1、七月份護(hù)理業(yè)務(wù)查房記錄表參加人員:查房時間2019. 07. 26 14:00查房地點(diǎn)護(hù)士長辦公室患者姓名入院診斷/病種腹痛（腸易激綜合征）查房者/責(zé)任護(hù)士查房類型個案教學(xué)、行政選題理由：失眠是一種時常不能獲得正常睡眠的病癥，中醫(yī)稱之為“不寐:隨著生物醫(yī)學(xué)模 式向社會-心理-生物醫(yī)學(xué)的模式轉(zhuǎn)變,對失眠機(jī)制的研究吸引了各學(xué)界的廣泛關(guān)注。目前失眠 癥的治療方法日益多樣化,諸多非藥物療法不僅療效顯著且無毒副作用，越來越受到臨床醫(yī)生 的關(guān)注。查房目的：針對不寐患者開展的中醫(yī)適宜技術(shù)。病歷匯報（簡要記錄）：姓名：王文玲床號：50床性別：女年齡：80歲診斷：腹痛（腸 易激綜合征）主管醫(yī)生：侯媛?；颊?月前

2、無明顯誘因出現(xiàn)下腹部隱痛，呈陣發(fā)性，伴大便 不成形，色黃，日2-3次，無粘液、膿血及黑便，無下墜感，腹中腸鳴，腹脹，燒心，無反 酸，時有口干、口苦，無惡心、嘔吐，未系統(tǒng)診治，自行調(diào)整病癥無緩解，為中西醫(yī)?？圃\ 治，來我科門診就診，以“腹痛”收入院，入院癥見：患者下腹部隱痛，呈陣發(fā)性，伴大便 不成形，色黃，日2-3次，無粘液、膿血及黑便，伴肛門下墜感，腹中腸鳴，受涼后加重， 燒心，無反酸，時有口干、口苦，無惡心、嘔吐，無發(fā)熱、寒戰(zhàn)，偶頭暈、頭痛，偶有胸悶 及心前區(qū)不適，無咳嗽咯痰，納可，眠差，不易入睡，無尿頻、尿急、尿痛，大便如上，近 期體重未見明顯下降。既往有“高血壓”病史20余年，血壓最高達(dá)

3、160/90mmHg,平素口服“坎 地沙坦、倍他樂克”治療，血壓控制具體不詳?！肮谛牟　?20年，口服“單硝酸異山梨酯膠 丸、硫酸氯毗格雷”治療。否認(rèn)糖尿病等重大疾病史。否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史及接觸史。 4年前于市立醫(yī)院行闌尾手術(shù)，具體不詳；1月前行“雙眼白內(nèi)障”手術(shù)，術(shù)后予“妥布霉素 地塞米松滴眼液、無臨床病癥。長期失眠，現(xiàn)口服“佐匹克隆片日1次”及中成藥（具體不 詳），仍感入睡困難?！案咧Y” 1月，現(xiàn)口服“阿托伐他汀鈣二舌質(zhì)暗紅有瘀斑，苔白， 舌體適中，脈弦。高危評分：跌倒高危，血栓3分，泌感2分，自理能力：100分，證型：氣 滯血瘀證。入院后給予1 .內(nèi)科護(hù)理常規(guī)，二級護(hù)理，留陪人

4、，低鹽低脂飲食；2.入院擬完善 檢查，如：三大常規(guī)、肝功、心電圖及全腹CT等；3,治療上給予坎地沙坦酯片、酒石酸美 托洛爾降壓，硫酸氫氯毗格雷片、阿托伐他汀鈣片降脂，佐匹克隆、舒眠膠囊改善睡眠，酪 酸梭菌活菌片調(diào)節(jié)腸道菌群，妥布霉素地塞米松滴眼液改善眼部不適，英黃和胃丸健脾和胃， 4,中藥熏洗治療（半身）、臍灸、穴位貼敷治療、雷火炙（熱敏灸）：頸部及腰部溫經(jīng)通絡(luò)， 健脾和胃，5.中藥治以健脾止瀉，化瘀止痛為主。輔助檢查：血結(jié)果大致正常；全腹CT：肝 右葉低密度灶?，F(xiàn)患者是住院第2天，現(xiàn)存護(hù)理問題：1腹痛，2,燒心3. 口干口苦4.眠差5. 潛在并發(fā)癥：猝死心衰高血壓性腎病失明防跌倒 防血栓。主

