1、 中國心臟性猝死的預(yù)防-現(xiàn)狀與困惑中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外心血管病醫(yī)院華 偉 第1頁，共73頁。 心臟性猝死 他們的猝然離世為人們敲響了警鐘：小心心臟性猝死！第2頁，共73頁。心臟性猝死流行病學(xué)第3頁，共73頁。圖1 世界衛(wèi)生組織2005年的全球死亡率研究計(jì)劃顯示，在非傳染性疾病中心血管疾病是首要的死亡原因，其占總死亡原因的30%。第4頁，共73頁。心臟性猝死作為首位死亡原因，心血管疾患占全部死因的30，WHO在2005年公布數(shù)字為17,000,000例.其中，心臟性猝死（Sudden Cardiac Death, SCD）又是心血管疾病的主要死亡原因。SCD是指由各種心臟原因引起的非暴力自然死亡，

2、發(fā)病突然、進(jìn)展迅速第5頁，共73頁。美國SCA的發(fā)病情況1 U.S. Census Bureau, Statistical Abstract of the United States: 2001.2 American Cancer Society, Inc., Surveillance Research, Cancer Facts and Figures 2001.3 2002 Heart and Stroke Statistical Update, American Heart Association.4 Zheng Z. Circulation. 2001;104:2158-2163.AI

3、DS1乳腺癌2肺癌2中風(fēng)3SCA4在美國,每年SCA 的發(fā)病人數(shù)超過所有這些疾病的總和450,000167,366157,40040,60042,156第6頁，共73頁。中國每年有多少人發(fā)生心臟性猝死?第7頁，共73頁。第8頁，共73頁。研究人群分布情況盂縣克拉瑪依廣州北京對照第9頁，共73頁。監(jiān)測人群的人口情況監(jiān)測人群 人口數(shù) 男性 女性 合計(jì) 北京 103,850 102,196 206,046 廣州 74,529 74,693 149,222 山西 85,052 77,938 162,990 新疆 82,059 78,401 160,460 合計(jì) 345,490 333,228 678,

4、718 第10頁，共73頁。監(jiān)測人群的總的死亡情況監(jiān)測人群 所有原因死亡數(shù) 男性 女性 合計(jì) 北京 392 377 769 廣州 429 392 821 山西 476 351 827 新疆 363 203 566 合計(jì) 1660 1323 2983 第11頁，共73頁。不同類型的心臟性猝死的發(fā)生例數(shù)監(jiān)測人群 心臟性猝死類型 1 23 4合計(jì)北京 52191319103廣州 3111151370山西 33245264新疆 25461247合計(jì) 141583946284第12頁，共73頁。SCD發(fā)生率41.84/10萬國家十五攻關(guān)項(xiàng)目研究結(jié)果第一次得出我國的心臟性猝死發(fā)生率 Hua Wei et

5、al. JACC 2009,9,1111-1118第13頁，共73頁。研究人群中心臟性猝死的發(fā)生率監(jiān)測人群 心臟性猝死的發(fā)生率（1/10萬） P值男性 女性 北京 52.0 47.9 0.681廣州 47.0 46.9 0.993山西 42.3 35.9 0.515新疆 35.3 23.0 0.147P值0.3850.034合計(jì) 44.6 39.0 第14頁，共73頁。心臟性猝死占總死亡的百分比監(jiān)測人群 心臟性猝死占總死亡的百分比(%) 男性 女性 合計(jì) 北京 13.8 13.0 13.4 廣州 8.2 8.9 8.5 山西 7.6 8.0 7.7 新疆 8.0 8.9 8.3 合計(jì) 9.3

