1、第二篇 第五章 臨 床 診 斷 思 維南方醫(yī)院內(nèi)科教研室 杜慶鋒 講師第1頁，共48頁。主要內(nèi)容及要求臨床診斷思維概說 （熟悉）臨床診斷思維方法 （掌握）臨床診斷思維原則 （掌握）正確的診斷從哪來 （了解，自學(xué)）判斷診斷正誤標(biāo)準(zhǔn) （熟悉）誤診（熟悉，自學(xué)為主）第2頁，共48頁。臨床醫(yī)學(xué)的任務(wù)是什么？科 學(xué)自然科學(xué)社會科學(xué)哲 學(xué)醫(yī) 學(xué)1 臨床醫(yī)學(xué)所屬范疇是什么?2 臨床醫(yī)學(xué)的任務(wù)包括了兩大部分（1）認(rèn)識疾?。?）防治疾病3 診斷（diagnosis)通過癥狀學(xué)、體征學(xué)及其他檢測手段來判斷疾病的本質(zhì)和確定其病變的名稱。第3頁，共48頁。第一節(jié) 臨床診斷思維概說什么叫臨床診斷思維？（What?)為什

2、么在臨床診斷中要強(qiáng)調(diào)思維的重要性？（Why?)在臨床診斷中如何有效地表達(dá)思維？（How?)第4頁，共48頁。 什么是臨床診斷思維？所謂臨床診斷思維即指在臨床診斷過程中的辯證思維方法，以辯證唯物主義認(rèn)識論為指導(dǎo)，論述診斷形成的辯證途徑和邏輯思維方法。1 本質(zhì)：以辯證唯物主義認(rèn)識論為指導(dǎo)的思維方法2 目的：論述診斷形成的辯證途徑 論述診斷形成的邏輯思維方法第5頁，共48頁。臨床診斷中為何要強(qiáng)調(diào)思維的重要性？（一）醫(yī)學(xué)的發(fā)展建立在思維發(fā)展的基礎(chǔ)上神靈醫(yī)學(xué)自然哲學(xué)醫(yī)學(xué)生物醫(yī)學(xué)生物-心理-社會醫(yī)學(xué)第6頁，共48頁。臨床診斷中為何要強(qiáng)調(diào)思維的重要性？（一）醫(yī)學(xué)的發(fā)展建立在思維發(fā)展的基礎(chǔ)上神靈醫(yī)學(xué)自然哲學(xué)醫(yī)

3、學(xué)生物醫(yī)學(xué)生物-心理-社會醫(yī)學(xué)第7頁，共48頁。臨床診斷中為何要強(qiáng)調(diào)思維的重要性？（一）醫(yī)學(xué)的發(fā)展建立在思維發(fā)展的基礎(chǔ)上神靈醫(yī)學(xué)自然哲學(xué)醫(yī)學(xué)生物醫(yī)學(xué)生物-心理-社會醫(yī)學(xué)第8頁，共48頁。臨床診斷中為何要強(qiáng)調(diào)思維的重要性？（一）醫(yī)學(xué)的發(fā)展建立在思維發(fā)展的基礎(chǔ)上神靈醫(yī)學(xué)自然哲學(xué)醫(yī)學(xué)生物醫(yī)學(xué)生物-心理-社會醫(yī)學(xué)第9頁，共48頁。 思維是建立在物質(zhì)的基礎(chǔ)上的 沒能臨床實踐，就沒有臨床思維 -（吳階平） 哲學(xué)不應(yīng)當(dāng)從自身開始，而應(yīng)當(dāng)從它的反面，從非哲學(xué)（自然科學(xué)與社會科學(xué)）開始。 -（費爾巴哈）（二）醫(yī)學(xué)的進(jìn)步促進(jìn)了思維科學(xué)的發(fā)展第10頁，共48頁。（三）科學(xué)的思維是高醫(yī)療質(zhì)量的重要因素現(xiàn)狀一 設(shè)備現(xiàn)代

