1、廣東省潮州衛(wèi)生學(xué)校課程教學(xué)模式改革校本教材供選修課用 中風(fēng)后遺癥及腰椎間盤突出癥的針推康復(fù)治療龍勇朝 柯炎斌編寫 廣東省潮州衛(wèi)生學(xué)校目 錄第一局部 中風(fēng)后遺癥的針灸推拿處理3工作任務(wù)3工作任務(wù)分析3學(xué)習(xí)任務(wù)分析4知識(shí)技能學(xué)習(xí)任務(wù)4 任務(wù)一：中風(fēng)后遺癥的四診與辨證4一、診查程序4二、相關(guān)知識(shí)點(diǎn)中風(fēng)根底知識(shí)5 任務(wù)二：確定中風(fēng)后遺癥的康復(fù)治療方法9一、針刺推拿康復(fù)處方9二、相關(guān)知識(shí)點(diǎn)10 任務(wù)三：毫針治療14一、模擬患者，針刺治療14二、相關(guān)知識(shí)點(diǎn)-毫針刺法14附：一異常情況的處理及預(yù)防19二針刺考前須知21 任務(wù)四：推拿治療21一、模擬患者，推拿治療21二、相關(guān)知識(shí)點(diǎn)22附：學(xué)習(xí)評(píng)價(jià)25一、四診

2、評(píng)價(jià)25二、取穴操作評(píng)價(jià)25三、毫針刺法評(píng)價(jià)26四、推拿手法評(píng)價(jià)26學(xué)習(xí)進(jìn)程安排27第二局部 腰椎間盤突出癥的診斷及推拿治療28工作任務(wù)28工作任務(wù)分析28學(xué)習(xí)任務(wù)分析28知識(shí)技能學(xué)習(xí)任務(wù)29 任務(wù)一：收集病癥體征29一、診查程序29二、知識(shí)點(diǎn)小結(jié)30 任務(wù)二：作出診斷，與相關(guān)疾病的鑒別35一、診斷標(biāo)準(zhǔn)35二、腰椎間盤突出的定位診斷36三、鑒別診斷36四、中醫(yī)診斷中醫(yī)辨證分型37 任務(wù)三：推拿治療38一、適應(yīng)癥38二、有效性38三、治那么38四、手法38五、部位及穴位38六、推拿操作目的38七、推拿標(biāo)準(zhǔn)化操作步驟及方法38八、操作步驟38 任務(wù)四：其他治療方法39一、腰椎牽引39二、 HYPE

3、RLINK :/ lunwen118 /news/yaowuxue.html t _blank 藥物熱敷42三、針灸拔罐42四、物理療法42五、神經(jīng)阻滯43六、手術(shù)療法43七、功能鍛煉方法43附：評(píng)價(jià)44小結(jié)45第一局部 中風(fēng)后遺癥的針灸推拿處理工作任務(wù)病案導(dǎo)入：病例：洪某，女，59歲，突發(fā)左側(cè)肢體無力6小時(shí)入院。癥見神志昏迷，煩躁不安，左側(cè)肢體不能活動(dòng)，面紅，喉中痰鳴，大便三日未解，舌紅，苔黃厚，脈弦滑有力。BP30/15Kpa，心率85次/分，體查不合作，雙眼球右凝視，雙側(cè)瞳孔不等大，頸稍硬，左側(cè)肢體無力軟癱，病理征+。CT檢查示：右側(cè)腦基底部出血。住院治療1個(gè)月后，患者神志清楚，語言正常

4、，頭暈頭昏，耳鳴，左側(cè)肢體不能活動(dòng)，左側(cè)上、下肢肌力I級(jí)，肌張力增強(qiáng)，舌質(zhì)略紅，脈弦細(xì)而數(shù)?，F(xiàn)到康復(fù)科進(jìn)行進(jìn)行針刺與推拿康復(fù)治療，如果你接診到這樣的患者，如何進(jìn)行診治。另請(qǐng)一個(gè)中風(fēng)后遺癥患者作為模特讓學(xué)生運(yùn)用中醫(yī)四診及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢查方法進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)實(shí)習(xí)，做出診斷，定出治那么，擬出具體治療措施。工作任務(wù)分析按臨床診治中風(fēng)后遺癥患者的康復(fù)治療，現(xiàn)分解為如下四個(gè)子任務(wù)：任務(wù)一：四診、辨證、現(xiàn)代醫(yī)學(xué)體格檢查；任務(wù)二：確定康復(fù)治療方法；任務(wù)三：針刺治療；任務(wù)四：推拿治療。 學(xué)習(xí)任務(wù)分析子任務(wù)知識(shí)、技能學(xué)習(xí)目標(biāo)序號(hào)具體內(nèi)容1四診、辨證、現(xiàn)代醫(yī)學(xué)體格檢查望、聞、問、切四診方法，中風(fēng)后遺癥的中醫(yī)辨證，病理性神經(jīng)反射

5、；肌力分級(jí)檢查。學(xué)會(huì)望、聞、問、切四診方法，熟悉中風(fēng)后遺癥的常見臨床表現(xiàn)，并能進(jìn)行中醫(yī)辨證；練習(xí)中風(fēng)后遺癥神經(jīng)反射檢查方法，肌力6級(jí)分型等。2確定針刺與推拿處方治療中風(fēng)后遺癥的針灸、推拿處方。學(xué)習(xí)治療中風(fēng)后遺癥的針灸選穴、配穴，推拿手法的選擇；針刺、推拿治療的時(shí)間與療程。3針刺治療選擇毫針，針刺前消毒，取穴，進(jìn)針，行針，出針等，電針儀的使用。練習(xí)針刺前的消毒，相應(yīng)穴位的取穴，進(jìn)針的各種手法，提插、捻轉(zhuǎn)行針手法，針刺補(bǔ)瀉手法，留針，出針等，練習(xí)電針儀的使用。4推拿治療滾法、按揉、拿法、搖法、捻法、搓法等推拿根本手法練習(xí)滾法、按揉、拿法、搖法、捻法、搓法等推拿根本手法，理解上述各種手法的動(dòng)作要領(lǐng)和

6、操作要求。知識(shí)技能學(xué)習(xí)任務(wù)任務(wù)一：中風(fēng)后遺癥的四診與辨證一、診查程序一 四診要點(diǎn)1望診：通過望患者的神、色、形、態(tài)，了解患者整體情況，重點(diǎn)是望中風(fēng)后遺癥偏癱的形體動(dòng)態(tài)；2聞診：通過聞診了解病人的聲音和氣味情況，重點(diǎn)聽其發(fā)音有無改變；3問診：?jiǎn)柣颊叩囊话闱闆r、現(xiàn)病史、即往史、個(gè)人生活史、家族史等，重點(diǎn)是現(xiàn)病史，掌握患者的發(fā)生、開展、診治過程、現(xiàn)在癥等；4切診：學(xué)習(xí)切脈時(shí)的姿勢(shì)、用力、調(diào)息等，理解患者脈象的遲數(shù)、有力無力、浮沉、充盈度等方面的情況。5現(xiàn)代醫(yī)學(xué)視觸叩聽檢查，主要有以下幾個(gè)方面：1特有姿勢(shì)檢查：可見肩高聳，前臂內(nèi)收、肘、腕關(guān)節(jié)屈曲。手旋前手指屈向掌側(cè)，拇指高度內(nèi)收。癱側(cè)下肢過伸，髖關(guān)節(jié)

7、內(nèi)收，膝關(guān)節(jié)伸直，踝關(guān)節(jié)內(nèi)收，足趾跖曲呈爪形趾或馬蹄內(nèi)翻足，劃圈樣行走步態(tài)。2肢體檢查：癱側(cè)肢體肌張力顯著增高，表現(xiàn)出折刀感。3深反射亢進(jìn)檢查：肱二頭肌腱反射、肱三頭肌腱反射、膝腱反射、跟腱反射亢進(jìn)。4肌陣攣檢查：髕陣攣、踝陣攣、腕陣攣等。5病理反射檢查：霍夫曼征陽性、巴彬斯基征陽性等6肌力的6級(jí)分型：0級(jí) 肌肉無任何收縮。級(jí)能觸知肌腱收縮，但不能產(chǎn)生關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)。級(jí)有關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，但不能克服地心吸收力運(yùn)動(dòng)。級(jí)能克服地心吸收力運(yùn)動(dòng)，但不能做阻力運(yùn)動(dòng)。級(jí)能做阻力運(yùn)動(dòng)，但比正常肌力弱。級(jí)肌力正常，運(yùn)動(dòng)自如。二辨證：患者發(fā)病已1月余，現(xiàn)診時(shí)神志清楚，語言正常，頭暈頭昏，耳鳴，左側(cè)肢體不能活動(dòng)，左側(cè)上、下肢肌

