1、老年人肺栓塞診療指南一、概述肺栓塞(pulmonaryembolization,PE)是由內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動脈及其分支，引起肺循環(huán)障礙所致的臨床和病理生理綜合征。發(fā)病率隨年齡增加而升高，60歲以上人群患病率為20%。美國每年新發(fā)病人數(shù)為70萬，我國尚無該病患病率的確切數(shù)據(jù)，據(jù)中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院心血管研究所對心肺血管疾病的尸檢資料，肺栓塞的檢出率為11%。肺栓塞是老年人常見的死亡原因，其臨床表現(xiàn)不典型，生前確診率僅30%。其中20%因未接受正確治療而死亡。及時做出診斷并得到早期有效治療的肺栓塞病人死亡率低于7%，而未能明確診斷的肺栓塞病人，死亡率高達(dá)60%。因此早期診斷和及時治療，對降低肺栓

2、塞死亡率極為重要。二、病因及發(fā)病機(jī)制肺栓塞90%以上是由于靜脈系統(tǒng)內(nèi)的血栓脫落，栓子進(jìn)入肺動脈及其分支，阻斷相應(yīng)肺組織血液供應(yīng)所引起的一系列臨床表現(xiàn)。脫落的下肢及盆腔深靜脈血栓是肺栓塞栓子的主要來源，因此血栓形成是重要的致病原因。（一）血栓形成（1）血流淤滯：老年人由于活動受限，久坐或長期臣臥床，血液黏稠，循環(huán)緩慢以及深部靜脈曲線等因素，引起靜脈內(nèi)血液淤滯，使激活的凝血因子不易被循環(huán)中的抗凝物質(zhì)滅活，纖維蛋白形成增加，導(dǎo)致血栓發(fā)生。（2）高凝狀態(tài)：腫瘤、口服避孕藥、真性紅細(xì)胞增多癥、敗血癥等使機(jī)體處于高凝狀態(tài)，容易形成靜脈血栓。（3）靜脈血管內(nèi)膜損傷：機(jī)械創(chuàng)傷、長期缺氧及免疫復(fù)合物沉積等引起血

3、管內(nèi)膜損傷，膠原組織暴露，血小板容易附著和聚集。內(nèi)皮細(xì)胞損傷時還可釋放一系列趨化物質(zhì)（補(bǔ)體C3a、C5a、血漿酶原激活劑等）促使凝血和血栓形成。（二）肺栓塞的栓子來源肺栓塞的栓子大約90%以上來源于下肢及盆腔深靜脈血栓。肥胖、充血性心力衰竭、長期臥床、胸腹部手術(shù)后、心肌梗死、慢性肺心病、妊娠分娩以及腫瘤患者深靜脈血栓的發(fā)生率明顯增加。孕婦較同齡婦女深靜脈血栓發(fā)生率高7倍，而急性心肌梗死患者深靜脈血栓發(fā)生率高7倍，而急性心肌梗死患者深靜脈血栓發(fā)生率高達(dá)15%20%。因此及時預(yù)測及治療可能發(fā)生深靜脈血栓的高危人群有助于減少肺栓塞的發(fā)生。少數(shù)肺栓塞可由其他因素引起，如骨折形成脂肪栓塞，減壓病形成空氣

4、栓塞等。（三）肺栓塞形成的危險因素靜脈血流淤滯、血液高凝狀態(tài)和靜脈血管內(nèi)膜損傷是靜脈內(nèi)血栓形成的主要原因，而一些先天性和后天繼發(fā)的疾病可以增加血栓形成的風(fēng)險。先天性因素有：抗凝血酶缺乏、高同型半胱氨酸血癥、先天性異常纖維蛋白原血癥、蛋白S缺乏癥、蛋白C缺乏癥、因子VLeiden、凝血酶原G20210A突變。常見獲得性高危因素有：創(chuàng)傷、手術(shù)、腦卒中、腎病綜合征、吸煙、充血性心力衰竭、急性心肌梗死、惡性腫瘤、口服避孕藥、高齡、肥胖、長期臥床及制動、激素替代療法、抗磷脂抗體綜合征等。總之肌體的高凝狀態(tài)具有多因素參與的特征，許多生理和病理過程都可以造成高凝狀態(tài)。三、病理及病理生理肺栓塞具有多發(fā)性和雙側(cè)