4、化，思維簡單化現(xiàn)狀二 病史問兩句，查體寫兩行，化驗單一大排，高昂的檢查項目挨個來現(xiàn)狀三 （1）在廣泛應(yīng)用現(xiàn)代化診療器械的今天，為什么誤診率非但沒有 降低反而有增設(shè)趨勢？ （2）醫(yī)學(xué)現(xiàn)代化能不能取代辯證思維？ （3）電腦能不能代替人腦？第11頁，共48頁。（四）一個高明的醫(yī)生，應(yīng)該是明哲的哲學(xué)家思維是一種藝術(shù)，是辯證哲學(xué)的運(yùn)用，自覺地走辯證哲學(xué)的道路，可以反任何一個工作，一個過程“大大地縮短”。辯證唯物法就像珠玉一樣放射著光芒，始終不斷地照耀著我40年來的研究工作，給予了我不可估量的啟示。（板田昌一）哲學(xué)是全部科學(xué)研究之母。（愛因斯坦）第12頁，共48頁。在臨床診斷中如何有效地表達(dá)思維？（一）病

5、史采集慢性?。骸榜R鞍型”問診法急性病：逐步升級問診法12第13頁，共48頁。（二）體格檢查（1）查什么? 強(qiáng)調(diào)全面查體，做到重點突出（2）怎么查？（3）為什么查？ 邊查邊想，邊想邊查第14頁，共48頁。（三）實驗室檢查及其他特殊檢查（四）歸納、整理分析資料（完成第一次飛躍）（五）臨床驗證與修正（實施第二次飛躍）（1）如果診斷是正確的（2）如果診斷是趨向性的（3）如果診斷是錯誤的第15頁，共48頁。第二節(jié) 臨床診斷思維方法一、從癥狀入手的診斷思維方法（一）刻畫診斷法（二）龜縮診斷法（三）菱形診斷法第16頁，共48頁。病 例 典型癥狀：心前區(qū)疼痛 老年男性65歲，在一冬天的夜晚拿著行李投宿旅館，與

6、服務(wù)員發(fā)生口角后憤然離去，突發(fā)心前區(qū)絞窄性疼痛伴大汗淋漓，疼痛向左肩、左前臂內(nèi)側(cè)放射，覺心悸、氣短，被迫站立并停下來休息，口服硝酸甘油片后癥狀緩解。第17頁，共48頁。1 誘 因2 起 病3 部 位4 性 質(zhì)5 程 度6 緩解方式7 持續(xù)時間8 病 程9 放散部位10 伴隨癥狀老年男性寒冷的冬天生氣第18頁，共48頁。1 誘 因2 起 病3 部 位4 性 質(zhì)5 程 度6 緩解方式7 持續(xù)時間8 病 程9 放散部位10 伴隨癥狀 突然起病第19頁，共48頁。1 誘 因2 起 病3 部 位4 性 質(zhì)5 程 度6 緩解方式7 持續(xù)時間8 病 程9 放散部位10 伴隨癥狀 心前區(qū)第20頁，共48頁。1

7、 誘 因2 起 病3 部 位4 性 質(zhì)5 程 度6 緩解方式7 持續(xù)時間8 病 程9 放散部位10 伴隨癥狀 絞窄性第21頁，共48頁。1 誘 因2 起 病3 部 位4 性 質(zhì)5 程 度6 緩解方式7 持續(xù)時間8 病 程9 放散部位10 伴隨癥狀 嚴(yán)重，出大汗，被迫停下休息。第22頁，共48頁。1 誘 因2 起 病3 部 位4 性 質(zhì)5 程 度6 緩解方式7 持續(xù)時間8 病 程9 放散部位10 伴隨癥狀 休息并服用硝酸甘油。第23頁，共48頁。1 誘 因2 起 病3 部 位4 性 質(zhì)5 程 度6 緩解方式7 持續(xù)時間8 病 程9 放散部位10 伴隨癥狀 3-5分鐘。第24頁，共48頁。1 誘

8、因2 起 病3 部 位4 性 質(zhì)5 程 度6 緩解方式7 持續(xù)時間8 病 程9 放散部位10 伴隨癥狀 近兩年勞累后有類似發(fā)作史。第25頁，共48頁。1 誘 因2 起 病3 部 位4 性 質(zhì)5 程 度6 緩解方式7 持續(xù)時間8 病 程9 放散部位10 伴隨癥狀 向左肩、左前臂內(nèi)側(cè)放射。第26頁，共48頁。1 誘 因2 起 病3 部 位4 性 質(zhì)5 程 度6 緩解方式7 持續(xù)時間8 病 程9 放散部位10 伴隨癥狀 疼痛伴心悸、氣短。第27頁，共48頁。臨床診斷：典型勞累性心絞痛。第28頁，共48頁。二、從疾病入手的診斷思維方法（一）程序診斷法（二）除外診斷法（三）目錄診斷法（四）經(jīng)驗診斷法（五