6、9.8 9.5 第15頁，共73頁。心臟性猝死發(fā)生的地點(diǎn)第16頁，共73頁。國家十五攻關(guān)項(xiàng)目研究結(jié)果流病調(diào)查 (阜外醫(yī)院華偉等)我國心臟性猝死的流行病學(xué)調(diào)查資料 第一次得出我國的心臟性猝死發(fā)生率 SCD發(fā)生率41.84/10萬若以13億人口推算，我國猝死的總?cè)藬?shù)約為 54.4萬人/年Hua Wei et al. JACC 2009,9,1111-1118第17頁，共73頁。心臟性猝死的高危因素第18頁，共73頁。不常見病因心肌病冠狀動(dòng)脈粥樣硬化高危因素:老年,男性,高血脂,吸煙,高血壓,糖尿病遺傳因素,高血壓遺傳因素,感染,其他冠狀動(dòng)脈粥樣硬化肥厚型心肌病擴(kuò)張型心肌病心梗后慢性心肌瘢痕原發(fā)性電

7、活動(dòng)和遺傳性離子通道異常,瓣膜病或先天性心臟疾患,其他原因急性的瘢塊不穩(wěn)定:破裂,出血,血栓SCA的觸發(fā)機(jī)制:短暫的缺血,血液動(dòng)力學(xué)波動(dòng),神經(jīng)心臟血管影響,環(huán)境因素SCA的病因Heikki HV,Castellanos A,Myerburg RJ.Sudden cardiac death due to cardiac arrhythmias.N Engl J Med.2001;20:1473-1482.第19頁，共73頁。SCA的病因80%CAD15%心肌病5% 其他*Huikuri HV. N Engl J Med. 2001;345:1473-1482.Myerburg RJ. Heart

8、 Disease, A Textbook of Cardiovascular Medicine. 6th ed. W.B. Saunders, Co. 2001.*ion-channel abnormalities, valvular or congenital heart disease, other causesCAD已成為西方國家人群發(fā)生SCA的主要病因第20頁，共73頁。冠心病，心肌梗死后SCA的高危因素第21頁，共73頁。心梗后疤痕Re-entrant V. Tach.VF第22頁，共73頁。SCA的高危因素心功能不全（LVEF低下）患者第23頁，共73頁。 1 Gorgels, P

9、MA Out-of-hospital cardiac arrest-the relevance of heart failure.The Maastricht Circulatory Arrest Registry.European Heart Journal.2003;24:1204-1209.LVEF% SCA Victims7.5%5.1%2.8%1.4%LVEF與SCA的相關(guān)性1第24頁，共73頁。SCD高危患者的識別有創(chuàng)性檢查：心內(nèi)電生理檢查無創(chuàng)性檢查： 心室晚電位 左室舒張末內(nèi)徑 心率變異性 左心室射血分?jǐn)?shù) QT離散度 T波電交替 心率振蕩 電生理指標(biāo) 心臟結(jié)構(gòu)檢測指標(biāo) 第25頁，

10、共73頁。SCD高?；颊叩淖R別SCD預(yù)測因子的研究現(xiàn)狀： 1. 多為針對單個(gè)指標(biāo)的預(yù)測研究 2. 敏感性或特異性不高 3. 總體來說單個(gè)指標(biāo)預(yù)測價(jià)值有限 4. 現(xiàn)階段對SCD的近期預(yù)測難度很大 5. 應(yīng)考慮聯(lián)合多項(xiàng)指標(biāo)綜合評估 第26頁，共73頁。SCD高危患者的識別我國SCD研究的機(jī)遇我國人口基數(shù)大，潛在SCD高危人數(shù)多。我們應(yīng) 1. 構(gòu)建中國SCD高?；颊邤?shù)據(jù)庫 2. 研究有意義的預(yù)測因子 3. 建立心血管病患者SCD風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型 以期在SCD的預(yù)測方面獲得突破性進(jìn)展第27頁，共73頁。2008 ACC/AHA/HRS Noninvasive Risk Sratification for