5、耍護(hù)理措施: 1.觀察疼痛的部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時間、誘發(fā)因素及伴隨病癥。如出現(xiàn)疼痛加劇，伴嘔 吐、寒熱，或出現(xiàn)厥脫先兆病癥時應(yīng)立即報告醫(yī)師，采取應(yīng)急處理措施。2.遵醫(yī)囑穴位貼敷, 取穴：上、中、下院、神闕、足三里、關(guān)元、脾俞、天樞。3.遵醫(yī)囑熱敏灸，取穴：中月完、 天樞。4.遵醫(yī)囑足浴。5.疼痛時可采取半臥位，減輕腹部張力，可轉(zhuǎn)移注意力如：聽舒緩的 音樂等。生活方面：1.病室安靜、整潔、空氣清新，溫濕度適宜指導(dǎo)患者注意保暖，防止腹 部受涼，根據(jù)氣候變化及時增減衣服。飲食：進(jìn)食疏肝理氣的食物，如玫瑰花茶、菊花茶。 情志：1.多與患者溝通，了解其心理狀態(tài)，指導(dǎo)其保持樂觀情緒；2.指導(dǎo)患者采用移

6、情相制 療法，轉(zhuǎn)移其注意力，淡化、不良情志；3鼓勵家屬多陪伴患者，給予患者心理支持。 護(hù)理難點(diǎn)：適宜的中醫(yī)技術(shù)掌握的不多進(jìn)入病房，核對無誤，詢問患者疼痛情況、觀察患者舌苔，詢問大便性狀。詢問患者平時飲 食的考前須知等。討論分析（簡要記錄）：通過責(zé)任護(hù)士匯報病例和剛才在病房的查體，我們現(xiàn)在對患者有了更全面的了解，下面讓我 們一起討論一下針對患者證型適宜的中醫(yī)技術(shù)：一、耳穴壓豆+耳尖放血中醫(yī)認(rèn)為：“不寐 多屬情志內(nèi)傷，思慮傷脾或大病、久病之后，體質(zhì)虧虛，以致臟腑 功能失調(diào)，或由于陰虛火旺，心腎不交或脾胃不和、停食停飲，或情志抑郁、肝膽火旺、神 志不寧等引起。中醫(yī)分為心脾缺乏型、肝郁氣滯型、心虛害怕

7、型、心腎不交型、胃失和降型。 取穴：主穴:耳尖放血、神門、心、神經(jīng)系統(tǒng)皮質(zhì)下、枕、神經(jīng)衰弱區(qū)、神經(jīng)衰弱點(diǎn)。配 穴：肝郁氣滯型，肝。取穴依據(jù)：神門、枕：具有鎮(zhèn)靜、安神、利眠的作用；神經(jīng)系統(tǒng)皮 質(zhì)下：具有調(diào)節(jié)大腦皮層興奮和抑制功能；心：主神明、為五臟六腑之主。心陽缺乏，那么 神經(jīng)衰弱、失眠、健忘、身軟無力；心陰缺乏，那么交感神經(jīng)興奮為主的神經(jīng)衰弱，如心悸、 多汗等，取心穴可寧心安神；耳尖：常用于放血，具有鎮(zhèn)靜清腦明目的作用；神經(jīng)衰弱區(qū)、 神經(jīng)衰弱點(diǎn)：為利眠要穴；神經(jīng)衰弱區(qū)可使入睡快，并治療多夢，神經(jīng)衰弱點(diǎn)可使睡眠深沉, 延長睡眠時間，提高睡眠效果；脾：健脾益氣，以養(yǎng)心神；肝：肝主疏泄，肝郁氣滯取肝

8、 穴，以解郁疏肝；膽：肝膽為表里關(guān)系；腎：中醫(yī)認(rèn)為“腎主骨、生髓、腦為髓之海”，腎 氣盛那么精力充分，大腦靈活，腎氣虛，腰酸腿軟，肢體無力，失眠健忘。取腎可補(bǔ)腦益心神, 以交通心腎，陰陽上下互為制約，臟腑功能得以平衡；胃：中醫(yī)認(rèn)為“胃不和那么臥不安”， 可和胃安眠。二、穴位貼敷+紅外線將中藥吳茱萸、肉桂、冰片研磨成細(xì)粉后，按15 ： 15 ： 1比例添加于容器內(nèi)，用生姜汁調(diào) 勻成膏狀，每穴約用藥膏5 go白天貼于雙側(cè)心俞、肝俞、脾俞、腎俞，并采用紅外光療儀 照射3 min, , 46 h后取下。晚上睡前貼于神闕、雙側(cè)涌泉，晨起取下。采用白天與晚 上聯(lián)合治療的方式，白天貼敷背俞穴可以振奮臟腑陽氣

