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海船船員健康體檢機(jī)構(gòu)報(bào)備申請(qǐng)表申請(qǐng)單位（機(jī)構(gòu)）名稱（公章）申請(qǐng)日期:單位（機(jī)構(gòu)） 名稱（中英文）法定代表人聯(lián)系電話單位（機(jī)構(gòu)） 經(jīng)營(yíng)性質(zhì)組織機(jī)構(gòu)代碼單位（機(jī)構(gòu)）等級(jí)注冊(cè)資本單位（機(jī)構(gòu)） 地址（中英文）固定聯(lián)系人聯(lián)系電話及傳真單位（機(jī)構(gòu)）固 定電子郵箱單位（機(jī) 構(gòu)）簡(jiǎn)介相關(guān)資質(zhì) 情況診療科目主檢醫(yī)師 情況體檢所 需儀器、 設(shè)備配備 情況技術(shù)資料 配備情況健康體檢 質(zhì)量管理 制度公章印模其他情況機(jī)構(gòu)聲明：本機(jī)構(gòu)對(duì)以上填寫(xiě)內(nèi)容和提交材料的真實(shí)性、有效性負(fù)責(zé)，如有不符，愿承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。機(jī)構(gòu)法人代表簽名：申請(qǐng)機(jī)構(gòu)（公章）：填報(bào)日期：年 月日注：本表一式二份表二：海船船員健康體檢主檢醫(yī)師報(bào)備申請(qǐng)表姓名姓名拼音性別國(guó)籍民族出生地出生日期身份證號(hào)照片醫(yī)師資格證書(shū)編碼醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)號(hào)碼學(xué)歷畢業(yè)院校服務(wù)單位聯(lián)系電話電子郵箱工作經(jīng)歷持證情況簽字手跡本人對(duì)以上填寫(xiě)內(nèi)容和提交材料的真實(shí)性、有效性負(fù)責(zé)，如有不符，愿承擔(dān)相應(yīng) 的責(zé)任。醫(yī)師聲明申請(qǐng)人（簽字）：年月日單位意見(jiàn)單位法人（簽字）：（公章）附錄4 :海船船員健康體檢機(jī)構(gòu)儀器、設(shè)備清單序號(hào)儀器設(shè)備名稱型號(hào)計(jì)量鑒定編號(hào)生產(chǎn)廠家主要功能購(gòu)置時(shí)間狀態(tài)

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