5、性的特點。下肺多于上肺，右下肺最多見。栓子大小從幾毫米至數(shù)十厘米。肺栓塞后，肺血流受阻，造成肺實質(zhì)壞死，稱為肺梗死。由于肺組織的血供同時來自支氣管動脈系統(tǒng)和肺動脈系統(tǒng)，因此只有支氣管動脈也存在病變，而短期肺栓塞面積較大，栓塞部位來不及形成側(cè)支循環(huán)時才可能引起肺梗死。大體標(biāo)本可見肺有充血性改變，鏡檢發(fā)現(xiàn)肺實質(zhì)呈凝固性壞死，肺泡內(nèi)充滿紅細(xì)胞根據(jù)栓塞范圍大小和患者的心肺功能情況，肺栓塞后可產(chǎn)生不同的血流動力學(xué)和呼吸功能改變。發(fā)生較大面積栓塞時，由于肺血管堵塞及縮血管物質(zhì)釋放（組胺、5-羥色胺、血小板活化因子、血栓素、前列環(huán)素等），肺血管床減少和肺血流阻力增加，引起急性肺動脈高壓、急性右心衰竭。臨床上

6、出現(xiàn)心率加快，心輸出量驟然降低，血壓下降等表現(xiàn)。如果沒有得到正確有效的治療或者反復(fù)有栓子進(jìn)入肺循環(huán)，則可引起慢性肺動脈高壓，發(fā)生慢性肺源性心臟病。肺栓塞發(fā)生后，由于肺血管被堵塞，產(chǎn)生一系列呼吸生理的改變：當(dāng)一只動脈栓塞時，相應(yīng)區(qū)域只有通氣而無血供，導(dǎo)致局部的通氣/血流失調(diào)。肺動脈栓塞超過80%，將使V/Q比值升高。通氣受限：栓子釋放的5-羥色胺、緩激肽等縮血管物質(zhì)引起支氣管收縮以及較大肺動脈栓塞直接引起的反射性支氣管痙攣，使氣道阻力明顯增高，肺通氣量減少，出現(xiàn)呼吸困難。由于呼吸道阻力增高，肺泡含氣減少及肺內(nèi)分流增多，血氧分壓和二氧化碳分壓均有降低。四、臨床表現(xiàn)1.癥狀呼吸困難、胸痛、咯血為肺栓

7、塞最常見的臨床癥狀。（1）呼吸困難：大約84%90%的患者有呼吸困難，呼吸困難的程度和持續(xù)時間長短與栓子大小有關(guān)。主要表現(xiàn)為呼吸淺快，呼吸頻率可達(dá)4050次/min，活動后出現(xiàn)，靜止?fàn)顩r下不明顯。（2）胸痛：65%88%的患者出現(xiàn)胸痛，常為鈍痛，較大栓塞可表現(xiàn)為胸骨后壓迫性疼痛。如伴發(fā)少量胸腔積液，胸痛則與呼吸有關(guān)。（3）咯血：大約1/3的患者出現(xiàn)咯血，但咯血量往往較上。（4）咳嗽：約50%的患者有咳嗽，以干咳為主，可伴少量白黏痰。（5）暈厥：大約10%的患者由于大面積肺栓塞致腦供血不足或者嚴(yán)重低血壓時發(fā)生暈厥。（6）休克：巨大肺栓塞導(dǎo)致嚴(yán)重血動力學(xué)改變時可出現(xiàn)休克。（7）其他：部分患者還有驚恐、大汗、惡心、嘔吐、發(fā)熱，腹痛等表現(xiàn)。2.體征可出現(xiàn)發(fā)熱、呼吸頻率增快、發(fā)紺。