血漿置換術(shù)a. CVP監(jiān)測 b Swan-Ganz導(dǎo)管監(jiān)測 c 心導(dǎo)管檢查明確診斷a. 放置起搏器電極 b 急救用藥622022/8/1Seldinger技術(shù)鎖骨下靜脈穿刺632022/8/1Seldinger技術(shù)642022/8/1Seldinger技術(shù)652022/

13、8/1Seldinger技術(shù)662022/8/1Seldinger技術(shù)672022/8/1Seldinger技術(shù)682022/8/1Seldinger技術(shù)692022/8/1優(yōu)點(diǎn)操作簡單，使用方便?？砷L期留置。對病人的活動(dòng)影響小。導(dǎo)管的維護(hù)方便。血栓及感染的發(fā)生率低。穿刺相關(guān)的并發(fā)癥少。護(hù)理人員操作。四、PICC導(dǎo)管702022/8/1適應(yīng)癥 PICC一般用于長期輸液治療或刺激性藥物、液體的反復(fù)輸入治療。 缺點(diǎn)是：只能選擇肘部的血管，輸液流速受限，一般不能監(jiān)測CVP。712022/8/1靜脈的選擇成人：貴要靜脈、肘正中靜脈或頭靜脈。小兒：貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈 或大隱靜脈。要 根據(jù)小兒的

14、體型 和發(fā)育程度選擇 最合適的靜脈。722022/8/1732022/8/1742022/8/1五、靜脈切開置管 是通過手術(shù)的方法將靜脈切開，從近心端置管，將遠(yuǎn)心端結(jié)扎。常選擇大隱靜脈。 缺點(diǎn)是對皮膚、組織及靜脈破壞較大，易合并感染和出血。 由于各種靜脈穿刺技術(shù)的出現(xiàn)，現(xiàn)已基本不用。752022/8/1六、骨髓腔置管 是通過專用的注射槍，將專用的金屬針射入骨髓腔建立靜脈通道的方法，多用于小兒。常用部位髂骨、胸骨和棘突。 缺點(diǎn)是需要專用設(shè)備、費(fèi)用高、不易護(hù)理、并發(fā)骨髓內(nèi)感染的風(fēng)險(xiǎn)高。 除非小兒急救時(shí)短時(shí)間內(nèi)無法建立常規(guī)的靜脈通路，否則不提倡應(yīng)用。762022/8/1 骨髓腔注射 方法：使用硬質(zhì)的

15、金屬針或電動(dòng)驅(qū)動(dòng)器。772022/8/1美國心臟協(xié)會(huì)（ AHA ）、歐洲復(fù)蘇委員會(huì)（ ERC ）、國際復(fù)蘇聯(lián)絡(luò)委員會(huì)（ ILCOR ）、美國急診醫(yī)師委員會(huì)（ NAEMSP）指導(dǎo)方針1、在急診的過程中，建立血管通路時(shí)應(yīng)該盡早考慮使用IO。成人在外周靜脈穿刺2次不成功后馬上建立IO通路，兒科病人首選IO。2、骨髓腔內(nèi)血管通路是一個(gè)安全、有效的血管通路 3、骨髓腔內(nèi)血管通路與中心靜脈插管達(dá)到血藥濃度值的時(shí)間相同，而且并發(fā)癥少 4、成人心搏驟停時(shí)，首選骨髓腔內(nèi)血管通路 5、建立骨髓腔內(nèi)血管通路是搶救心搏驟停病人的標(biāo)準(zhǔn)方法。 782022/8/1第五部分 連續(xù)血液凈化792022/8/1 什么是CRRT？ CRRT是對血液凈化技術(shù)的一種簡稱， 目前人們將這些治療模式統(tǒng)稱為連續(xù)性腎臟替代治療（continue renal replacement therapy, CRRT）。802022/8/1目前越來越多的專家傾向于將連續(xù)性腎替代治療（CRRT）一詞改為CBP連續(xù)性血液凈化(Continuous Blood Purification，CBP)812022/8/18