9、）接近診斷法第29頁，共48頁。1、診斷依據(jù)（1）易患因素（2）起?。?）癥狀（4）體征（5）輔助檢查 中年男性48歲，體胖。飲酒后夜間突發(fā)左側(cè)第一跖趾關(guān)節(jié)劇烈疼痛，不能下地行走，查體發(fā)現(xiàn)第一跖趾關(guān)節(jié)局部紅、腫、發(fā)熱，可觸及不規(guī)則質(zhì)硬結(jié)節(jié)。局部X線檢查如圖所示。初步診斷：痛風(fēng)第30頁，共48頁。（2）鑒別診斷（3）分型（4）程度（5）并發(fā)癥（6）伴隨癥 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎化膿性關(guān)節(jié)炎銀屑病關(guān)節(jié)炎假性痛風(fēng)第31頁，共48頁。（2）鑒別診斷（3）分型（4）程度（5）并發(fā)癥（6）伴隨癥 無癥狀期 急性關(guān)節(jié)炎期 痛風(fēng)石與慢性關(guān)節(jié)炎期第32頁，共48頁。（2）鑒別診斷（3）分型（4）程度（5）并發(fā)癥（6）伴隨

10、癥 無癥狀期 急性關(guān)節(jié)炎期 痛風(fēng)石與慢性關(guān)節(jié)炎期第33頁，共48頁。（2）鑒別診斷（3）分型（4）程度（5）并發(fā)癥（6）伴隨癥 痛風(fēng)腎病尿酸性尿路結(jié)石第34頁，共48頁。（2）鑒別診斷（3）分型（4）程度（5）并發(fā)癥（6）伴隨癥 冠心病高脂血癥2型糖尿病第35頁，共48頁。三、從系統(tǒng)入手的診斷思維方法（自學(xué)）第36頁，共48頁。第三節(jié) 臨床診斷思維的原則 有病與無病 主導(dǎo)思維：將診者看成病人，考慮有病的原則。 器官與功能 主導(dǎo)思維：首先考慮器質(zhì)性疾病的原則。 一元與多元 主導(dǎo)思維：首先考慮一元論的原則，盡量用一個 疾病去思維貫穿多種表現(xiàn)。 常見與少見 主導(dǎo)思維：首先考慮常見病、多發(fā)病的原則。第

11、37頁，共48頁。全身與局部 主導(dǎo)思維：遵循整體觀點，首先考慮全身疾病。個性與共性 主導(dǎo)思維：首先考慮共性的原則。良性與惡性 主導(dǎo)思維：遵循按惡性病查，按良性病治的原則。問號與句號 主導(dǎo)思維：遵循留有余地的原則。第38頁，共48頁。 動與靜 主導(dǎo)思維：遵循“動”是絕對的原則，始終保持發(fā)展 的思維。 診斷與治療 主導(dǎo)思維：恰當(dāng)安排治療時機(jī)的原則。 病人與疾病 主導(dǎo)思維：全方位治療病人的原則。 病人與醫(yī)生 主導(dǎo)思維：遵循醫(yī)生處于主導(dǎo)地位的原則。第39頁，共48頁。第四節(jié) 正確的診斷從哪里來自學(xué)第40頁，共48頁。第五節(jié) 判斷診斷正誤的標(biāo)準(zhǔn) 黃金標(biāo)準(zhǔn)? 特征性的查體所見 特異性檢查 病理所見 臨床上