8、力I級(jí)，肌張力增強(qiáng)，舌質(zhì)略紅，脈弦細(xì)而數(shù)。當(dāng)屬肝腎陰虛、肝陽上亢、痰阻經(jīng)絡(luò)。二、相關(guān)知識(shí)點(diǎn)中風(fēng)根底知識(shí)中風(fēng)也叫腦卒中，是中醫(yī)學(xué)對(duì)急性腦血管疾病的統(tǒng)稱。它是以猝然昏倒，不省人事，伴發(fā)口角歪斜、語言不利而出現(xiàn)半身不遂為主要病癥的一類疾病。主要分為兩種類型：缺血性腦卒中和出血性腦卒中，如腦溢血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦栓塞、腦血栓形成等。一病因病機(jī)主因內(nèi)虛氣血虧虛，心、肝、腎三臟陰陽失調(diào)誘因情志、外邪、飲食、房勞病位腦病機(jī)虛(陰虛、氣虛)，火(肝火、心火)，風(fēng)(肝風(fēng)、外風(fēng))，痰(風(fēng)痰、濕痰、熱痰)，氣(逆)，血(血瘀)標(biāo)本：本肝腎陰虛，氣血衰少標(biāo)風(fēng)火相煽，痰濕壅盛，瘀血阻滯，氣血逆亂病性：本虛標(biāo)實(shí)，上盛下

9、虛二診斷1病史：1年齡：40歲以上2誘因：惱怒、勞累、酗酒、寒冷3既往病癥：體衰、勞倦內(nèi)傷、嗜好膏粱厚味、煙酒等因素；或患有高血壓病，發(fā)病前時(shí)感眩暈或頭脹痛、肢體麻木、身疲力弱等先兆病癥。2證候特征突然發(fā)病：半身不遂，偏身麻木，口舌歪斜，言語蹇澀或不語，甚那么神志恍惚、迷蒙、昏迷、昏憒等特定的臨床表現(xiàn)。輕者僅表現(xiàn)為歪僻不遂，但無神志障礙。3輔助檢查：神經(jīng)系統(tǒng)檢查，腦脊液檢查，眼底檢查，顱腦CT，MRT等檢查，有助于診斷。 三辨證論治1辨病期：急性期：中風(fēng)病發(fā)病后2周以內(nèi)，病重者也可長(zhǎng)至1個(gè)月。恢復(fù)期：發(fā)病后2周或1個(gè)月至半年以內(nèi)。后遺癥期：發(fā)病半年以上。2辨中經(jīng)絡(luò)與中臟腑：中經(jīng)絡(luò)：一般無神志改

10、變，病情輕，表現(xiàn)為不經(jīng)昏仆而卒然發(fā)生口舌歪斜，語言不利，半身不遂。中臟腑：病情重，那么出現(xiàn)突然昏仆，不省人事，半身不遂，并常留后遺癥。3識(shí)病性：多為本虛標(biāo)實(shí)急性期以標(biāo)實(shí)為主：肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)、痰濁壅盛、氣虛血瘀、邪熱恢復(fù)期及后遺癥期以本虛為主：氣虛、陽虛、陰虛4辨出血性中風(fēng)與缺血性中風(fēng)：出血性中風(fēng)：高血壓史，發(fā)病突然，多發(fā)于情緒沖動(dòng)或活動(dòng)時(shí)，昏迷內(nèi)閉，半身不遂，腦脊液呈血性；缺血性中風(fēng)：發(fā)病較緩慢，在安靜和睡眠情況下發(fā)生，神志大多清醒，并逐漸形成半身不遂，腦脊液清晰。四治療原那么1中風(fēng)急性期：實(shí)證者，當(dāng)以祛邪為主，常用治法有平肝熄風(fēng)、清熱化痰、化痰通腑、活血通絡(luò)、醒神開竅。2恢復(fù)期及后遺癥期：多虛實(shí)夾

11、雜，治用扶正祛邪，多治以育陰熄風(fēng)、益氣活血通絡(luò)。五分證論治1風(fēng)痰瘀血，痹阻脈絡(luò)病癥半身不遂，口舌歪斜，舌強(qiáng)語謇或不語，偏身麻木，頭暈?zāi)垦?，舌質(zhì)暗淡，舌苔薄白或白膩，脈弦滑。審證要點(diǎn)半身不遂，眩暈，舌苔薄白膩。治法活血化瘀，化痰通絡(luò)。方藥化痰通絡(luò)湯天麻、半夏、生白術(shù)、茯苓、膽南星、天竺黃、紫丹參、香附、酒大黃加減。2肝陽暴亢，風(fēng)火上擾病癥半身不遂，口舌歪斜，舌強(qiáng)語謇或不語，偏身麻木，眩暈頭痛，面紅目赤，口苦咽干，心煩身熱，尿赤便干，舌質(zhì)紅或紅絳，舌苔薄黃，脈弦有力。審證要點(diǎn)半身不遂，眩暈頭痛，舌紅、苔黃，脈弦有力。治法平肝瀉火通絡(luò)。方藥天麻鉤藤飲天麻、鉤藤、生石決明、川牛膝、桑寄生、杜仲、山梔、

12、黃芩、益母草、朱茯神、夜交藤加減。 也可選用清開靈注射液40m1參加10葡萄糖注射液250m1中靜滴，每日12次。3痰熱腑實(shí)，風(fēng)痰上擾病癥半身不遂，口舌歪斜，舌強(qiáng)語謇或不語，偏身麻木，腹脹，便干便結(jié)，頭暈?zāi)垦?，咯痰或痰多，舌質(zhì)暗紅或暗淡、苔黃或黃膩，脈弦滑。審證要點(diǎn)半身不遂，眩暈，便秘，舌苔黃膩，脈弦滑。治法化痰通腑。方藥星蔞承氣湯(膽南星、全栝蔞、生大黃、芒硝)加味。 也可用清開靈注射液(成藥)：珍珠母、水牛角、梔子、板藍(lán)根、金銀花、黃芩甙、牛黃等。4氣虛血瘀病癥半身不遂，口舌歪斜，言語謇澀或不語，偏身麻木，面白無華，氣短乏力，口角流涎，自汗出，心悸，便溏，手足腫脹，舌質(zhì)暗淡，舌苔薄白或白膩

13、，脈沉細(xì)、細(xì)緩或細(xì)弦。審證要點(diǎn)半身不遂及面白無華、舌質(zhì)暗。治法益氣活血通絡(luò)。方藥補(bǔ)陽還五湯(黃芪、桃仁、紅花、赤芍、當(dāng)歸尾、川芎、地龍)加減。5陰虛風(fēng)動(dòng)病癥半身不遂，口舌歪斜，舌強(qiáng)言謇或不語，偏身麻木，煩躁失眠，眩暈耳鳴，手足心熱，舌質(zhì)紅絳或暗紅、少苔或無苔，脈細(xì)弦或細(xì)弦數(shù)。審證要點(diǎn)半身不遂及眩暈耳鳴，舌紅少苔。治法滋養(yǎng)肝腎，潛陽熄風(fēng)。方藥鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯(生龍骨、生牡蠣、生龜版、代赭石、淮牛膝、天冬、玄參、生白芍、川楝子、茵陳蒿、生麥芽、甘草)加減。六其他療法1清開靈注射液40ml參加5葡萄糖注射液250m1中，靜滴，每日12次。適用于中風(fēng)熱象較明顯諸證。2丹參注射液20m1參加5葡萄糖注射液25

14、0m1中，靜滴，每日l2次。適用于缺血性中風(fēng)有瘀血之征。亦可選用血栓心脈寧膠囊、心脈寧膠囊、云南燈盞花注射液、脈絡(luò)寧注射液等。3牛黃清心丸，每日12丸，每日34次。痰黃粘稠者，可加服鮮竹瀝，每次10ml，每日23次。適用于風(fēng)火、痰熱的中風(fēng)證。七預(yù)防與護(hù)理1生活有規(guī)律，勞逸適度。2保持心情舒暢和穩(wěn)定，防止七情所傷。3不吃肥甘厚味，切忌酗酒。4重視中風(fēng)病先兆病癥的出現(xiàn)，早期診斷、早期治療是預(yù)防中風(fēng)發(fā)生的關(guān)鍵。5中風(fēng)病人飲食以清淡為宜，切忌肥甘辛辣厚味。6中風(fēng)恢復(fù)期或后遺癥期的護(hù)理工作，其重點(diǎn)是鼓勵(lì)及輔導(dǎo)病人進(jìn)行功能鍛煉，促進(jìn)患肢功能的恢復(fù)。任務(wù)二：確定中風(fēng)后遺癥的康復(fù)治療方法一、針刺推拿康復(fù)處方一

15、毫針康復(fù)治療處方1取穴：左側(cè)肢體上肢：肩髃、曲池、手三里、外關(guān)、合谷等每次取23穴下肢：環(huán)跳、陽陵泉、足三里、解溪、昆侖、太沖、太溪等每次取23穴2行針手法：肩髃、手三里、外關(guān)、環(huán)跳、解溪等穴針用平補(bǔ)平瀉法，曲池、合谷、陽陵泉、昆侖、太沖等穴針用瀉法，太溪、足三里等穴針用補(bǔ)法。3接入電針治療：低頻波。二推拿康復(fù)處方1俯臥位滾法：大椎、患側(cè)背腰部，腰骶部配合后伸被動(dòng)運(yùn)動(dòng)滾法：臀部及下肢后側(cè)到跟腱，臀部配合髖外展被動(dòng)運(yùn)動(dòng)按揉：大椎、膈俞、命門、大腸俞、環(huán)跳、委中、承山擦法：腰骶部。2仰臥位1下肢滾法：大腿前側(cè)、小腿前外側(cè)到足背膝關(guān)節(jié)極度屈曲、足掌踏床按揉：伏兔、梁丘、兩膝眼、足三里、丘墟、解溪、太