9、，提高患者日間活動能力，晚上貼 敷涌泉、神闕穴以交通心腎、寧心安神，更好地應(yīng)對失眠癥的臨床實(shí)際。所用貼敷的藥物中，吳茱萸入肝、脾、腎經(jīng)，其性雖熱，但有引熱下行之效；肉桂辛散溫 通，一那么溫腎益陽，引火歸原，使心火得降，腎陽得復(fù)，二能溫通血脈，可解氣滯血凝。吳 茱萸與肉桂相配，交通心腎，開結(jié)行滯，有安神定志之功。加用少許冰片，辛寒走散，亦有 開竅醒神之功。紅外光光束有熱效應(yīng)、共振吸收效應(yīng)、光灸效應(yīng)等臨床作用，貼敷后加用紅 外光照射可協(xié)助改善局部血液循環(huán)，促進(jìn)局部組織的新陳代謝，產(chǎn)生一系列良性生物反響。 三、艾灸靈樞經(jīng)脈記載：“腎足少陰之脈，起于小指之下，邪走足心，出于然骨之下其直 者:從腎上貫肝

10、膈，入肺中，循喉嚨，挾舌本。其支者，從肺出，絡(luò)心，注胸中/在經(jīng)脈循 行上心與腎密切相關(guān)，腎水缺乏，陽氣難潛入，那么易生虛火，虛火上擾心神，故而失眠?！瓣柌幌佣?，以潛為貴，靈樞本輸日：“腎出于涌泉，涌泉者，足心也，為井木/艾 灸位于足底的涌泉穴可下潛虛火、交通心腎，引元陽歸宅，那么晝精夜寐。長期失眠必將過度 耗損，艾灸涌泉可激發(fā)腎經(jīng)經(jīng)氣，滋陰補(bǔ)腎，引火歸元，心腎既濟(jì)，那么寤寐得安。四、熱敏灸中醫(yī)朔訐頭肝都與滯理失眠臨床走鐘頭失眠名簪入睡困難易齷胸脅賬潴心嫡易驚，惴惴不安，急躁易怒，心悸氣短，舌質(zhì)淡紅、苔薄白，脈沉或沉弦。取穴：選取太沖（位于足背側(cè)，第1、2跖骨結(jié)合部之前凹陷處），丘墟（位于足外踝

11、的前下 方，當(dāng)趾長伸肌腱的外側(cè)凹陷處）。每次交替選取同側(cè)穴（左側(cè)太沖與左側(cè)丘墟，右側(cè)丘墟 與右側(cè)太沖）。五、刮痛+竹罐刮疙有活血化瘀、調(diào)整陰陽、舒經(jīng)通絡(luò)、行氣活血之功效，與拔罐聯(lián)合可增加療效。刮碗：肝氣郁結(jié)證取穴:頭頸部，重點(diǎn)百會、太陽、天柱、風(fēng)府、大椎及背部膀胱經(jīng)，重點(diǎn)刮 肝俞、腎俞一刮下肢的胃經(jīng)，膽經(jīng)，肝經(jīng)，重點(diǎn)刮足三里、豐隆、陽陵泉、太沖等穴。刮疹后選取穴位進(jìn)行拔罐。拔罐選擇竹罐，使用溫經(jīng)通絡(luò)藥汁熬煮35min后撈出，待溫 度適宜后進(jìn)行拔罐。根據(jù)證型辨證取穴，一般選取膀胱經(jīng)上的穴位，如肝俞、膽俞、脾俞以 及足陽明胃經(jīng)的足三里和豐隆穴，可以促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞機(jī)能的恢復(fù)。留罐時間為1015min。 六、引陽入陰推拿療法引陽入陰推拿療法相關(guān)理論知識引陽入陰配合氣息導(dǎo)引法是基于中醫(yī)經(jīng)絡(luò)理論，推拿按揉面 部諸穴，結(jié)合氣息導(dǎo)弘以發(fā)揮調(diào)定義暢氣血、平衡陰陽、安神定志的作用。選擇穴位:天門、印堂