12、最重的黃金標(biāo)準(zhǔn)。 手術(shù)探查 治療效果第41頁，共48頁。第六節(jié) 誤診誤診的概念誤診界定的劃分 非過失性誤診 過失性誤診 對疾病的判斷未正確，或未完全正確 錯誤的診斷第42頁，共48頁。 病人因素 醫(yī)生因素 客觀因素誤診原因第43頁，共48頁。誤診分類（自學(xué)）按過失原因分類 責(zé)任性誤診 不良的服務(wù)態(tài)度、工作作風(fēng)、思維方法和職業(yè)道德 技術(shù)性誤診 兼有性誤診按誤診的形式或程度分類 部分誤診 完全誤診 拖延性誤診按誤診的后果分類 死亡性誤診 傷害性誤診 一般性誤診第44頁，共48頁。避免誤診的方法（自學(xué)） 樹立“一切為了病人”的思想 塑造“淵博精湛醫(yī)術(shù)”的形象 具備“科學(xué)靈活辯證”的思維 發(fā)揮“群體團(tuán)

13、結(jié)協(xié)作”的作用 健全“各項醫(yī)療管理”制度 牢記“發(fā)展是硬道理”銘言第45頁，共48頁。面對21世紀(jì)的思考（自學(xué)） 思維的偏差 思維意念機(jī)械 思維程序顛倒 思維方法簡化 對未來思維的思考第46頁，共48頁。Thanks!第47頁，共48頁。1、不是井里沒有水，而是你挖的不夠深。不是成功來得慢，而是你努力的不夠多。2、孤單一人的時間使自己變得優(yōu)秀，給來的人一個驚喜，也給自己一個好的交代。3、命運(yùn)給你一個比別人低的起點是想告訴你，讓你用你的一生去奮斗出一個絕地反擊的故事，所以有什么理由不努力!4、心中沒有過分的貪求，自然苦就少?？诶锊徽f多余的話，自然禍就少。腹內(nèi)的食物能減少，自然病就少。思緒中沒有過

14、分欲，自然憂就少。大悲是無淚的，同樣大悟無言。緣來盡量要惜，緣盡就放。人生本來就空，對人家笑笑，對自己笑笑，笑著看天下，看日出日落，花謝花開，豈不自在，哪里來的塵埃!25、你不能拼爹的時候，你就只能去拼命！26、如果人生的旅程上沒有障礙，人還有什么可做的呢。27、我們無法選擇自己的出身，可是我們的未來是自己去改變的。勵志名言：比別人多一點執(zhí)著，你就會創(chuàng)造奇跡28、偉人之所以偉大，是因為他與別人共處逆境時，別人失去了信心，他卻下決心實現(xiàn)自己的目標(biāo)。29、人生就像一道漫長的階梯，任何人也無法逆向而行，只能在急促而繁忙的進(jìn)程中，偶爾轉(zhuǎn)過頭來，回望自己留下的蹣跚腳印。30、時間，帶不走真正的朋友；歲月

15、，留不住虛幻的擁有。時光轉(zhuǎn)換，體會到緣分善變；平淡無語，感受了人情冷暖。有心的人，不管你在與不在，都會惦念；無心的情，無論你好與不好，只是漠然。走過一段路，總能有一次領(lǐng)悟；經(jīng)歷一些事，才能看清一些人。31、我們無法選擇自己的出身，可是我們的未來是自己去改變的。32、命好不如習(xí)慣好。養(yǎng)成好習(xí)慣，一輩子受用不盡。33、比別人多一點執(zhí)著，你就會創(chuàng)造奇跡。50、想像力比知識更重要。不是無知，而是對無知的無知，才是知的死亡。51、對于最有能力的領(lǐng)航人風(fēng)浪總是格外的洶涌。52、思想如鉆子，必須集中在一點鉆下去才有力量。53、年少時，夢想在心中激揚(yáng)迸進(jìn)，勢不可擋，只是我們還沒學(xué)會去戰(zhàn)斗。經(jīng)過一番努力，我們終

16、于學(xué)會了戰(zhàn)斗，卻已沒有了拼搏的勇氣。因此，我們轉(zhuǎn)向自身，攻擊自己，成為自己最大的敵人。54、最偉大的思想和行動往往需要最微不足道的開始。55、不積小流無以成江海，不積跬步無以至千里。56、遠(yuǎn)大抱負(fù)始于高中，輝煌人生起于今日。57、理想的路總是為有信心的人預(yù)備著。58、抱最大的希望，為最大的努力，做最壞的打算。59、世上除了生死，都是小事。從今天開始，每天微笑吧。60、一勤天下無難事，一懶天下皆難事。61、在清醒中孤獨，總好過于在喧囂人群中寂寞。62、心里的感覺總會是這樣，你越期待的會越行越遠(yuǎn)，你越在乎的對你的傷害越大。63、彩虹風(fēng)雨后，成功細(xì)節(jié)中。64、有些事你是繞不過去的，你現(xiàn)在逃避，你以后