16、沖拿法：委中、承山、昆侖、太溪2上肢滾法：肩井和肩關(guān)節(jié)周圍到上肢掌指部肩前緣結(jié)合肩關(guān)節(jié)上舉、外展被動(dòng)運(yùn)動(dòng)腕部結(jié)合腕關(guān)節(jié)屈伸被動(dòng)運(yùn)動(dòng)按揉：肩內(nèi)陵拿：曲池、合谷搖：掌指關(guān)節(jié)捻：指關(guān)節(jié)搓：肩部上肢三療程每日一次，每次針刺30分鐘、推拿40分鐘，10-15日一療程，休息34天后再下一個(gè)療程二、相關(guān)知識(shí)點(diǎn)一中風(fēng)的康復(fù)治療概述1原那么：1康復(fù)應(yīng)盡早進(jìn)行，重視早期康復(fù)；2調(diào)動(dòng)患者積極性，主動(dòng)訓(xùn)練；3康復(fù)應(yīng)與治療并進(jìn)；4康復(fù)是一個(gè)持續(xù)的過程，強(qiáng)調(diào)持續(xù)康復(fù)；5重視心理康復(fù)；6重視家庭成員的參與。2中風(fēng)后遺癥的康復(fù)方法以中西醫(yī)結(jié)合綜合康復(fù)治療方法為優(yōu)。同時(shí)結(jié)合不同的病人、病情、病程、年齡、性別、職業(yè)、喜好、發(fā)病的

17、季節(jié)進(jìn)行靈活的、有針對(duì)性、有選擇性地進(jìn)行規(guī)律性、標(biāo)準(zhǔn)化、個(gè)體化相結(jié)合進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，從而選擇最正確的治療組合方案，盡可能取得最滿意的臨床療效，使患者早日回歸社會(huì)。3中風(fēng)的傳統(tǒng)康復(fù)治療可廣泛采取體針、頭針、電針、梅花針、手指點(diǎn)穴、穴位注射、穴位貼敷、拔罐、經(jīng)絡(luò)推拿、小針刀治療、中藥熏洗等傳統(tǒng)中醫(yī)療法，使得“中西合璧，優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，療效更佳。 二中風(fēng)針刺康復(fù)1原那么：初期刺病側(cè)穴，病久者先刺健側(cè)，后刺患側(cè)，“補(bǔ)健側(cè)，瀉患側(cè)。初期取陽經(jīng)穴為主，平補(bǔ)平瀉；后期配取一定的陰經(jīng)穴，陰陽配合，針刺補(bǔ)實(shí)兼施。加強(qiáng)功能鍛煉，先被動(dòng)，后主動(dòng)。2時(shí)期：待病情、血壓穩(wěn)定前方可針刺三個(gè)月內(nèi)：療效好；六個(gè)月內(nèi)：療效次之；一年以

18、內(nèi)：療效一般；一年以上：療效較差。3取穴： 上肢：肩髃、曲池、手三里、外關(guān)、合谷 下肢：環(huán)跳、陽陵泉、足三里、解溪、昆侖、太沖、太溪頭面部：迎香、地倉、太陽、陽白4療程：每日一次，10-15日一療程5常用穴位的定位及成效1肩髃：定位在肩峰與肱骨大結(jié)節(jié)之間，上臂平舉時(shí)，當(dāng)肩峰前下方凹陷處；成效 通經(jīng)活絡(luò)主治病癥肩臂攣痛，上肢不遂，急性腦血管病后遺癥，肩周炎;2曲池：定位側(cè)腕屈肘，在肘橫紋橈側(cè)端，當(dāng)尺澤與肱骨外上髁連線中點(diǎn)；成效 清胃腸熱，通絡(luò)活血主治病癥 手臂痹腫痛、上肢不遂等上肢病證，熱病，高血壓，腹痛、吐瀉等腸胃病證，咽喉腫痛、齒痛、目赤痛等。3合谷：定位手背，第1、2掌骨間，約當(dāng)?shù)?掌骨橈

19、側(cè)中點(diǎn)處；成效鎮(zhèn)靜止痛，通經(jīng)活絡(luò)，清熱解表；主治病癥 三叉神經(jīng)痛，面肌痙攣，面神經(jīng)麻痹，中風(fēng)偏癱，腰扭傷，落枕，腕關(guān)節(jié)痛，經(jīng)閉，滯產(chǎn)，頭痛，目赤腫痛，鼻衄，齒痛等。4外關(guān)：定位 腕背橫紋上2寸，橈骨與尺骨之間成效 和解少陽，宣通少陽經(jīng)氣主治病癥 頭項(xiàng)、目、耳、脅肋部疾?。浩^痛，耳鳴，耳聾，脅痛，中風(fēng)偏癱。5手三里：定位曲池穴下2寸成效 通經(jīng)活絡(luò)，清熱明目，調(diào)理腸胃主治病癥 腰痛，肩臂痛，上肢麻痹，手臂不利，半身不遂；腹痛，腹瀉，消化不良。6地倉：定位在面部，口角外側(cè)，上直對(duì)瞳孔。成效 舒筋活絡(luò)，活血化瘀主治病癥 口歪，流涎，眼瞼瞤動(dòng)7頰車：定位 下頜角前上方約橫指(中指)，咬牙時(shí)咬肌隆起，按

20、之凹陷處。成效 祛風(fēng)清熱，開關(guān)通絡(luò)主治病癥 口歪，齒痛，頰腫，口噤不語。8足三里：定位 在小腿前外側(cè)，外膝眼下寸，距脛骨前緣一橫指中指。成效 調(diào)理脾胃、補(bǔ)中益氣、通經(jīng)活絡(luò)、扶正祛邪主治病癥 消化系統(tǒng)疾?。何竿础I吐、腹瀉雙向調(diào)整作用；多種慢性虛損疾病溫中補(bǔ)脾胃，提高人體免疫力。9豐?。憾ㄎ?當(dāng)外踝尖上寸，距脛骨前緣二橫指中指。成效 健脾化痰，和胃降逆主治病癥 下肢痿痹，腿膝酸痛，肩周炎，痰多，咳嗽，急慢性支氣管炎等。10昆侖：定位 當(dāng)外踝尖與跟腱之間的凹陷處。 成效 “上病下取，治頭部諸疾主治病癥 頭痛，項(xiàng)強(qiáng)等。11環(huán)跳：定位 在股外側(cè)部，側(cè)臥屈股，當(dāng)股骨大轉(zhuǎn)子最凸點(diǎn)與骶管裂孔連線的外三分之一

21、與中三分之一交點(diǎn)處。 成效 祛風(fēng)通絡(luò)，強(qiáng)健腰膝主治病癥 坐骨神經(jīng)痛，下肢麻痹，腦血管病后遺癥，腰腿痛，髖關(guān)節(jié)及周圍軟組織疾病。12陽陵泉：定位 在小腿外側(cè)，當(dāng)腓骨小頭前下方凹陷處。成效 理氣，舒肝利膽，強(qiáng)健腰膝主治病癥 膝關(guān)節(jié)炎及周圍軟組織疾病，下肢癱瘓，踝扭傷，肩周炎，落枕，腰扭傷；膽結(jié)石，膽絞痛等13懸鐘：定位 在小腿外側(cè)，當(dāng)外踝尖上寸，腓骨前緣。成效 舒筋活絡(luò)，平肝熄風(fēng)主治病癥 中風(fēng)后遺癥，下肢痿痹，踝關(guān)節(jié)及周圍軟組織疾病，脊髓炎，腰扭傷，落枕。14解溪：定位 在足背與小腿交界處的橫紋中央凹陷中，當(dāng)拇長(zhǎng)伸肌腱與趾長(zhǎng)伸肌腱之間。成效 清熱化痰，舒筋活絡(luò)主治病癥 下肢痿痹，踝關(guān)節(jié)周圍組織扭傷

22、，足下垂；眩暈，頭痛，腓神經(jīng)麻痹。15太沖定位 在足背側(cè)，第一、二跖骨結(jié)合部之前凹陷處。成效 平肝泄熱，舒肝養(yǎng)血主治病癥 高血壓，頭痛頭暈，失眠多夢(mèng)；目赤腫痛，咽痛喉痹，青盲，耳鳴，耳聾；下肢痙攣等。16太溪定位 在足內(nèi)側(cè)，內(nèi)踝前方，當(dāng)內(nèi)踝尖與跟腱之間的凹陷處。成效 滋陰益腎，強(qiáng)腰脊主治病癥 腰脊痛，下肢厥冷，內(nèi)踝腫痛，下肢癱瘓，足跟痛，腰肌勞損，頭痛，目眩，咽喉腫痛，齒痛，耳聾等。6療程：一天一次，每15次為一療程,休息5天后繼續(xù)下一療程任務(wù)三：毫針治療一、模擬患者，針刺治療一人員：一人模擬醫(yī)生，一人模擬患者。二針刺治療：1選擇1.5寸毫針、2.0寸毫針、75%酒精、消毒棉枝。2病人仰臥位；