11、SCD左室射血分?jǐn)?shù) Low LVEF is the most widely used test on which ICD intervention is recommended in patients with heart failure.ACC/AHA/HRS Noninvasive Risk Sratification for SCD. JACC,2008;52:1179-1199.第28頁，共73頁。心臟性猝死的預(yù)防第29頁，共73頁。心臟性猝死的預(yù)防SCD的病理及病理生理過程目前仍不清楚多數(shù)是由心室顫動(dòng)引起 大部分患者（大于80%）先出現(xiàn)室性心動(dòng)過速，隨后惡化為室顫 第30頁，共73頁

12、。心源性猝死的主要原因-室性心動(dòng)過速,心室顫動(dòng)第31頁，共73頁。心源性猝死第32頁，共73頁。心臟性猝死的預(yù)防1. 院外急救： 及時(shí)心肺復(fù)蘇及電除顫 大部分患者無法得到及時(shí)有效的心肺復(fù)蘇 數(shù)據(jù)顯示SCD院外急救的普及程度和效果不佳 美國2004年數(shù)據(jù)顯示，每年院外心臟猝死166,000例。其中，僅有約60%接受了緊急醫(yī)療服，而搶救出院生存率平均僅為6.4% 以上數(shù)據(jù)在我國可能更低 第33頁，共73頁。1020304050607080901000123456789% 成功*非線性 Time (minutes)每分鐘減少成功機(jī)會(huì)7 - 10% Adapted from text: Cummins

13、 RO, Annals Emerg Med. 1989, 18:1269-1275.復(fù)蘇成功機(jī)會(huì) 與 時(shí)間第34頁，共73頁。院外急救與體外除顫器CPR Training Automated External Defibrillator (AED) has been set up in Beijing Capital Airport and Olympic location.第35頁，共73頁。心臟性猝死的預(yù)防2. 心臟性猝死的預(yù)防-ICD的應(yīng)用 針對導(dǎo)致SCD的罪魁禍?zhǔn)讗盒允倚孕穆墒С?應(yīng)用ICD進(jìn)行心臟性猝死二級預(yù)防已經(jīng)在中國應(yīng)用，但一級預(yù)防基本上尚未開展。心室顫動(dòng)電擊除顫恢復(fù)正常節(jié)律心室

14、顫動(dòng)心室顫動(dòng)心室顫動(dòng)電擊除顫心室顫動(dòng)恢復(fù)正常節(jié)律電擊除顫心室顫動(dòng)第36頁，共73頁。第37頁，共73頁。808520009095AVIDCASHCIDSSCD-HeFTMADIT-IIMUSTTMADIT二級二級預(yù)防一級預(yù)防COMPANIONDEFINITE第38頁，共73頁。心臟性猝死的預(yù)防心臟性猝死的二級預(yù)防循證醫(yī)學(xué)證據(jù) ICD與抗心律失常藥物治療進(jìn)行比較分析的臨床研究：如AVID研究、CIDS研究、CASH研究等 各項(xiàng)研究均顯示，對于心臟驟停幸存者和血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的室速或心室顫動(dòng)患者，ICD比抗心律失常藥物更有效 薈萃分析顯示，置入ICD患者死亡風(fēng)險(xiǎn)下降28% 對于致命性室性心律失常患

15、者，ICD應(yīng)作為SCD二級預(yù)防的首選 第39頁，共73頁。60%MUSTT5 5年54%MADIT42年20%CIDS33年37%CASH22年31%AVID13年心臟性猝死的二級預(yù)防循證醫(yī)學(xué)證據(jù) 0%10%20%30%40%50%60% 死亡率降低程度1 The AVID Investigators. N Engl J Med. 1997;337:1576-1583.2 Kuck K. ACC98 News Online. April, 1998. Press release.3 Connolly S. ACC98 News Online. April, 1998. Press releas

