1、2021/7/20 星期二1血液透析病人規(guī)范化抗凝中南大學(xué)湘雅醫(yī)院血液凈化中心宋加榮2021/7/20 星期二2抗凝的重要性2021/7/20 星期二3有效抗凝的影響1、直接關(guān)系到液體濾過效果2、溶質(zhì)的清除效果3、濾器的使用壽命2021/7/20 星期二4無效抗凝的影響1 超濾率下降2 濾器凝血2021/7/20 星期二5抗凝目的2021/7/20 星期二61 減少膜接觸反應(yīng)2 維持濾器的功能完整性3 血管通路的有效性4 影響膜接觸的細(xì)胞因子和 其他炎性介質(zhì)產(chǎn)生和結(jié)合2021/7/20 星期二7理想抗凝目標(biāo)2021/7/20 星期二81 不影響全身凝血系統(tǒng)2 應(yīng)用最小劑量的抗凝劑， 保證血液透

2、析正常運(yùn)行2021/7/20 星期二9Adapted from: Kuwahara M et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2002; 22: 32934.血小板聚集牢固、但可逆性的粘附不可逆的粘附盤狀靜止期血小板的掃描電鏡圖活化的血小板聚集纖維蛋白條帶流動(dòng)的盤狀血小板滾動(dòng)的球形血小板半球形血小板平鋪的血小板2021/7/20 星期二10體外循環(huán)與凝血體外循環(huán)裝置（穿刺針、靜脈內(nèi)插管、導(dǎo)管、透析膜等）表面有不同的致凝血性血小板黏附、聚集凝血血漿蛋白附著產(chǎn)生血栓素A2，激活凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)2021/7/20 星期二11體外循環(huán)促進(jìn)凝血的因素低血容量高血細(xì)胞比容高

3、超濾率透析通路再循環(huán)透析中血液或血液制品的輸注透析中脂肪制劑的輸注使用動(dòng)靜脈壺（空氣暴露，氣泡形成，血液振蕩）2021/7/20 星期二12理想的抗凝劑的特點(diǎn)2021/7/20 星期二131 用量小，維持體外循環(huán)有效 時(shí)間長(zhǎng)2 不影響血濾器膜的生物相容 性3 抗血栓作用強(qiáng)4 出血危險(xiǎn)小2021/7/20 星期二145 藥物作用時(shí)間短，且局限于 濾器內(nèi)6 監(jiān)測(cè)簡(jiǎn)便易行，適合床邊使 用7 長(zhǎng)期使用無全身副作用8 可有相應(yīng)的拮抗藥2021/7/20 星期二15目前常用的抗凝方法2021/7/20 星期二161普通肝素抗凝法2. 低分子肝素抗凝法3. 無肝素透析4. 其他抗凝方法 2021/7/20

4、星期二171、肝素肝素是從牛肺或豬腸粘膜中提取的一組分子量不一的多聚陰離子酸性粘多糖混合物與內(nèi)皮細(xì)胞和巨噬細(xì)胞和血漿蛋白相結(jié)合 （血小板因子4和von Willebrand 因子）2021/7/20 星期二18肝素的結(jié)構(gòu)平均分子量為 12,000 道爾頓 由40 -45個(gè)糖基單位組成2021/7/20 星期二19常規(guī)肝素抗凝法分兩步：1.濾器管路肝素化：透析前用肝素鹽水（2500IU/L）循環(huán)1530分鐘。2.透析開始首劑肝素20003000IU（1624mg)或0.30.5mg/kg。維持持續(xù)泵入肝素5002000IU/h（416mg/h) 。監(jiān)測(cè)APTT、ACT延長(zhǎng)基礎(chǔ)值的802021/7

5、/20 星期二20普通肝素透析的個(gè)體化在充分抗凝的基礎(chǔ)上調(diào)整肝素劑量使其最小化，經(jīng)23次透析制定出個(gè)體化的抗凝處方2021/7/20 星期二21普通肝素的缺點(diǎn) 低分子肝素優(yōu)點(diǎn)易引起出血并發(fā)癥相對(duì)生物半衰期短可引起骨質(zhì)疏松：抑制骨形成促進(jìn)骨吸收。影響脂質(zhì)代謝干擾血小板功能不易引起出血并發(fā)癥相對(duì)生物半衰期長(zhǎng)引起骨質(zhì)疏松的副作用較小具有良性降脂作用細(xì)胞保護(hù)作用對(duì)血小板影響小2021/7/20 星期二222. 低分子肝素抗凝法ERA-EDTA（歐洲腎臟協(xié)會(huì)-歐洲血透和移植協(xié)會(huì)） 指南明確指出: “LMWH 安全性良好 療效可靠 使用方便 LMWH比普通肝素更適宜血透”2021/7/20 星期二23 血

6、透時(shí)預(yù)防血凝塊形成體重(kg)血透開始時(shí)注射速碧林劑量250ml/min3、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)靜脈壓和跨膜壓。4、每1530分鐘用100200ml鹽水沖洗一次透析器2021/7/20 星期二274. 其他抗凝方法枸櫞酸鈉抗凝法前列環(huán)素抗凝法甲磺奈莫司他（FUT)日本已在應(yīng)用戊糖單體2021/7/20 星期二28指南5.2：無出血傾向患者的透析抗凝無出血傾向患者透析抗凝可采用普通肝素或低分子量肝素。（證據(jù)水平：A級(jí)）與普通肝素比較，低分子肝素更安全（證據(jù)水平：A級(jí)）、便于使用（證據(jù)水平：C級(jí)）且治療效果相當(dāng)（證據(jù)水平：A級(jí)）。低分子肝素其他優(yōu)點(diǎn)包括：改善脂質(zhì)代謝（證據(jù)水平：B級(jí)）、減少高鉀血癥（證據(jù)水平：B級(jí)）和減少透析失血（證據(jù)水平：C級(jí)）。2021/7/20 星期二29指南5.3：出血傾向患者的透析抗凝出血傾向患者應(yīng)避免全身肝素化抗凝，可使用無肝素治療并定時(shí)生理鹽水沖洗管路/濾器或采用局部枸櫞酸抗凝。因增加透析后出血危險(xiǎn)，不推薦局部肝素化抗凝。（證據(jù)水平：A級(jí)）2021/7/20 星期二30指南5.4：肝素副作用如在維持性血液透析治療過程中出現(xiàn)普通肝素相關(guān)副作用，應(yīng)盡量避免繼續(xù)使用普通肝素抗凝。（證據(jù)水平：B級(jí)）2021/7/20 星期二31小 結(jié)抗凝技術(shù)是血液透析治