23、3取穴：1嚴(yán)格按照骨度分寸法操作；2取完穴后要求以指甲劃“十字記號(hào)。上肢：肩髃、曲池、手三里、外關(guān)、合谷等每次取23穴下肢：環(huán)跳、陽陵泉、足三里、解溪、昆侖、太沖、太溪等每次取23穴4消毒：用75%的酒精消毒穴位及醫(yī)生手；5雙手配合，快速進(jìn)針；6用提插法及捻轉(zhuǎn)法行針，到達(dá)得氣；7得氣后，用疾徐補(bǔ)瀉、提插補(bǔ)瀉、捻轉(zhuǎn)補(bǔ)瀉、開闔補(bǔ)瀉等手法刺激穴位，到達(dá)補(bǔ)瀉效果。8接上電針儀，選擇疏波：25Hz低頻，調(diào)至病人耐受為度，9留針與出針：留針30分鐘后出針，按壓針孔。二、相關(guān)知識(shí)點(diǎn)-毫針刺法一 針具的選擇：根據(jù)病人的性別、年齡肥瘦、體質(zhì)、病情、病位及所取腧穴，選取長(zhǎng)短、粗細(xì)適宜的針具。?靈樞官針?篇說“九針

24、之宜，各有所為，長(zhǎng)短大小，各有所施也。如男性，體壯、形肥、且病位較深者，可選取稍粗稍長(zhǎng)的毫針；反之假設(shè)為女性，體弱、形瘦、而病位較淺者，那么應(yīng)選用較短、較細(xì)的針具。臨床上選針常以將針刺入腧穴應(yīng)至之深度，而針身還應(yīng)露在皮膚上稍許為宜。二針刺治療：1取穴：根據(jù)腧穴的定位操作。2消毒：重點(diǎn)是無菌觀念與操作1醫(yī)生手的消毒，應(yīng)先用肥皂水洗凈，再用75灑精棉球擦拭；2針具的消毒：用高壓蒸氣消毒或75酒精浸泡30分鐘消毒，或用一次性無菌針，同時(shí)應(yīng)注意一穴一針；3穴位皮膚的消毒，用75灑精棉球拭擦消毒，或先用2.5碘酒棉球擦試后再用灑精棉球涂擦消毒；3體位的選擇：保證患者在治療中有較為舒適而又能耐久的體位，并

25、能便于取穴、操作，又能適當(dāng)留針。對(duì)于初診、精神緊張或年老、體弱、病重的患者，有條件時(shí)應(yīng)晝?nèi)∨P位，以防止發(fā)生暈針等意外事故。1仰臥位：適用于頭面、胸腹部、四肢前部；2側(cè)臥位：適用于側(cè)頭、胸脅部、下肢外側(cè)部；3俯臥位：適用于頭項(xiàng)部、背腰部、下肢后面；4仰靠坐位：適用于頭面、頸部；5俯伏坐位：適用于頭項(xiàng)部、肩部；6側(cè)伏坐位：適用于側(cè)頭部。4進(jìn)針法：要求雙手配合1指切進(jìn)針法：指切進(jìn)針法又稱爪切進(jìn)針法，用左手拇指或食指端切按在腧穴位置旁，右手持針，緊靠左手指甲面將針刺入。此法適宜于短針的進(jìn)針。2舒張進(jìn)針法：用左手食、拇指將所刺腧穴部位的皮膚向兩側(cè)撐開，使皮膚繃緊，右手持針，使針從左手拇、食二指的中間刺入

26、。此法主要用于皮膚弛部位的腧穴。3提捏進(jìn)針法：用左手拇、食二指將針刺部位的皮膚捏起，右手持針，從捏起的上端將針刺入。此法主要用于頭面等皮肉淺薄部位的進(jìn)針，如印堂等。4夾持進(jìn)針法用左手拇、食二指持捏消毒干棉球，夾住針身下端，將針尖固定在腧穴外表，右手捻動(dòng)針柄，將針刺入腧穴，此法適用于長(zhǎng)針的進(jìn)針。5 針刺的角度和深度正確的針刺角度，方向和深度，能增強(qiáng)針感，提高療效，防止意外事故發(fā)生的重要環(huán)節(jié)。同一腧穴，由于針刺角度、方向、深度的不同，所產(chǎn)生的針感強(qiáng)弱、方向和療效常有明顯差異。1角度：直刺：針身與皮膚外表是90角左右垂直刺入。此法適于大局部腧穴。斜刺：針身與皮膚外表呈45角左右傾斜刺入。此法適用于肌

27、肉較淺薄處或內(nèi)在重要臟器或不宜于直刺、深刺的穴位。平刺：即橫刺、沿皮刺。是針身與皮膚外表呈15角左右沿皮刺入。此法適于皮薄肉少的部位，如頭部的腧穴等。2深度：指針身刺入人體內(nèi)的深淺程度。體質(zhì)：身體瘦弱淺刺，身強(qiáng)體肥者深刺。年齡：年老體弱及小兒嬌嫩之體宜淺刺；中青年身強(qiáng)體壯者宜深刺。病情：陽證、新病宜淺刺；陰證、久病宜深刺。部位：頭面和胸背及皮薄肉少處宜淺刺，四肢、臀、腹及肌肉飽滿處宜深刺。針刺的角度和深度關(guān)系極為密切，一般來說，深刺多用直刺；淺刺多用斜刺或平刺。對(duì)天突、啞門、風(fēng)府等穴及眼區(qū)，胸背和重要臟器如心、肝、肺等部位的腧穴，尤其要注意掌握好針刺角度和深度。6 行針與得氣行針也叫運(yùn)針，是指

28、將針刺入腧穴后，為了使之得氣而施行的各種刺針手法。得氣也稱針感，是指將針刺入腧穴后所產(chǎn)生的經(jīng)氣感應(yīng)。當(dāng)產(chǎn)生得氣時(shí),醫(yī)者會(huì)感到針下有徐和或沉緊的感覺，同時(shí)患者也會(huì)在針下有相應(yīng)的酸、麻、脹、重感，甚或沿著一定部位，向一定方向擴(kuò)散傳導(dǎo)的感覺。假設(shè)沒有得氣，那么醫(yī)者感到針下空虛無物，患者亦無酸、脹、麻、重等感覺。得氣與否及氣至的遲速，直接關(guān)系到治療的效果。臨床上一般是得氣迅速時(shí)，療效較好；得氣較慢時(shí)效果就差；假設(shè)不得氣，那么可能無效。行針手法分為根本手法和輔助手法兩類。1根本手法： 提插法：是將針刺入腧穴的一定深度后，使針在穴內(nèi)進(jìn)行上、下進(jìn)退的操作方法。把針從淺層向下刺入深層為插；由深層向上退到淺層為

29、提。 幅度35分，大約60次/分。 捻轉(zhuǎn)法：是將針刺入腧穴的一定深度后，以右手拇指和中、食二指持住針柄，進(jìn)行一前一后的來盤旋轉(zhuǎn)捻動(dòng)的操作方法，180360，大約150次/分。2輔助手法循法：是以左手或右手于所刺腧穴的四周或沿經(jīng)脈的循行部位，進(jìn)行徐和的循按或循攝的方法。此法在未得氣時(shí)用之可通氣活血，有行氣、催氣之功，假設(shè)針下過于沉緊時(shí)，用之可宜散氣血，使針下徐和。彈法：是將針刺入腧穴后，以手指輕輕彈針柄，使針身產(chǎn)生輕微的震動(dòng)，而使經(jīng)氣速行。刮法：是將針刺入一定深度后，用拇指或食指的指腹抵住針尾，用拇指、食指或中指爪甲，由下而上的頻頻刮動(dòng)針柄的方法。此法在不得氣時(shí)，用之可激發(fā)經(jīng)氣，促使得氣。搖法：

30、是將針刺入后，手持針柄進(jìn)行搖動(dòng)，如搖檐或搖轆轤之狀，可起行氣作用。震顫法：針刺入后，左手持針柄，用小幅度、快頻度的提插捻轉(zhuǎn)動(dòng)作。使針身產(chǎn)生輕微的震顫，以促使得氣或增強(qiáng)祛邪、扶正的作用。7 針刺手法疾徐補(bǔ)瀉：進(jìn)針與出針的快慢補(bǔ)：淺部得氣后，緩?fù)?，退針快瀉：快刺入深部得氣后，緩?fù)艘龤獬鎏岵逖a(bǔ)瀉：提插時(shí)用力的輕重與快慢補(bǔ)：先淺后深，緊按慢提瀉：先深后淺，緊提慢按捻轉(zhuǎn)補(bǔ)瀉：旋轉(zhuǎn)方向與力度補(bǔ)：大指向前，食指向后用力為主瀉：食指向前，大指向后用力為主開闔補(bǔ)瀉補(bǔ)：出針后按壓針孔瀉：出針后不按針孔平補(bǔ)平瀉均勻提插、捻轉(zhuǎn)8留針與出針1留針：一般病癥，只要針下得氣，施術(shù)完畢后即可出針或酌留1020分鐘。但對(duì)一些慢