16、e.4 Moss AJ. N Engl J Med. 1996;335:1933-1940.5 Buxton AE. N Engl J Med. 1999;341:1882-1890.第40頁，共73頁。SCD一級預(yù)防的臨床試驗(yàn)MADIT MUSTT MADIT-IISCD-HeFTCOMPANION DEFINITE與心肌梗塞后高危患者有關(guān)的試驗(yàn)與心衰高?；颊哂嘘P(guān)的試驗(yàn)第41頁，共73頁。42SCD PreventionSecondary PreventionPrimary Prevention Survival95%Patients?第42頁，共73頁。(probability of su

17、rvival)0.780.690.69(probability of survival)P=0.007Kaplan-Meier Survival by Treatment GroupMADIT-II試驗(yàn)結(jié)果總死亡率減少 31%。第43頁，共73頁。SCD-HeFT第44頁，共73頁。心臟性猝死的預(yù)防心臟性猝死的一級預(yù)防循證醫(yī)學(xué)證據(jù) MADIT I研究：ICD使心梗后高危患者的總死亡率降低了54% MADIT II研究：心梗后左室功能減退的高?；颊哳A(yù)防性置入ICD較常規(guī)藥物治療的死亡風(fēng)險(xiǎn)降低31% SCD-HeFT研究：ICD治療可使中、重度心衰患者的死亡率降低23% 第45頁，共73頁。ACC

18、/AHA/HRS 2008年心臟節(jié)律異常器械治療指南I類非可逆性原因引起的室顫或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的持續(xù)室速所致的心臟驟停（證據(jù)水平：A）。伴有器質(zhì)性心臟病的自發(fā)的持續(xù)性室性心動(dòng)過速，無論血流動(dòng)力學(xué)是否穩(wěn)定（證據(jù)水平：B）。原因不明的暈厥，在心電生理檢查時(shí)能誘發(fā)有血流動(dòng)力學(xué)顯著臨床表現(xiàn)的持續(xù)室速或室顫（證據(jù)水平：B）。第46頁，共73頁。ACC/AHA/HRS 2008年心臟節(jié)律異常器械治療指南4 心肌梗死所致LVEF35%，且心肌梗死40天以上，NYHA 心功能II或III級（證據(jù)水平：A）。NYHA心功能 II或III級，LVEF35%的非缺血性心肌病患者（證據(jù)水平：B）。心肌梗死所致LVE

19、F30%，且心肌梗死40天以上，NYHA 心功能I 級（證據(jù)水平：A）。心肌梗死所致非持續(xù)室速，LVEF40%且心電生理檢查能誘發(fā)出室顫或持續(xù)室速（證據(jù)水平：B）。第47頁，共73頁。心臟性猝死的預(yù)防經(jīng)導(dǎo)管射頻消融 針對惡性心律失常的射頻消融治療 三維標(biāo)測系統(tǒng)的應(yīng)用和完善 取得了一些進(jìn)展 第48頁，共73頁。國內(nèi)ICD的應(yīng)用現(xiàn)狀和問題第49頁，共73頁。全球ICD植入數(shù)量 : 1980 - 現(xiàn)在每年全球ICD植入量1980首例人體植入1985ICD通過FDA1989經(jīng)靜脈電極雙向除顫波形1993體積縮小1996激素電極MADIT010,00020,00030,00040,00050,00060

20、,00070,00080,00090,000100,00019801985199019952000 E1999MUSTTAT 治療1997/98體積縮小AVIDCASHCIDS1988分層次治療第50頁，共73頁。美國ICD植入量調(diào)查2003年美國ICD植入量超過12萬臺(tái)2005年植入量達(dá)到18萬臺(tái)第51頁，共73頁。我國ICD應(yīng)用情況1992年植入第一臺(tái)心外膜ICD系統(tǒng)1996年國內(nèi)植入第一臺(tái)經(jīng)靜脈ICD系統(tǒng)隨著ICD植入適應(yīng)證指南的制定及學(xué)會(huì)的宣傳教育，2002年后植入數(shù)量每年有較大增長。第52頁，共73頁。我國ICD應(yīng)用情況1992年植入第一臺(tái)心外膜ICD系統(tǒng)1996年國內(nèi)植入第一臺(tái)經(jīng)靜