17、就會話十倍的精力去面對。65、只要有信心，就能在信念中行走。66、每天告訴自己一次，我真的很不錯。67、心中有理想 再累也快樂68、發(fā)光并非太陽的專利，你也可以發(fā)光。69、任何山都可以移動，只要把沙土一卡車一卡車運(yùn)走即可。70、當(dāng)你的希望一個個落空，你也要堅定，要沉著！71、生命太過短暫，今天放棄了明天不一定能得到。72、只要路是對的，就不怕路遠(yuǎn)。73、如果一個人愛你、特別在乎你，有一個表現(xiàn)是他還是有點怕你。74、先知三日，富貴十年。付諸行動，你就會得到力量。75、愛的力量大到可以使人忘記一切，卻又小到連一粒嫉妒的沙石也不能容納。1、這世上，沒有誰活得比誰容易，只是有人在呼天搶地，有人在默默努

18、力。2、當(dāng)熱誠變成習(xí)慣，恐懼和憂慮即無處容身。缺乏熱誠的人也沒有明確的目標(biāo)。熱誠使想象的輪子轉(zhuǎn)動。一個人缺乏熱誠就象汽車沒有汽油。善于安排玩樂和工作，兩者保持熱誠，就是最快樂的人。熱誠使平凡的話題變得生動。3、起點低怕什么，大不了加倍努力。人生就像一場馬拉松比賽，拼的不是起點，而是堅持的耐力和成長的速度。只要努力不止，進(jìn)步也會不止。4、如果你不相信努力和時光，那么時光第一個就會辜負(fù)你。不要去否定你的過去，也不要用你的過去牽扯你的未來。不是因為有希望才去努力，而是努力了，才能看到希望。5、人生每天都要笑，生活的下一秒發(fā)生什么，我們誰也不知道。所以，放下心里的糾結(jié)，放下腦中的煩惱，放下生活的不愉快

19、，活在當(dāng)下。人生喜怒哀樂，百般形態(tài)，不如在心里全部淡然處之，輕輕一笑，讓心更自在，生命更恒久。積極者相信只有推動自己才能推動世界，只要推動自己就能推動世界。6、人性本善，純?nèi)缜逑魉冬摖q。欲望與情緒如風(fēng)沙襲擾，把原本如天空曠蔚藍(lán)的心蒙蔽。但我知道，每個人的心靈深處，不管烏云密布還是陰淤蒼茫，但依然有一道彩虹，亮麗于心中某處。7、每個人的心里，都藏著一個了不起的自己，只要你不頹廢，不消極，一直悄悄醞釀著樂觀，培養(yǎng)著豁達(dá)，堅持著善良，只要在路上，就沒有到達(dá)不了的遠(yuǎn)方！8、不要活在別人眼中，更不要活在別人嘴中。世界不會因為你的抱怨不滿而為你改變，你能做到的只有改變你自己！9、欲戴王冠，必承其重。

20、哪有什么好命天賜，不都是一路披荊斬棘才換來的。10、放手如拔牙。牙被拔掉的那一刻，你會覺得解脫。但舌頭總會不由自主地往那個空空的牙洞里舔，一天數(shù)次。不痛了不代表你能完全無視，留下的那個空缺永遠(yuǎn)都在，偶爾甚至?xí)惓炷?。適應(yīng)是需要時間的，但牙總是要拔，因為太痛，所以終歸還是要放手，隨它去。11、這個世界其實很公平，你想要比別人強(qiáng)，你就必須去做別人不想做的事，你想要過更好的生活，你就必須去承受更多的困難，承受別人不能承受的壓力。12、逆境給人寶貴的磨煉機(jī)會。只有經(jīng)得起環(huán)境考驗的人，才能算是真正的強(qiáng)者。自古以來的偉人，大多是抱著不屈不撓的精神，從逆境中掙扎奮斗過來的。13、不同的人生，有不同的幸福。去發(fā)現(xiàn)你所擁有幸運(yùn)，少抱怨上蒼的不公，把握屬于自己的幸福。你，我，我們大家都可以