31、性、頑固性、疼痛性、痙攣性病證，可適當(dāng)增加留針時(shí)間，并在留針中間間歇行針，以增強(qiáng)療效。2出針：以左手拇、食指按住針孔周圍皮膚，右手持針輕微捻轉(zhuǎn)并慢慢提至皮下，然后迅速拔出并用干棉球按壓針孔防止出血，最后檢查針數(shù)，防止遺漏。三電針治療：1密波：50100Hz高頻，能降低神經(jīng)應(yīng)激功能，常用于止痛、鎮(zhèn)靜、緩解肌肉和血管痙攣、針刺麻醉等。2疏波：25Hz低頻，其刺激作用較強(qiáng)，能引起肌肉收縮，提高肌肉韌帶的鄉(xiāng)力，對(duì)感覺和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的抑制發(fā)生較慢，常用于治療痿證和各種肌肉、關(guān)節(jié)、韌帶、肌腱的損傷等。3疏密波：動(dòng)力作用大，治療時(shí)興奮效應(yīng)占優(yōu)勢(shì)，能增加代謝，促進(jìn)氣血循環(huán)，改善組織營(yíng)養(yǎng)，消除炎性水腫，常用于止血、

32、扭挫傷、關(guān)節(jié)周圍炎、氣血運(yùn)行障礙、坐骨神經(jīng)痛、面癱、肌無力等。4斷續(xù)波：機(jī)體不易產(chǎn)生適應(yīng)，其動(dòng)力作用頗強(qiáng)，能提高肌肉組織的興奮性，對(duì)橫紋肌有良好的刺激收縮作用，常用于治療痿證、癱瘓等。附：一異常情況的處理及預(yù)防1暈針原因患者精神緊張、體質(zhì)虛弱、饑餓疲勞、大汗大泄大出血后，或體位不當(dāng)，或醫(yī)者手法過重而致腦部暫時(shí)缺血。病癥患者突然出現(xiàn)精神疲倦、頭暈?zāi)垦！⒚嫔n白、惡心欲嘔、冷汗、心慌、四肢發(fā)冷、血壓下降、脈象沉細(xì)。處理首先將針全部取出，使患者平臥，頭部稍低，注意保暖，一般在飲溫開水或糖水后即可恢復(fù)正常。預(yù)防對(duì)于初次接受針刺治療和精神緊張者，應(yīng)先作好思想工作，消除顧慮；正確選擇舒適持久的體位盡可能采

33、取臥位，取穴不宜太多，手法不宜過重；對(duì)于過度饑餓、疲勞者，不予針刺。留針過程中，醫(yī)者應(yīng)隨時(shí)注意觀察病人的神色，詢問病人的感覺，一旦出現(xiàn)暈針先兆，可及早采取處理措施。2滯針原因患者精神緊張。針刺入后，局部肌肉強(qiáng)烈收縮，或因毫針刺入肌腱，行針時(shí)捻轉(zhuǎn)角度過大或連續(xù)進(jìn)行單向捻轉(zhuǎn)而使肌纖維纏繞針身?，F(xiàn)象進(jìn)針后，出現(xiàn)提插捻轉(zhuǎn)及出針困難。處理囑患者消除緊張狀態(tài)，使局部肌肉放松。因單向捻轉(zhuǎn)而致者，需反向捻轉(zhuǎn)。如屬肌肉一時(shí)性緊張，可取針一段時(shí)間，再行捻轉(zhuǎn)出針。也可以按揉局部，或在附近部位加刺一針，轉(zhuǎn)移患者注意力，隨之將針取出。預(yù)防對(duì)精神緊張者，先作好解釋工作，消除緊張顧慮，進(jìn)針進(jìn)避開肌腱，行針時(shí)捻轉(zhuǎn)角度不宜過大

34、，更不可單向連續(xù)捻轉(zhuǎn)。3彎針原因醫(yī)者進(jìn)針手法不熟練，用力過猛，或碰到堅(jiān)硬組織；留針中患者改變體位；針柄受到外物的壓迫和碰撞以及滯針未得到及時(shí)正確的處理?，F(xiàn)象針身彎曲，針柄改變了進(jìn)針時(shí)刺入的方和角度，提插捻轉(zhuǎn)及出針均感困難，患者感覺疼痛。處理如系輕微彎曲，不能再行提插捻轉(zhuǎn)，應(yīng)慢慢將針退出；彎曲角度過大時(shí)，應(yīng)順著彎曲方向?qū)⑨樛顺?；如因患者改變體位而致，應(yīng)囑患者恢復(fù)原體位，使局部肌肉放松，再行退針，切忌強(qiáng)行拔針。預(yù)防醫(yī)生進(jìn)行手法要熟練，指力要輕巧，患者體位要舒適，留針時(shí)不得隨意改動(dòng)體位，針刺部位和針柄不能受外物碰撞和壓迫，如有滯針及時(shí)正確處理。4斷針原因針具質(zhì)量欠佳，針身或針根有剝蝕損壞；針刺時(shí)，針

35、身全部刺入；行針時(shí)，強(qiáng)力捻轉(zhuǎn)提插，肌肉強(qiáng)烈收縮或患者改變體位；滯針和彎針現(xiàn)象未及時(shí)正確處理?，F(xiàn)象針身折斷，殘端留在患者全內(nèi)。處理囑患者不要緊張，不要亂動(dòng)，以防斷端向肌肉深層陷入。如斷端還在體外，可用手指或鑷子取出；如斷端與皮膚相平，可擠壓針孔兩旁，使斷端露暴體外，用鑷子取出；如針身完全陷入肌肉，應(yīng)以X線下定位，用外科手術(shù)取出。預(yù)防認(rèn)真檢查針具，對(duì)不符合質(zhì)量要求的應(yīng)剔出不用。選針時(shí)，針身的長(zhǎng)度要比準(zhǔn)備刺入的深度長(zhǎng)5分。針刺時(shí)，不要將針身全部刺入，應(yīng)留一局部在體外。進(jìn)針時(shí)，如發(fā)生彎針，應(yīng)立即出針，不可強(qiáng)行刺入。對(duì)于滯針和彎針，應(yīng)及時(shí)正確處理，不可強(qiáng)行拔出。5血腫原因針刺時(shí)誤傷血管?，F(xiàn)象出針后，局部

36、呈青紫色或腫脹疼痛。處理微量出血或針孔局部小塊青紫，是小血管受損引起，一般不必處理，可自行消退。如局部青紫較重或活動(dòng)不便者，在先行冷敷止血后再行熱敷，或按揉局部，以促使局部瘀血消散。預(yù)防熟悉解剖部位，避開血管針刺。二針刺考前須知1過于饑餓、疲勞、精神高度緊張者，不行針刺。體質(zhì)虛弱者，刺激不宜過強(qiáng)，并盡可能采取臥位。2避開血管針刺，防止出血，常有自發(fā)性出血或損傷后出血不止的患者不宜針刺。3皮膚有感染、潰瘍、瘢痕或腫瘤的部位不宜針刺。4防止刺傷重要臟器。1背部第十一胸椎兩側(cè)，側(cè)胸胸中線第八肋間，前胸鎖骨中線第六肋間以上的腧穴，禁止直刺、深刺、以免刺傷心、肺、尤其對(duì)肺氣腫患者，更需謹(jǐn)慎，防止發(fā)生氣胸

37、。2兩脅及腎區(qū)的腧穴，禁止直刺、深刺、以免刺傷肝、脾、腎臟、尤以肝脾腫大患者,更應(yīng)注意。任務(wù)四：推拿治療一、模擬患者，推拿治療一人員：一人模擬醫(yī)生，一人模擬患者。二按照上述推拿處方，進(jìn)行推拿治療1俯臥位15分鐘滾法：大椎、患側(cè)背腰部，腰骶部配合后伸被動(dòng)運(yùn)動(dòng)滾法：臀部及下肢后側(cè)到跟腱，臀部配合髖外展被動(dòng)運(yùn)動(dòng)按揉：大椎、膈俞、命門、大腸俞、環(huán)跳、委中、承山擦法：腰骶部。2仰臥位1下肢15分鐘滾法：大腿前側(cè)、小腿前外側(cè)到足背膝關(guān)節(jié)極度屈曲、足掌踏床按揉：伏兔、梁丘、兩膝眼、足三里、丘墟、解溪、太沖拿法：委中、承山、昆侖、太溪2上肢15分鐘滾法：肩井和肩關(guān)節(jié)周圍到上肢掌指部肩前緣結(jié)合肩關(guān)節(jié)上舉、外展被

38、動(dòng)運(yùn)動(dòng)腕部結(jié)合腕關(guān)節(jié)屈伸被動(dòng)運(yùn)動(dòng)按揉：肩內(nèi)陵拿：曲池、合谷搖：掌指關(guān)節(jié)捻：指關(guān)節(jié)搓：肩部上肢二、相關(guān)知識(shí)點(diǎn)一推拿手法的根本要求十四字：“持久、有力、均勻、柔和、深透、連貫、協(xié)調(diào)1持久：指手法在應(yīng)用中應(yīng)持續(xù)一定的時(shí)間。主要包括兩方面：首先治病的總時(shí)間，其次治療過程中每手法所用的時(shí)間。在治療中必須根據(jù)病情需要確定治療總時(shí)間，使手法的作用力到達(dá)一定的量，從而向質(zhì)轉(zhuǎn)化。再者就是治療的每一種手法需持續(xù)作用一定的時(shí)間，不可變換太頻。2有力：指手法須有一定的力量，根據(jù)病人不同的年齡、體質(zhì)、病情、季節(jié)等情況而靈活掌握，并且要注意在整個(gè)治療過程中合理分配體力，前后力度一致。3均 勻：包括手法的力度和頻率兩個(gè)方面