21、脈ICD系統(tǒng)隨著ICD植入適應(yīng)證指南的制定及宣傳教育，2002年后植入數(shù)量每年有較大增長。第53頁，共73頁。ICD植入量1996-2001年，全國共植入208臺(tái)ICD 2002-2005年，全國共植入593臺(tái)ICD從1996年國內(nèi)首次植入經(jīng)靜脈ICD以來，全國已植入801臺(tái)ICD。 我國SCD患者數(shù)不少，但與歐美等發(fā)達(dá)國家相比，我國ICD總的應(yīng)用數(shù)量仍非常有限。至2005年底, 我國歷年ICD植入總數(shù)1000臺(tái), 2006年后增長速度加快.第54頁，共73頁。中國ICD應(yīng)用情況: 1991- 2001 每年中國ICD植入量 單位：臺(tái)020406080100120140160180200198

22、01985199019952000 E1992199619941998第55頁，共73頁。ICD年植入量 第56頁，共73頁。ICD在SCD的一級預(yù)防的應(yīng)用第57頁，共73頁。美國 ICD注冊數(shù)據(jù)資料從2006.1-2008.12， 共納入339,076例植入ICD患者的數(shù)據(jù)75是初次植入 25是因?yàn)殡姵睾慕摺⒀b置升級 或故障更換ICD。數(shù)據(jù)庫收集了包括初次植入ICD時(shí)、裝置升級以及更換時(shí)的130多個(gè)參數(shù)。第58頁，共73頁?？傊踩霐?shù)(N)339,076IVD適應(yīng)癥(N,%)一級預(yù)防265,090 (78.2) CMS獲益人183,523(54.1) 非CMS支付的81,567(24.1)二級

23、預(yù)防73,986(21.8) CMS獲益人47,337(14.0) 非CMS支付的26,649(7.9)主要保險(xiǎn)支付(%) 醫(yī)療保險(xiǎn)/醫(yī)療救助68.1 其他31.9ICD適應(yīng)癥第59頁，共73頁。美國ICD在猝死一級預(yù)防的應(yīng)用78的患者植入ICD作為一級預(yù)防措施，2/3的患者患有冠心病，平均左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）為28，82的患者為NYHA分級II-III級 第60頁，共73頁。國內(nèi)31家醫(yī)院ICD應(yīng)用適應(yīng)癥分析（20052006）作為十五公關(guān)課題的部分研究內(nèi)容，研究ICD預(yù)防心臟性猝死的效果，全國31家能獨(dú)立開展ICD植入的大醫(yī)療中心參加。符合2002ACC/AHA/NASPE的ICD植入

24、I類和IIa類適應(yīng)證植入ICD患者的適應(yīng)證。 20052006年在全國31家大型醫(yī)院 共為142例猝死高危患者植入ICD。華偉，張澍，王方正等，中華心律失常雜志，2010，2第61頁，共73頁。62 31家醫(yī)院ICD應(yīng)用適應(yīng)癥分析China 2005二級預(yù)防 (89.4%)一級預(yù)防 (10.6%)第62頁，共73頁。對心臟性猝死一級預(yù)防認(rèn)識不夠目前國內(nèi)ICD的應(yīng)用主要針對心臟性猝死的二級預(yù)防.對于心臟性猝死的一級預(yù)防沒有廣泛的開展.因一級預(yù)防植入ICD的比例10%.美國用于心臟性猝死的一級預(yù)防的ICD比例 約80%第63頁，共73頁。目前醫(yī)保對ICD支付情況ICD 價(jià)格10萬元左右 ICD 按起搏器價(jià)格 報(bào)銷2.1萬 (占20%)冠脈支架報(bào)銷比例 50%-70%第64頁，共73頁。不同地區(qū)和國家ICD支付情況個(gè)人支付(%)私人保險(xiǎn)(%)公費(fèi)(%