39、。首先，要求在治療中手法的力度須均勻，不可忽輕忽重；其次在施行推拿治療時(shí)，同一手法的頻率，要保持均勻一致，不可忽快忽慢。4柔 和：手法作用于治療部位，既要有明顯的得氣感，又要使有舒適輕快的感覺。手法必須熟練、變換自如。有力與柔和有機(jī)結(jié)合，到達(dá)“輕而不浮,重而不滯，不可暴力及蠻力，變換動(dòng)作要自然。5深 透：手法的力量要深達(dá)體內(nèi)病變部位。在手法操作過程中要全神貫注，做到意到、氣到、力到，只有如此才能隨著醫(yī)療實(shí)踐的增多而使手法得到較大的深透力。6連貫：不同手法連續(xù)操作時(shí)，動(dòng)作先后及連接要自如。7協(xié)調(diào)：多種手法的配合要協(xié)調(diào)。二考前須知1力量的運(yùn)用：一般“輕重輕的原那么2操作時(shí)間：靈活掌握，一般每個(gè)部位

40、操作1020分鐘。3手法操作的順序：多“自上而下，先左后右，從前到后，由淺入深。三各手法的動(dòng)作要領(lǐng)及操作要求1滾法1動(dòng)作要領(lǐng) 沉肩、垂肘、松腕，小指掌指關(guān)節(jié)背側(cè)為吸定點(diǎn)，小魚際掌背側(cè)著力于治療部位上掌背側(cè)中、 無名、小指部位，以肘部為支點(diǎn)，前臂作主動(dòng)擺動(dòng)，帶動(dòng)前臂旋轉(zhuǎn)和腕關(guān)節(jié)伸屈的復(fù)合運(yùn)動(dòng)。2操作要求 要緊貼體表，不能拖動(dòng)、輾動(dòng)或跳動(dòng)； 壓力、頻率、擺幅度要均勻，動(dòng)作要協(xié)調(diào)而有節(jié)律； 進(jìn)行移動(dòng)操作時(shí)要求緊滾慢移；注意防止掌指關(guān)節(jié)骨突部與所施部位的骨突處發(fā)生撞擊；手法頻率 120160次/分。2揉法 1動(dòng)作要領(lǐng) 用手掌大魚際或掌跟或手掌或手指羅紋面吸定于一定部位或穴位上，腕部放松，以肘部為支點(diǎn)，

41、前臂作主動(dòng)擺動(dòng)，帶動(dòng)腕和掌指做輕柔的揉動(dòng)。 2操作要求 壓力要輕柔，動(dòng)作要協(xié)調(diào)而有節(jié)律； 揉轉(zhuǎn)的幅度要由小而大，用力應(yīng)先輕漸重；術(shù)手要吸定在操作部位上，不得在皮膚外表摩擦與滑動(dòng)；頻率在每分鐘100160次之間。3搓法 1動(dòng)作要領(lǐng)雙手伸開，掌心空虛，對(duì)治療部位作對(duì)稱性托抱，作上下或左右往返移動(dòng)，或兩手平行挾住肢體，動(dòng)作如搓繩狀，作上下往返移動(dòng)。2操作要求： 雙手用力要對(duì)稱； 搓動(dòng)要快，移動(dòng)要慢，用力均勻，不得間歇，做到“緊搓慢移。 4按法 1動(dòng)作要領(lǐng) 垂直體表，慢慢用力，到達(dá)得氣，堅(jiān)持片刻，慢慢放松2操作要求： 著力部位要緊貼體表，不可移動(dòng)； 用力由輕到重，不可用暴力猛然按壓。 5拿法1動(dòng)作要領(lǐng)

42、： 用大拇指或食中二指，或大拇指和其余四指相對(duì)用力，在一定的部位和穴位上進(jìn)行節(jié)律性的提捏。 2操作要求指腹為著力點(diǎn)，不可用指端；用勁要由輕到重，沉穩(wěn)拿實(shí)，不可突然用力，不可形成摩擦；動(dòng)作要緩和而有連貫性。 6捻法1動(dòng)作要領(lǐng)： 用拇、食指羅紋面捏住一定部位，兩指相對(duì)作搓揉動(dòng)作。2操作要求： 操作時(shí)，動(dòng)作要靈活、快速，用勁不可呆滯。 7搖法1動(dòng)作要領(lǐng)： 術(shù)者一手握在受術(shù)者被搖關(guān)節(jié)近側(cè)上端，使受術(shù)關(guān)節(jié)固定，另一手握在受術(shù)關(guān)節(jié)遠(yuǎn)側(cè)下端，根據(jù)關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)軸的不同結(jié)構(gòu)，用力使受術(shù)關(guān)節(jié)做各個(gè)不同方向與幅度的被動(dòng)搖動(dòng)。2操作要求幅度由小到大；動(dòng)作和緩均勻，不超過關(guān)節(jié)正常生理活動(dòng)范圍。附：學(xué)習(xí)評(píng)價(jià)一、四診評(píng)價(jià)：1望

43、診20分：1望神、色、形、態(tài)：內(nèi)容完整8分，缺1項(xiàng)5分，缺2項(xiàng)以上3分；缺3項(xiàng)以上者0分；2神、色、形、態(tài)：描述準(zhǔn)確12分，根本準(zhǔn)確6-11分，不太準(zhǔn)確1-5分，錯(cuò)誤0分。2聞診5分：聽聲音為主3門診65分：內(nèi)容完整，描述準(zhǔn)確60分以上；內(nèi)容根本完整，描述根本準(zhǔn)確30-60分；內(nèi)容不太完整，描述不太準(zhǔn)確10-30分以上；其他10以下。4切診10分：切脈的姿勢(shì)4分，寸、關(guān)、尺三部布指3分，舉、按、尋用力3分。二、取穴操作評(píng)價(jià)：定位描述準(zhǔn)確，操作正確：10分；定位描述根本準(zhǔn)確，操作正確：8分；定位描述準(zhǔn)確，操作根本正確：8分；定位描述根本準(zhǔn)確，操作根本正確：6分；定位及操作不準(zhǔn)確：15分；定位及操

44、作錯(cuò)誤：0分。三、毫針刺法評(píng)價(jià)：1取穴：10分準(zhǔn)確810分，根本準(zhǔn)確57分，其他04分2消毒：20分操作正確1620分，根本正確1015分，其他09分3進(jìn)針：30分進(jìn)針熟練2430，根本熟練1523分，其他014分4針刺手法：20分操作熟練1620分，根本合格1015分，其他09分5輔助手法：10分操作熟練810分，根本正確57分，其他05分6出針：10分操作熟練810分，根本正確57分，其他05分四、推拿手法評(píng)價(jià)：注意動(dòng)作要領(lǐng)及推拿手法操作時(shí)，是否到達(dá)了持久、有力、均勻、柔和、深透的要求。評(píng)分具體分準(zhǔn)備姿勢(shì)、動(dòng)作要領(lǐng)和注意點(diǎn)三步評(píng)分。見表。1準(zhǔn)備姿勢(shì)：是指操作前操作者的一般準(zhǔn)備如洗手、剪指甲

45、、穿好衣服、鋪好按摩巾、涂抹介質(zhì)等、操作者體位、手形姿勢(shì)及被操作者的體位、衣服等。2動(dòng)作要領(lǐng)：按照手法操作動(dòng)作要領(lǐng)評(píng)分。3注意點(diǎn)：可根據(jù)手法操作考前須知，對(duì)手法進(jìn)行觀察，或采取提問等方式進(jìn)行評(píng)分。 法單個(gè)手法操作20分評(píng)分準(zhǔn)備姿勢(shì)5分動(dòng)作要領(lǐng)10分注意點(diǎn)5分 學(xué)習(xí)進(jìn)程安排周次順序 內(nèi) 容時(shí)數(shù)需 要 教 具課外作業(yè)11 課程學(xué)習(xí)準(zhǔn)備：一、熟悉中風(fēng)病的病因、病機(jī)和發(fā)生、開展過程；二、熟悉中醫(yī)的四診內(nèi)容；三、預(yù)習(xí)肌力的6級(jí)分型；四、了解中風(fēng)病后遺癥的臨床表現(xiàn)；五、理解中風(fēng)后遺癥的辨證。2多媒體、外請(qǐng)一中風(fēng)后遺癥患者為模特圖書館借閱中風(fēng)病等相關(guān)資料；預(yù)習(xí)學(xué)習(xí)任務(wù)一22 學(xué)習(xí)任務(wù)一：學(xué)會(huì)中風(fēng)后遺癥的針刺

46、及推拿處方。2多媒體、針灸模型等預(yù)習(xí)學(xué)習(xí)任務(wù)二33 學(xué)習(xí)任務(wù)二：學(xué)會(huì)毫針的針刺方法。2毫針、75%酒精、消毒棉枝等預(yù)習(xí)學(xué)習(xí)任務(wù)三44 學(xué)習(xí)任務(wù)三：學(xué)會(huì)滾法、按法、揉法、拿法、搖法、捻法、搓法等手法的動(dòng)作要領(lǐng)及操作要求2按摩床、按摩單等預(yù)習(xí)學(xué)習(xí)任務(wù)四第二局部 腰椎間盤突出癥的針推康復(fù)治療工作任務(wù)病案導(dǎo)入：王某，男，29歲，以腰痛10天、加重伴右下肢疼痛3天為主訴來院就診。如果你是首診醫(yī)生，該如何完成該患者的首次診療？工作任務(wù)分析按推拿科的實(shí)際工作過程，該工作任務(wù)可分解為如下四個(gè)子任務(wù)：任務(wù)一：收集診斷依據(jù)；任務(wù)二：作出診斷及與相關(guān)疾病鑒別；任務(wù)三：推拿治療；任務(wù)四：其他治療方法； 學(xué)習(xí)任務(wù)分析子

47、任務(wù)知識(shí)、技能學(xué)習(xí)目標(biāo)序號(hào)具體內(nèi)容1收集診斷依據(jù)問診、望診、體查及輔助檢查的應(yīng)用懂得利用已學(xué)診法收集診斷資料；通過復(fù)習(xí)已學(xué)解剖知識(shí)讓學(xué)生學(xué)會(huì)分析腰椎間盤突出癥發(fā)病機(jī)理及可能出現(xiàn)的臨床表現(xiàn)。2作出診斷及與相關(guān)疾病鑒別臨床診斷思路懂得分析所收集到的臨床資料作出診斷，并排除散相似病癥；3推拿治療各推拿手法的靈活應(yīng)用學(xué)會(huì)針對(duì)腰突癥合理選擇各種推拿手法進(jìn)行治療；4其他治療方法其他康復(fù)方法的應(yīng)用懂得充分利用其他方法如：針灸、牽引和功能鍛煉等提高腰突癥治療效果 。知識(shí)技能學(xué)習(xí)任務(wù)任務(wù)一：收集病癥體征一、診查程序一問診：內(nèi)容：病史、疼痛的性質(zhì)、伴隨病癥、既往病史等有無下腰部疼痛，或向下肢放射性疼痛，放射痛是否

48、過膝？持續(xù)性或間歇性加重之單側(cè)或雙側(cè)坐骨神經(jīng)痛？麻木沉重，或因咳嗽、噴嚏而加重？該患者：10天前因感受風(fēng)寒出現(xiàn)腰痛，經(jīng)拔罐治療疼痛減輕，3天前日彎腰用力不當(dāng)致腰痛加重，且出現(xiàn)右下肢疼痛，咳嗽、噴嚏、排便時(shí)疼痛加重。二望診患者行走是否困難，表情是否痛苦。腰部皮膚有無紅腫、瘀血；脊柱有無畸形；腰椎是否側(cè)彎、平腰或后凸畸形；或軀干偏歪于一側(cè)，不能自如站立；或間歇性跛行，行走時(shí)下肢無力，下蹲后病癥減輕。三查體腰椎有無明顯側(cè)突畸形？腰部能否觸及到結(jié)節(jié)或條索狀物，局部肌肉是否緊張？棘突旁有無壓痛點(diǎn)，并向下肢放射？腰后伸按壓痛點(diǎn)是否疼痛加?。坎【没贾∪馐欠裎s，感覺是否遲鈍， 背伸力是否減弱或消失等癥？腰

49、部活動(dòng)度？腰部前曲、后伸、側(cè)彎活動(dòng)、左右旋轉(zhuǎn)是否受限？神經(jīng)支配區(qū)感覺情況、腱反射、肌力？常規(guī)檢查試驗(yàn)：直腿抬高或加強(qiáng)試驗(yàn)、挺腹試驗(yàn)、抬頸試驗(yàn)、仰臥屈膝屈髖試驗(yàn)等。病理反射是否引出，如巴彬斯基氏征、奧本罕姆氏征、戈登氏征？該患者：脊柱向右側(cè)彎，腰椎生理曲度消失，腰部活動(dòng)范圍：前屈45，后伸15，左側(cè)屈15，右側(cè)屈5。L45、L5S1棘突間及右旁壓痛陽性，且向右小腿后側(cè)及踝部放射，直腿抬高試驗(yàn)：左80、右30陽性，加強(qiáng)試驗(yàn)陽性。右小腿后外側(cè)及足背外側(cè)皮膚感覺遲鈍，右足伸肌力減弱，右跟腱反射未引出。四影像學(xué)檢查腰椎X線片示：腰椎曲度變直，略向右側(cè)突，腰5骶1椎間隙略窄。二、知識(shí)點(diǎn)小結(jié)：一概述概念腰椎

50、間盤退變，或腰部遭受較重的外力作用，使腰椎間盤纖維環(huán)局部或全部破裂，纖維環(huán)、髓核等形成突出物，向椎間盤后、外等方向突出，壓迫脊神經(jīng)根或脊髓馬尾神經(jīng)，引起以腰痛和下肢放射性疼痛為主要臨床特征的綜合征。流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)資料發(fā)病率：腰痛在輕勞動(dòng)者中占53%，重勞動(dòng)者中占64%；腰痛患者中約1/3 開展為腰椎間盤突出癥。目前腰突癥約占門診腰痛患者的10-15%,占因腰腿痛住院的25-40%。發(fā)病年齡、性別關(guān)系：80%在20-60 歲年齡段。20 歲以下和60 歲以上近年來也不少見。男性與女性之比大致相當(dāng)。突出病變節(jié)段腰各節(jié)段均可發(fā)生，但由于腰骶部活動(dòng)度大，承受應(yīng)力也最大。腰4/5 及腰5/骶1 椎間盤突出

51、發(fā)生率最高，可占90%以上。腰3/4 高位腰椎間盤突出約占3-5%。中醫(yī)的認(rèn)識(shí)腰突癥屬中醫(yī)“腰痛“腰腿痛或“痹證“坐臀風(fēng)等范疇。?素問 利腰痛?“內(nèi)里之脈令人腰痛，不可以咳，咳那么筋縮急。二解剖與生物力學(xué)應(yīng)用解剖腰椎的形體解剖腰椎體大而肥厚，椎體的橫徑大于矢狀徑；椎體的前方為椎弓，椎弓包括椎弓根、椎板、上下關(guān)節(jié)突、棘突和橫突共7個(gè)突起；椎弓根短而厚，起于椎體上部，幾乎與椎體呈垂直方向，向前方突起。椎孔由椎體前方和椎弓圍繞構(gòu)成，它有2個(gè)徑，即矢狀徑和橫徑。椎間孔的上、下界為椎弓根，前界為椎體和椎間盤的后外側(cè)面，后界為椎間關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)囊，黃韌帶外側(cè)緣亦構(gòu)成局部椎間孔后界。椎間孔呈上寬下窄的耳狀形，自

52、上而下逐漸變小。椎間孔為腰神經(jīng)根出椎管處。另外，供給椎管內(nèi)軟組織和骨結(jié)構(gòu)血運(yùn)的血管、神經(jīng)也由此出入。腰骶神經(jīng)股神經(jīng)：來自第24腰神經(jīng)，為腰叢各支中最粗者，在髂凹內(nèi)行走于腰大肌與髂肌之間，發(fā)出肌支至該?。煌ㄟ^腹股韌帶至大腿后，立即分為以下終支：1)股四頭肌肌支；2)隱神經(jīng)：分布于髂下方，小腿前內(nèi)側(cè)面至足的內(nèi)側(cè)緣；3)前皮支：分布于大腿前面。閉孔神經(jīng)：來自腰24神經(jīng)，自腰大肌走出即降入小骨盆內(nèi)，經(jīng)閉孔閉膜管出骨盆分為兩終支：1)前支：自閉孔外肌之前出骨盆，行于恥骨肌、長(zhǎng)收肌之后和短收肌之前，末梢為皮支，分布于大腿內(nèi)側(cè)面的皮膚，有的過膝到小腿內(nèi)側(cè)。2)后支：行于短收肌及大收肌之間。閉孔神經(jīng)支配閉孔外

53、肌、恥骨肌、內(nèi)收肌及股薄肌，并分支到髖關(guān)節(jié)。坐骨神經(jīng)：來自腰4 、5神經(jīng)根和骶13神經(jīng)，是所有神經(jīng)中最粗者。坐骨神經(jīng)經(jīng)梨狀肌下孔出骨盆到臀部，在臀大肌深面向下行，依次橫過閉孔、內(nèi)肌、上下籽肌及股方肌的前方，支配這些肌肉，并沿大收肌后面，半腱肌、半膜肌、股二頭肌之間下降，途中發(fā)出肌支至大腿的屈肌。在腘窩處分為脛神經(jīng)和腓總神經(jīng)，支配小腿及足的全部肌肉以及除隱神經(jīng)支配區(qū)域以外的小腿與足的皮膚感覺。腰椎的韌帶和血液供給腰椎靠前縱韌帶、后縱韌帶、椎體側(cè)方韌帶、黃韌帶、關(guān)節(jié)囊韌帶、橫突間韌帶、棘上韌帶、棘間韌帶、髂腰韌帶緊密的連結(jié)在一起。供給腰椎的動(dòng)脈有：第4腰動(dòng)脈、髂腰動(dòng)脈、骶動(dòng)脈、腰骶動(dòng)脈屬支；靜脈有

54、：腰骶硬膜外靜脈、硬膜外前縱靜脈、硬膜外橫靜脈、腰升靜脈等。腰部筋膜和肌肉腰部筋膜：1)腰背筋膜：是全身最厚和最強(qiáng)大的筋膜之一，包繞骶棘肌形成肌鞘，并作為背闊肌、腹內(nèi)斜肌和腹橫肌腱膜的起始處。2)腰方肌及腰大肌筋膜：腰方肌筋膜前層位于腰方肌之前，與腹橫筋膜相連續(xù)，屬腹內(nèi)筋膜的一局部，后層與腰背筋膜深層相接。腰大肌筋膜為腹內(nèi)筋膜所形成的單獨(dú)筋膜鞘，向下與髂肌筋膜腔相連續(xù)。腰神經(jīng)后支的外側(cè)支，穿骶棘肌后，在腰背筋膜淺層下走行一段，然后穿此筋膜外緣至皮下淺筋膜中，越髂嵴后形成臀上皮神經(jīng)。受筋膜嵌壓，可產(chǎn)生腰及臀部痛。腰脊柱伸肌：1)棘突間?。何挥谘导g韌帶相鄰棘突間。收縮時(shí)可固定相鄰棘突并后伸腰椎

55、。 2)骶棘肌：是背肌中最強(qiáng)大的。下端起于骶骨反面，腰椎棘突、髂嵴后部和腰背筋膜。兩側(cè)收縮時(shí)可背伸脊柱，單側(cè)收縮時(shí)可使脊柱向同側(cè)傾斜。腰脊柱屈肌1)腰大肌與髂?。貉蠹∥挥谘祩?cè)面，肌纖維起于胸12下緣到腰5上緣的相鄰椎體及椎間盤纖維環(huán)，跨髂嵴及骶髂關(guān)節(jié)之前，在髂凹處與髂肌相合，形成髂腰肌?？汕y并有內(nèi)收髖和外旋髖的作用，如下肢固定，可彎腰。2) 腹直?。何挥谇氨鄹怪芯€兩側(cè)，上起于57肋軟骨及劍突，下止于恥骨結(jié)節(jié)。收縮時(shí)可拉胸廓前傾，有力地使腰前屈。腰脊柱側(cè)屈?。?)橫突間?。何挥谙噜彊M突間，單側(cè)收縮，側(cè)屈腰部，雙側(cè)收縮，固定脊柱。2)腰方肌：位于脊柱兩旁，起于髂肌韌帶及髂嵴內(nèi)緣后背，向上止于

56、第十二肋內(nèi)半下緣和腰14橫突。單側(cè)收縮使軀體向同側(cè)傾斜，雙側(cè)收縮穩(wěn)定軀干。3)背闊?。浩鹩谘尽⒀?、下6個(gè)胸椎及棘突及棘間韌帶和髂嵴后部，止于肱骨結(jié)節(jié)間溝。肱骨固定時(shí)，一側(cè)收縮拉脊柱同側(cè)彎曲，兩側(cè)收縮，提軀干向上。腰脊柱旋肌：1)橫突棘?。何挥跈M突和棘突間椎板后面的凹中。單側(cè)收縮，拉腰椎向?qū)?cè)旋轉(zhuǎn)，雙側(cè)收縮可固定脊柱及少許背伸作用。2)腹外斜肌及腹內(nèi)斜?。焊雇庑奔∑鹩谙挛?個(gè)肋骨外面，后部纖維止于髂嵴，中部形成腹直肌前鞘；腹內(nèi)斜肌屬其深面。一側(cè)腹外斜肌和對(duì)側(cè)腹內(nèi)斜肌收縮，可使脊柱旋向?qū)?cè)，雙側(cè)腹內(nèi)外斜肌收縮，那么拉腰椎前彎。同側(cè)腹內(nèi)外斜肌收縮，那么拉脊柱傾向同側(cè)。生物力學(xué)腰椎是軀干活動(dòng)的樞紐

57、，各節(jié)腰椎間盤有較大的活動(dòng)度，其運(yùn)動(dòng)軸心在椎間盤中心偏后處；小關(guān)節(jié)以滑動(dòng)的形式來引導(dǎo)追體檢的活動(dòng)。相鄰兩個(gè)椎骨和其間的椎間盤組成一個(gè)功能單位，稱為活動(dòng)節(jié)段。椎體及椎間盤前有前縱韌帶、后有后縱韌帶、兩側(cè)還有側(cè)縱韌帶，后部有椎板及小關(guān)節(jié)，小關(guān)節(jié)由韌帶及關(guān)節(jié)囊相連接；還有棘突間韌帶、橫突間韌帶、棘上韌帶、黃韌帶，腰大肌、腰方肌、豎脊肌等組成比擬穩(wěn)定的腰部。上述任何部位受到損傷，就會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)的病癥。椎間盤的中心是髓核，髓核是膠狀物，和果凍一樣，髓核的上下方是軟骨板，周圍是纖維環(huán)；椎間盤是一個(gè)密閉的流體力學(xué)結(jié)構(gòu)，具有可變性，但只有變形而不是變小，在變形后其容積仍是同樣大小。正常的椎間盤能承受300kg壓

58、力而不破裂，即使破裂，也往往先是椎體破裂或壓縮，因?yàn)樽甸g盤像充氣的皮球，吸收大量的振動(dòng)力，以保持中樞神經(jīng)系統(tǒng)的功能。椎間盤、小關(guān)節(jié)及肌肉韌帶使脊柱有很好的彈性和穩(wěn)固性。椎間盤在不同狀態(tài)下的壓力大小順序：前屈手拿10千克重物蹲位坐位前屈40度前屈20度=咳嗽放松站立位仰臥位椎間盤的營(yíng)養(yǎng)來源：纖維環(huán)四周小血管及椎體內(nèi)血管滲透而來的淋巴液。椎間盤位于椎體中央偏后位置；后縱韌帶在腰椎時(shí)就變的窄而薄，束縛的力量明顯減弱；纖維環(huán)在椎體的前面、兩側(cè)較厚，在椎體的后緣較??；這也是髓核容易從后面或兩側(cè)容易突出的原因。三病因病理1、病因主因：退變，隨年齡增加而逐漸明顯的退行性改變。誘因：外傷、過度負(fù)重、腹內(nèi)壓增加

59、。2、病理突出物刺激或壓迫脊神經(jīng)根或馬尾神經(jīng)。突出物及周圍的繼發(fā)性改變?cè)錾?。突出物形態(tài)特點(diǎn)：隆起型、突出型、脫垂型、游離型。突出物位置特點(diǎn)五種突出類型中央型：突出物位于椎管前方正中央者，主要刺激和壓迫馬尾神經(jīng)。臨床表現(xiàn)為雙下肢癱瘓和大小便功能障礙。中央旁型：突出物位于中央，但略偏向一側(cè)者。臨床上以馬尾神經(jīng)受壓病癥為主，同時(shí)伴有根性刺激病癥。側(cè)型：突出物位于神經(jīng)根前方中部者，神經(jīng)根前方擠壓。出現(xiàn)根性刺激或壓迫病癥。外側(cè)型：突出物位于神經(jīng)根外側(cè)，將神經(jīng)根向內(nèi)側(cè)擠壓，出現(xiàn)根性痛。最外側(cè)型：突出物移至椎管前側(cè)方，甚至進(jìn)入椎管側(cè)壁或根管，引起根性痛。四臨床表現(xiàn)1、病癥疼痛：腰痛、下肢放射性神經(jīng)痛。運(yùn)動(dòng)障

60、礙：間歇性跛行、肌力減弱。感覺障礙：局部皮膚麻木減退或過敏。馬尾神經(jīng)障礙：鞍區(qū)麻木、大小便異常、陽萎。2、體征脊柱保護(hù)性畸形：平直；后凸、側(cè)凸；生理弧度消失。壓痛點(diǎn)：脊旁局部壓痛、坐骨神經(jīng)走向上局部壓痛。腰部各方向的活動(dòng)度都受影響下肢肌肉萎縮腱反射改變膝踝反射3、特殊試驗(yàn)直腿抬高試驗(yàn)和加強(qiáng)試驗(yàn)陽性操作 患者仰臥位，雙下肢伸直靠攏。囑患者先將一側(cè)下肢伸直抬高到最大限度，然后放回檢查床面，再如此檢查另一肢，兩側(cè)作比照，正常時(shí)腿和檢查床面之間的角度約80；如在上述陽性根底上將足背屈，串痛加?。杭訌?qiáng)試驗(yàn)；陽性體征 抬高過程中出現(xiàn)下肢放射性疼痛和抬高幅度受限出現(xiàn)在30-70才有意義。仰臥挺腹試驗(yàn)操作 患